Detail hesla - Trombóza žilní

Trombóza žilní



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Predilekčním místem vzniku žilní trombózy jsou dolní končetiny. Její výskyt v jiných lokalizacích je podstatně méně častý a mnohdy doprovází trombofilní stavy. Incidence onemocnění stoupá s věkem, vyšší je u hospitalizovaných nemocných. U normální populace se uvádí její výskyt 160 až 180 případů na 100 tisíc obyvatel a 1 rok. Nejvyšší incidence je u nemocných po operačních zákrocích ortopedických (zejména po náhradách kyčelního nebo kolenního kloubu a frakturách krčku) nebo na uropoetickém traktu, event. po operaci malignit v břiše, z oblasti interních chorob to je po cévních mozkových příhodách, u srdečního selhávání a kritických stavů. Etiologie žilní trombózy je multifaktoriální a stále platí Virchowova trias: 1. krevní stáza, 2. hyperkoagulační stav, 3. poškození stěny cévní. Kombinací několika faktorů se mnohonásobně zvyšuje pravděpodobnost jejího vzniku. Žilní stáza se uplatňuje na vzniku trombózy jednak hromaděním koagulačních faktorů v dané oblasti, jednak aktivací koagulačních dějů v důsledku poškození endotelu cév. Stáza krve je podmíněna především imobilizací z nejrůznějších příčin, dále chronickou venosní nedostatečností, těhotenstvím, ale také dlouhým cestováním vsedě. Stavy spojené s hyperkoagulací se nazývají trombofilie a zahrnují poruchy primární na podkladě vrozených koagulačních odchylek a sekundární spojené s výskytem malignit, myeloproliferativních chorob, léčbou estrogeny, cytostaticky a kortikoidy, nefrotickým syndromem aj. Žilní stěna se může poškodit přímo při úrazu, chirurgickém zákroku, popálení, při septickém stavu, lokálním zánětu nebo tkáňovém postižení v důsledku uvolnění cytokinů.

Klinický obraz

Klinický obraz zahrnuje řadu nespecifických příznaků, jejichž přítomnost až v 50% případů nemusí signalizovat flebograficky prokazatelnou žilní trombózu. Naopak jejich nepřítomnost tuto diagnózu nevylučuje. Patří k nim především otok, bolest, zarudnutí, cyanóza, zvýšená náplň podkožních žil. Manifestace těchto příznaků je podmíněna několika faktory – rozsahem trombotického uzávěru, vydatností kolaterální cirkulace a stupněm obliterace vény trombem. Nelze rovněž spoléhat na manévry vyvolávající bolest v končetině při přítomnosti trombózy. Jde o známé zkoušky – plantární znamení a Homansův příznak (při stlačení plosky nohy nebo dorsální flexi nohy udává pacient bolest v lýtku při jejich pozitivitě), Lowenbergovo znamení (při zatažení lýtka manžetou tonometru vyvoláme na postižené straně bolest při tlaku nižším o minimálně 20 mmHg oproti protilehlé straně). Na základě klinického nálezu a anamnézy lze i přes uvedené výhrady vyslovit pravděpodobnost přítomnosti žilní trombózy – nízkou, střední a vysokou – pomocí bodového ohodnocení jednotlivých známek. Jedním bodem hodnotíme následující příznaky a údaje – přítomnost nádorového onemocnění, parézu nebo imobilizaci končetiny, delší než třídenní ulehnutí, bolestivost v průběhu hlubokých žil, otok lýtka jednostranný (obvod větší o více než 3 cm), větší objem postižené končetiny, otok s vytlačitelným důlkem v podkoží na stejné straně, dilatace podkožních žil. Při vysoké pravděpodobnost jiné diagnózy než žilní trombózy se 2 body odečítají. O vysoké pravděpodobnosti mluvíme při více než 3 bodech, 1–2 body znamenají střední pravděpodobnost. V hodnocení palpační bolesti končetiny nemusí vždy místo bolesti signalizovat skutečnou lokalizaci žilní trombózy, např. při proximální trombóze může být bolestivost v bérci a naopak. Dilatace podkožních vén se projevuje nejnápadněji na dorzu nohy. O výši žilního tlaku nás informuje vyprázdnění povrchních žil při pozvolné elevaci končetiny vleže, normálně dochází k jejich kolapsu při zvednutí o 10–15 cm nad podložku. Barva postižené končetiny může být zpočátku bledá pro tepenné spazmy, po jejich uvolnění se mění zbarvení na cyanotické.

