Detail hesla - Svrab

Svrab



Slovníková definice
Svědivé parazitární onemocnění vyvolané zákožkou svrabovou (Sarcoptes scabiei). Samička v kůži vytváří chodbičky a v nich klada vajíčka. Svrab se projevuje silným svěděním a červenými pupínky. Nejčastěji jsou postiženy meziprstní prostory, oblast pohlavních orgánů, kolen a podpaží. Je příčinou vzniku menších epidemií, které postihují zejména hromadná lůžková léčebná a sociální zařízení.

Plná definice
Etiologie a epidemiologie

Původcem svrabu je zákožka svrabová, Sarcoptes scabiei (SS), roztoč řádu Acarina, podřádu Astigmata, čeledi Sarcoptidae, která je obligátním lidským parazitem. Všechny vývojové formy SS tvoří chodbičky v rohové vrstvě epidermis, ve kterých zanechávají trus a samičky do nich kladou vajíčka. Fertilní samička, velikosti 300–500 x 230–340 mikrometrů, se na kůži pohybuje rychlostí asi 2,5 cm/min a do 30 minut začíná hloubit chodbičku, ve které v závislosti na zevních podmínkách po 3–20 minutách je zcela ukryta (obrázek 1). Chodbička směřuje ke stratum granulosum a dále paralelně s touto vrstvou. Samička, která nikdy neopouští původní chodbičku, vyhloubí během noci úsek 0,5–5 mm dlouhý a během dne naklade 1–3 vajíčka. Dožívá se celkem 4–6 týdnů a naklade 40–50 vajíček, z nichž dospěje pouze asi 10 %. Larva se vylíhne z vajíček po 72–96 hodinách (obrázek 2), prodělává během 72–96 hodin přeměnu v první nymfu (protonymfu), která se přeměňuje v dospělého samečka, či v druhou nymfu (tritonymfu) a ta posléze dává vznik dospělé samičce (schéma 1). Dospělý sameček, který je menších rozměrů 213x162–210 mikrometrů, představuje nejaktivnější formu SS a během jedné hodiny či několika dní nachází samičku a po kopulaci umírá do 48 hodin.


Obr. 1: Dospělá samička zákožky svrabové (10% KOH)


Obr. 2: Embryo ve vajíčku a larva zákožky svrabové, trus (Swannův roztok)


Schéma 1: Vývoj sarcoptes scabiei

Mimo hostitele SS hyne při expozici 50 °C po dobu 10 minut, je velmi citlivá na vyschnutí i vlhko a za pokojové teploty umírá do 3 dnů, dle některých autorů pouze vzácně přežívá déle jak 30 minut. Při teplotě 20 °C není schopná aktivního pohybu. Za optimálních podmínek ve vlhkém vzduchu při 12 °C zákožka přežila nejdéle 14 dní.
Skabies postihuje obě pohlaví stejně, osoby různého věku. Přenos je zprostředkován přímým kontaktem, často při pohlavním styku. Nepřímý přenos je možný zejména u hyperkeratotických forem svrabu (scabies norvegica), kdy na nemocném bývá až několik milionů parazitů. Tato forma je značně nakažlivá zejména pro ošetřující personál, pro který může představovat i profesionální dermatózu. Počet dospělých samiček u nemocného s klasickým klinickým obrazem svrabu je v průměru 11,3.

Morbidita svrabu v celosvětovém měřítku je odhadována na 300 milionů nemocných. Cyklická zvýšení výskytu pozorovaná po celém světě s vlnovitým průběhem epidemií v intervalu kolem 15 let, s maximem každých 30 let, nejsou odrazem pouze sociálních a hygienických podmínek a jejich příčina není dosud známá. V posledních letech svrab postihuje 1,2 % dermatologických pacientů v Německu, 1,96 % v Japonsku, v r. 1991 8 % ve Velké Británii a v rozvojových zemích postihuje přes 20 % dermatologicky nemocných. Prevalence v některých oblastech Jižní a Střední Ameriky dosahuje 100 %. Epidemiemi jsou ohroženy zejména léčebny dlouhodobě nemocných a sociální zařízení pro seniory. V Kanadě jimi bylo postiženo 20 % těchto ústavů během 1 roku. Rizikovými faktory byly: stáří zařízení nad 30 let, počet lůžek nad 120 a poměr lůžek k pracovníkům menší než 1 : 10. Molekulárně-genetické studie provedené u pacientů s recidivujícím svrabem dokazují exacerbaci onemocnění způsobenou stejnou populací zákožek, které přežily léčebnou kúru, přestože nebyly rezistentní na ivermektin.

V bývalém Československu poslední epidemie skončila v r. 1974, s vrcholem v letech 1968–1970, s výskytem 400 případů/100 tisíc obyvatel (graf 1). V současné době v České republice výskyt počtu hlášených onemocnění po dosaženém maximu v roce 1993 pozvolna klesá (tabulka 1).


