Detail hesla - Schizofrenie

Schizofrenie



Slovníková definice
Psychóza u které je přítomna těžká porucha myšlení a jednání. Příznaky jsou negativní (apatie, ochuzení řeči (alogie), autismus, emoční oploštění až vyhaslost) a pozitivní (halucinace, bludy, nápadnosti v chování, formální poruchy myšlení).

Plná definice

Název je možno chápat jako plurál, neboť jde spíše o soubor příbuzných syndromů než o jednu nosologickou jednotku.

Epidemiologie

Onemocnění je rozšířeno na celém světě, jeho prevalence se pohybuje mezi 0,5–1 procentem.

Etiologie

Etiologie není dosud zcela jasná, na vzniku choroby se podílí zřejmě celá řada faktorů biologických, sociálních a psychologických.

Biologické faktory – vlivy genetické jsou nepopíratelné, prokazují je především studie dvojčat. V případě onemocnění jednovaječného dvojčete onemocní druhé dvojče průměrně v 50 %, i když každé z nich vyrůstá v odlišném prostředí. Je-li jeden rodič schizofrenik, pravděpodobnost onemocnění dítěte schizofrenií je 12 %. Jde-li o heterozygotní sourozence, pravděpodobnost onemocnění zdravého sourozence se pohybuje kolem 8 %.

Neurovývojové změny se prokazují drobnými anatomickými anomáliemi v limbickém systému (zmenšení objemu hippocampu, amygdaly, zvětšení přilehlých částí ventrikulárního systému, sníženým počtem neuronů a redukcí bílé hmoty drah směřujících do/z hippocampu, narušenou cytoarchitektonikou, zvětšením štěrbiny v septum pellucidum aj.). Na těchto anatomických anomáliích se mohou podílet vlivy infekční (např. virové onemocnění matky v průběhu těhotenství), trauma prenatální a perinatální, vývojová anomálie. Takto získaná méněcennost postižených tkání se uplatní v době vyzrávání CNS narušením integrity psychických funkcí.

Porucha v neurotransmiterových systémech postihuje zřejmě nejvíce systém dopaminergní jeho zvýšenou hypersenzitivitou. Narušen jsou však i další systémy, zejména serotoninergní a GABA-ergní.

Sociální aspekty onemocnění poukazují na vyšší prevalenci schizofrenie u nižších společenských vrstev; to je dáno do značné míry tím, že schizofrenie vede k propadu na společenském žebříčku snížením možností získat a uplatnit vyšší kvalifikaci a správně se zařadit do společenské vrstvy odpovídající premorbidní úrovni. Epidemiologické studie vyvrátily názor, že se schizofrenie častěji vyskytuje mezi přistěhovalci a v rozvojových zemích.

Mezi psychologickými faktory se svého času těšila popularitě teorie o zhoubném vlivu hyperprotektivních matek, v současné době se však tyto názory nepovažují za správné.

Symptomatika

Za základní příznaky schizofrenie považujeme poruchy myšlení a jednání. K diagnostikování schizofrenie se vyžaduje, aby byl přítomen alespoň jeden z následujících příznaků v trvání delším než jeden měsíc:

* slyšení vlastních myšlenek a intrapsychické halucinace (odnímání nebo vkládání myšlenek a jejich vysílání),

* bludy kontrolovanosti a ovlivňování, případně prožitky pasivity a přesvědčení o tom, že je subjekt ovládán psychotickými prožitky,

* halucinované hlasy, které komentují chování pacienta, příp. o něm rozmlouvají,

* bludná přesvědčení, která se vymykají dané kultuře.

Pokud není přítomen některý z předchozích příznaků, je třeba, aby byly přítomny alespoň dva z příznaků následujících:

* přetrvávající halucinace,

* formální poruchy myšlení (inkoherence, zárazy, neologismy),

* katatonní projevy,

* negativní příznaky v podobě apatie, ochuzení řeči (alogie), autismu a emočního oploštění až vyhaslosti,

* nápadné změny v chování (ztráta citových vztahů, zájmů, sociální stažení, nečinnost, bezcílnost aj.).

Běžné je též klasifikovat příznaky jako negativní (uvedené v posledních dvou odrážkách výše) a pozitivní (halucinace, bludy, nápadnosti v chování, formální poruchy myšlení). Bleuler uváděl jako primární schizofrenní příznaky poruchy asociací (asociativní přeskoky, paralogie) a afektivity (její nepřiměřenost, oploštění), autismus a ambivalence (4A).

Průběh choroby

Schizofrenie může probíhat jako chronický proces bez přechodného zlepšení nebo v atakách (epizodách) s narůstajícím nebo stabilním defektem, případně v atakách s částečnou nebo úplnou remisí. (Číselně se vyjadřuje použitím pátého kódu, např. F20.05.)