Diagnostika

Laboratorní vyšetření je velmi důležité vzhledem k omezené spolehlivosti klinického obrazu. Referenční a nejspolehlivější metodou zůstává rtg kontrastní flebografie. Její výhodou je vedle přesnosti také zobrazení celého žilního systému končetiny. Mezi nevýhody paří invazivnost a nutnost aplikace kontrastního roztoku, jenž sám o sobě je schopen trombózu vyvolat. Stanovení D-dimeru je velmi citlivé, avšak pro diagnostiku trombózy málo specifické. Jeho hladina vyjadřuje odbourávání fibrinu a jeho elevaci může způsobovat řada jiných patologických stavů – např. malignity, zánětlivé afekce, infekční choroby aj. Stanovení D-dimeru je cenné především pro jeho negativní prediktivní hodnotu, tzn. jeho negativita téměř vylučuje přítomnost žilní trombózy. V praxi nejčastěji je využíváno dopplerovské vyšetření jako screeningová metoda. Jeho spolehlivost distálním směrem značně klesá, zde je jeho spolehlivost asi 20%. Duplexní scan je v současnosti nejužívanější neinvazivní vyšetřovací metodou od pánevních vén po větvení bércových žil pod kolenem. Diagnózu stanovujeme vizualizací trombu, při nekomprimovatelnosti a dilataci žíly, chybění žilní distenze při Valsalvově manévru a obtékání trombu během barevného mapování krevního toku. Problémem u posttrombotických změn je rozlišování starých a nových změn. Doporučuje se proto kontrolní duplexní scan před ukončení antikoagulační léčby u první žilní trombózy, aby byla možnost porovnání nálezu při případné recidivě. Pokud tato možnost u opakující se žilní trombózy není, je potřeba opakovat stanovení D-dimeru, případně opakovat duplexní sonografii nebo indikovat rtg flebografii. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit rupturu svalu, hematom (zejména u nemocných s perorální antikoagulací, kde může dojít k jeho vzniku spontánně nebo po nepatrném inzultu), Bakerovu cystu v popliteální jamce.

Trombóza lýtkových žil distálně od vena poplitea se nazývá distální trombóza. Ta se často kombinuje s proximálnějším postižení, kde je nebezpečí vzniku plicní embolizace. Je velmi častá po operacích, postihuje gastroknemiální žíly, zadní tibiální a fibulární vény. Ileofemorální – proximální flebotrombóza se typicky projevuje otokem celé končetiny až k inguině. Mohou být viditelné kolaterály podkožně v podbřišku a v třísle. Embolie plicní je zde častá, dochází k ní u téměř poloviny nemocných. Trombóza dolní duté žíly dochází přestupem z žil ilických nebo v důsledku útlaku zvenčí tumorem. Typické pro tento typ jsou kolaterály především na přední straně břicha, které jsou však spíše projevem pozdním. Dle rozvoje kolaterálního oběhu jsou přítomny projevy žilní nedostatečnosti různého stupně. Trombóza horní duté žíly provází především tumory mediastina. Projevuje se otokem a cyanotickým zbarvením kůže krku, hlavy a horních partií hrudníku s patrnou sítí žilních kolaterál v této lokalizaci. Vznik flebotrombózy na horních končetinách je podstatně vzácnější a odhaduje se na několik procent oproti končetinám dolním. Příčinou je většinou útlak žilní v prostoru mezi 1. žebrem a klavikulou (při thoracic outlet syndromu) po předchozí déletrvajícím fyzickém zatížení horních končetin, mezi další příčiny patří kanylace vena subclavia, zavádění elektrod dočasného nebo trvalého kardiostimulátoru. Klinické projevy zahrnují otok postižení končetiny, změnu jejího zbarvení a vznik kolaterál v okolí ramenního kloubu a na přední straně příslušné poloviny hrudníku.

Zvláštní formou flebotrombózy je stav označovaná jako phlegmasia coerulea dolens. Etiologickým podkladem je rozsáhlá trombóza blokující drenáž jak hlubokého, tak povrchního žilního systému. Projevuje se intenzivními bolestmi, rozsáhlým otokem a cyanoickým zbarvením končetiny. Stav se může vystupňovat do celkové reakce s arteriální hypotenzí a nehmatnými periferními tepennými pulsacemi, které jsou výrazem sníženého intravaskulárního volumu v důsledku hromadění tekutin v intersticiu postižené končetiny a zvýšené periferní rezistence. Obvykle k němu dochází u trombofilní situace navozené kombinací více rizikových faktorů. Léčebně je nutné podat větší množství náhradních roztoků, antikoagulační léčbu a případně vazodilatancia, v naléhavých případech je indikována trombolýza nebo chirurgická trombektomie.

Autor: MUDr. Petr Lepší


Literatura:
Praktická angiologie, V. Puchmayer, K. Roztočil – Triton, 2000
Pan Vascular Medicine, P. Lanzer, E.J. Topol - Springer Verlag, 2002
Phlebology, the Guide, A.A. Ramelet, M. Monti - Elservier, 1999
Merck Manual, kompendium klinické medicíny, kolektiv autorů - X-Egem, Praha, 1996
Vascular Diseases in the Limbs, D.J.Clement, J.T. Shepherd – Mosby Year Book, 1993

Design and code by webmaster