Graf 1: Výskyt skabies v České republice – trendy nemocnosti


Tabulka 1: Výskyt skabies v České republice 1990 - 2004
Rok  1990 1993 1996 1999 2002 2004
nemocnost počet/100 tisíc obyv. a rok  47,1 134,8 106,1 81,7 59,4 37
Národní referenční centrum pro analýzu epiedemiologických dat CEM - Státního zdravotního ústavu Praha

Klinický obraz


Klasická forma

Onemocnění začíná po inkubační době 2–6 týdnů intenzivním, generalizovaným, typicky nočním svěděním. Reinfestace však vyvolává příznaky již během 1–3 dnů. V typických lokalizacích na kůži (obrázek 3), nacházíme projevy jednak přímo související s činností zákožky svrabové, jednak projevy sekundární, jež jsou především výrazem hypersenzitivní reakce (časného i pozdního typu) organismu na parazita. Patognomickým projevem svrabu jsou chodbičky (obrázek 4), které zjišťujeme u 85 % pacientů na rukou (především v meziprstí a na zápěstích), loktech, na nohou, penisu, dále pak na předních axilárních řasách, areolách a hýždích. Chodbičky jsou většinou esovitého průběhu a jeví se jako bělošedavé, 5–15 mm dlouhé, čárkovité linie, zakončené zpravidla drobnou vezikulou až bulou (u dětí). Sekundární projevy, které nacházíme na kůži nemocných s maximem v predilekčních lokalizacích (obrázek 3), představují erytematózní makuly, většinou exkoriované, někdy folikulárně vázané, papulky, urtikariální léze, exkoriace, krusty. Sekundární infekce vede k impetiginizaci projevů se vznikem pustul a hnisavých krust (zejména na hýždích), ke vzniku různých druhů pyodermií, případně až ke vzniku sepse. V tropických oblastech jsou pyodermie až v 8 % komplikované glomerulonefritidou. Škrábání může vést též k ekzematizaci projevů.


Obr. 3: Predilekční lokalizace skabies


Obr. 4: Meziprstí rukou s chodbičkami

Zvláštní formy

U nemocných se zvýšenou hygienou je diagnóza svrabu těžká (scabies „mytých“), protože bývá přítomno pouze několik ojedinělých projevů, zejména papul, a jediným hlavním příznakem bývá silný noční pruritus. Údaje o svědění, postihující jiné členy domácnosti či okolí, zvyšují podezření na skabies.

U dětí, na rozdíl od dospělých, bývá postižena i hlava, krk, dlaně a plosky, se nachází často puchýře a pustuly. U kojenců mučivý pruritus může narušit příjem potravy a případně i ohrozit život dítěte. Někdy dochází k recidivujícím výsevům dyshidrotických puchýřků u dětí opakovaně na svrab již přeléčených, které jsou některými autory označovány jako „skabiid“. Projevy mohou napodobovat infantilní akropustulózu či atopický ekzém.

Scabies nodularis vzniká v místech osídlených SS asi u 7 % postižených (obrázek 5), jako výraz vystupňované imunologické reakce. Jedná se o silně svědící, kolem 10 mm v průměru velké, jasně červené až nahnědlé papuly a noduly, které někdy recidivují i řadu měsíců po přeléčení skabies. U osob imobilních, upoutaných na lůžko, nacházíme výrazné postižení zad. Symptomatologie může být též výrazně potlačena celkovou či místní léčbou kortikoidy (scabies incognito).


Obr. 5: Počínající nodulek scabies nodularis s chodbičkou na povrchu

U seniorů klinický obraz může být nezvyklý, pravděpodobně též z důvodu alterované zánětlivé reakce. Aplikace kortikoidů pro „senilní pruritus“, či pro „bulózní“ projevy svrabu diagnostikované jako pemfigoid může vést ke vzniku scabies norvegica.

Scabies norvegica (syn. crustosa, hyperkeratotica) je vzácná forma svrabu, postihující především imunosuprimované osoby (2–4 % pacientů s infekcí HIV), jedince se sníženou vnímavostí pruritu a mentálně retardované osoby. Je charakterizovaná velkou nakažlivostí podmíněnou značným počtem parazitů na kůži nemocného (200/cm2, miliony na jediném pacientovi) (obrázek 6). Vzhledem ke snížené imunitní odpovědi nemocných pruritus je mírný či zcela chybí. Klinicky nacházíme generalizované erytematoskvamózní, psoriaziformní papuly a ložiska a silné hyperkeratotické nánosy s krustami a prasklinami v místech zvýšeného tlaku, zejména nad extenzory končetin (ruce, nohy, hýždě, lokty, nad klouby prstů rukou, zápěstích apod). Na rozdíl od běžného svrabu může postihovat i hlavu a krk. Nehty mohou být ztluštělé, žlutavé, někdy s výraznou drolivou hyperkeratózou nehtového lůžka a nehtových valů. Byly popsány i formy lokalizované, postihující pouze určité místo, např. genitál či prst nohy. Scabies norvegica často začíná jako běžný skabies, který přechází do krustózní formy. Při detailním pohledu na periferii ložisek bývají patrné chodbičky. Vzhledem k často nesprávně určené diagnóze dochází ke vzniku epidemií mezi ošetřujícím personálem a spolubydlícími, které bývají prvním vodítkem upozorňujícím na možnost svrabu. Laboratorně může být přítomna hypereozinofilie, zvýšené titry IgE a zvýšená sedimentace krve při sekundární infekci. Infestace kštice nemusí postihovat pouze děti, seniory či imunosuprimované jedince a může být proto příčinou nevysvětlitelných exacerbací svrabu.