Klinické formy schizofrenie

paranoidní schizofrenie

Nejčastější forma, v popředí jsou perzekuční bludy a sluchové halucinace. Afektivita bývá pod vlivem psychotických prožitků podrážděná, v chování se může objevit agresivita zaměřená proti domnělým nepřátelům. Časté jsou intrapsychické halucinace v podobě přesvědčení o vlastních telepatických schopnostech, případně o tom, že jsou subjektu jeho myšlenky odnímány a zveřejňovány, nebo naopak jsou mu cizí myšlenky vkládány. V případě hojných tělových halucinací (zejména sexuálního rázu) lze diagnostikovat parafrenní formu paranoidní schizofrenie.

hebefrenní schizofrenie

Tato forma je typická pro adolescentní věk, v počátcích je někdy obtížné ji odlišit od bouřlivě probíhající puberty. Nápadné je dezorganizované myšlení, sklon k pseudofilozofování, inadekvátní afektivita, grimasování, bizarní zdobivost, ztráta citových vztahů. Pro poruchy myšlení bývá tato forma označována též jako dezorganizovaná schizofrenie. Halucinace a systemizované bludy nejsou pro tuto formu typické.

katatonní schizofrenie

Dnes velmi vzácná forma, která se projevuje poruchami chování – při formě produktivní se objevují neobvyklé pohyby, impulzivní činy, povelový automatismus, vzrušenost, stereotypie v motorickém i verbálním projevu. Při neproduktivní formě je přítomen stupor, negativismus, vzácně flexibilitas cerea se setrváváním v nástavách.

Těžké stavy vzrušenosti, jež jsou doprovázeny vzestupem tělesné teploty, mohou vést ke smrti (Stauderova letální katatonie ).

nediferencovaná schizofrenie

Jde o schizofrenii, kterou nelze s určitostí zařadit mezi předchozí tři formy.

postschizofrenní deprese

Diagnostikuje se tehdy, když pacient v posledním roce měl jasné schizofrenní příznaky a nejméně v posledních dvou týdnech byly patrné projevy deprese při současném přetrvávání schizofrenních příznaků.

reziduální schizofrenie

Označuje chronický průběh schizofrenie, u níž po zmírnění nebo vymizení pozitivních příznaků přetrvávají převážně negativní příznaky.

simplexní schizofrenie

Tato forma se vyvíjí plíživě bez pozitivních příznaků, dominuje prohlubující se autismus, alogie, emoční otupělost, hypobulie. Pacient nenavazuje s nikým kontakt, většinu dne se bez zájmu povaluje, straní se společnosti a činnosti.

jiná schizofrenie

Sem lze zahrnout cenestopatickou Huberovu schizofrenii, která se projevuje hypochondrickými stesky, pro které je pacient často dlouhodobě vyšetřován s negativním somatickým a laboratorním nálezem. Schizofrenní podstatu stesků zpravidla ozřejmí až jejich narůstající bizarnost a výskyt některých typických schizofrenních projevů.

Diagnostika schizofrenie

Klinické vyšetření – pátráme po formálních a obsahových poruchách myšlení (inkoherence, paralogické myšlení, neologismy, bludy). Afektivita bývá nepřiměřená situaci – (inadekvátní smích, většinou však spíše oploštění, citový chlad). V chování někdy bizarnosti (manýrování, grimasování), vzácně katatonní příznaky a impulzivní jednání. Psychoticky motivovaná agresivita, někdy zaměřena i proti sobě (10 % schizofreniků končí sebevraždou!). Vědomí, paměť a intelekt nebývají narušeny.

Objektivní anamnéza – rodinní příslušníci často s úzkostí referují o povahové změně pacienta, zejména o citovém chladu, vyhasnutí vztahu. Ztráta zálib, resp. zaobírání se bizarní tematikou – vše lze hodnotit jako „zlom životní linie“. Informace např. o tom, že zastihli pacienta hovořit s hlasy apod. Poznatky o případné genetické zátěži.

Psychologické vyšetření je velmi cenná pomoc. V projekčních testech (zejména v Rorschachově protokolu) signifikantní schizofrenní symptomatika.

Ostatní pomocná vyšetření pomohou spíše vyloučit onemocnění, která mohou schizofrenii napodobit (zejména organické postižení, symptomatickou psychotickou poruchu při tělesném onemocnění, při drogové závislosti, alkoholismu). Proto je vhodné provést vyšetření očního pozadí, neurologické vyšetření, EEG, CT mozku, MRI, SPECT, toxikologické a někdy likvorologické vyšetření aj.).

Terapie

V prvé řadě používáme neuroleptika. Podle klinického účinku je rozdělujeme do tří skupin:

1. neuroleptika bazální, hypnosedativní – chlorpromazin, levomepromazin, periciazin, chlorprothixen. Jsou to tzv. širokospektrá neuroleptika s účinkem na D receptory (zejména D-2), alfa-1 adrenergní a histaminové H-1 receptory. Preparáty mají výrazný sedativní až hypnotický efekt a poměrně malé extrapyramidové účinky;

2. neuroleptika incizivní, která jsou vysoce účinná už v miligramových dávkách. Mají vysokou afinitu k D-2 receptorům, nepůsobí hypnosedativně. Patří mezi ně flufenazin (Moditen), haloperidol, flupentixol (Fluanxol), zuclopenthixol (Cisordinol), melperon (Buronil). Vyvolávají většinou silné extrapyramidové účinky. Z dříve velmi oblíbených neuroleptik se přestal vyrábět perfenazin a některé další preparáty (prochlorperazin, penfluridol, pimozid aj.);

3. neuroleptika atypická – blokují zejména D-4 receptory a S-2 receptory, proto mají i antidepresivní účinek. Patří k nim clozapin (Leponex), sulpirid (Dogmatil), amisulprid (Solian), risperidon (Risperdal, Rispen), olanzapin (Zyprexa), ziprasidon (Zeldox), zotepin (Zoleptil) a quetiapin (Seroquel). Zpravidla se dobře snášejí, nevyvolávají nepříjemnou sedaci, vzácné jsou extrapyramidové příznaky, zcela ojediněle se vyskytnou tardivní dyskinézy a maligní neuroleptický syndrom; u některých (risperidon) se popisuje galaktorhea nebo zvýšení tělesné hmotnosti (olanzapin, clozapin). Na trh přichází aripiprazol (Abilify).

Akutní schizofrenní symptomatiku je třeba léčit v lůžkovém zařízení. Ke zklidnění pacienta používáme Haloperidolu; dobře účinný je chlorpromazin a levomepromazin Ten podáváme jednorázově ke ztišení akutního neklidu a agresivity v jednorázové dávce cca 5 mg inj. i. m., – nutno počítat s následnou hypotenzí a poměrně malým antipsychotickým efektem. Proto rychle přecházíme na účinnější neuroleptikum. Z novějších preparátů lze použít Cisordinol acutard v dávce 50–150 mg inj. i. m., která pacienta zklidní cca na 24 hodin, nebo olanzapin (k dispozici je i injekční forma Zyprexy).

Pomine-li nutnost injekční terapie, přecházíme na preparáty perorální. Z klasických bazálních a incizivních neuroleptik jsou to především chlorpromazin a Haloperidol ; stále častěji podáváme atypická neuroleptika pro jejich dobrou snášenlivost, pohodlnější dávkování (zpravidla jen 1krát denně), minimální výskyt nežádoucích extrapyramidových příznaků a příznivé ovlivnění negativních schizofrenních projevů. Nelze ovšem přehlédnout jejich finanční náročnost. Při podávání Leponexu je třeba sledovat bílý krevní obraz pro možnost vzniku agranulocytózy, výrobce doporučuje zapojení pacienta do LEX– Systému, který zajistí v případě potřeby podání Leucomaxu k úpravě leukopénie. Risperidon, amisulprid a olanzapin jsou v současné době. v odborných kruzích považovány za optimální prostředky k léčbě schizofrenie. Nejnovějším antipsychotikem je aripiprazol (Abilify), který je charakterizován jako parciální agonista dopaminových D2/3 a serotoninových 5HT1A receptorů, antagonista 5HT2, alfa 1 a histaminových H1 receptorů a středně silný inhibitor reuptaku serotoninu. Vedle příznivého terapeutického účinku se pozitivně hodnotí minimální výskyt vedlejších účinků (nezvyšují tělesnou hmotnost – neplatí pro olanzapin a prolaktinémii – neplatí pro risperidon).

Někteří schizofrenici obtížně dodržují předepsanou denní dávku neuroleptik, dissimulují své obtíže.V takových případech dáváme přednost depotním neuroleptikům (Haloperidol dekanoát, Meclopin, Moditen, Cisordinol depot, Consta). Aplikují se zpravidla 1krát za 10– 28 dní hluboko i. m. Jejich existence výrazně snížila potřebu hospitalizace.

Psychoterapie je nedílnou součástí léčby schizofrenie, zejména po odeznění akutní symptomatiky. Cílem je zapojit pacienta do běžného života, zajistit jeho soběstačnost a co nejvíce zlepšit kvalitu jeho života. Vedle individuální a skupinové psychoterapie je důraz kladen na rodinnou psychoterapii s cílem lépe porozumět postojům nemocného a zlepšit interpersonální vztahy v rodině. Důležitá je též léčba prostředím, režimová terapie, která sleduje reedukaci pacientových dovedností a jeho zapojení do pravidelného denního programu. Patří sem budování chráněných dílen a chráněného bydlení, kde se pacient učí větší samostatnosti. Z významných psychoterapeutických zařízení tohoto druhu lze jmenovat FOKUS, ESET, denní psychoterapeutická sanatoria a psychoterapeutická centra při klinikách a psychiatrických léčebnách.


Autor: Redakce


Literatura:
Raboch J., Pavlovský P.: Psychiatrie, 3. vydání, Triton 2003


Doporučená literatura z nakladatelství Triton:

nakladatelství Triton
Psychózy


Design and code by webmaster