Obr. 6: Scabies norvegica – loket

Diagnóza

Stanovení diagnózy často nečiní obtíže. V případě diagnostických rozpaků je vhodné se pokusit o průkaz parazita mikroskopickým vyšetřením, které bývá pozitivní až v 70 % případů. Materiál odebíráme seškrábáním, tangenciální biopsií, extrakcí jehlou z konce chodbičky, kdy se parazit může jevit jako bělavý či tmavší bod na špičce jehly, průbojníkovou biopsií, vizualizací chodbiček inkoustem apod. Odebraný vzorek je poté možno na podložním sklíčku zakápnout 10% KOH a zakrýt krycím sklíčkem. Po 15 minutách mírným tlakem na krycí sklíčko jej rozprostřeme mezi sklíčky a prohlédneme v optickém mikroskopu. Důležitý je výběr vhodného projevu – z chodbičky a neexkoriované papulky či vezikulky na jejím konci, z míst osídlených zákožkami – nejlépe meziprstí rukou, zápěstí, lokty, areoly, penis a skrotum.

Ostatní metody nejsou rutinně používány. Kožní biopsie může prokázat přítomnost struktur parazita, vajíček či trusu včetně, někdy výrazné, zánětlivé reakce s eozinofily, která může mít až obraz vaskulitidy. Parazita lze identifikovat i epiluminiscenční lupou (zvětšení 6–40x), případně pomocí videomikroskopie.

Diferenciální diagnóza

Je nutné odlišit jiné svědivé dermatózy (např. lichen, mastocytózu), prurity jiné etiologie (např. těhotenský, senilní) jiná svědivá parazitární onemocnění (pediculosis), taktilní halucinózu, pyodermie, ekzémy (atopický, kontaktní), ale také onemocnění, které svrab může imitovat, jako např. urtikárii, bulózní dermatózy, morbus Darier aj.

Zvířecí svrab

Různé varianty sarcoptes scabiei napadají řadu zvířat (koně, dobytek, psy, prasata, kozy, ovce, velbloudy apod.), která kromě specifického hostitele nejsou schopna rozmnožování a infestace. Vzhledem k podobnosti těchto parazitů, převládá názor, že původním hostitelem byl člověk, od kterého došlo ke vzniku variant adaptovaných nejdříve na domácí a později i na divoká zvířata. Na člověku tyto varianty nejsou schopné vytvářet chodbičky a způsobují pouze vznik jednotlivých svědivých papul a papulovezikul. K přenosu dochází pouze úzkým kontaktem s postiženým zvířetem, na kterém mohou být přítomny eroze, krusty a ložiska vypadlé srsti. Po vybavení z kontaktu se zvířetem se projevy odhojují spontánně.

Terapie

Léčba svrabu zahrnuje likvidaci parazitů, zhojení kožních lézí a stavů komplikujících onemocnění, hygienická opatření zamezující dalšímu šíření nákazy či reinfestaci, identifikaci a přeléčení kontaktů.

Zevní léčba

Při volbě vhodného prostředku k léčbě skabies je nutno vzít v úvahu jejich účinnost, toxicitu, rozsah ekzematizace, formu onemocnění, epidemiologické okolnosti, cenu přípravku, odhad spolupráce nemocného a jeho věk. V současné době celosvětově používané prostředky k zevní léčbě svrabu jsou uvedené v tabulce 2. V našich podmínkách je dostupná terapie sírou a lindanem.

Tabulka 2: Zevní antiskabietika

síra (Sulfur praecipitatum) 2–10 % ve vazelíně
gamma-hexachlorcyclohexan (lindan) 0,3–1% emulze
benzylbenzoát 10% a 25% roztok
pyrethriny: permetrin 5% krém, esdepallethrine 0,63% aerosol
malathion 0,5% roztok
sulfiram 25% roztok
crotamiton 10% krém
ivermectin 0,8% roztok

Síra je nejstarší protisvrabový lék používaný již v Číně v r. 1111 př. n. letopočtem. Jedná se o prostředek levný, snadno aplikovatelný, keratolytický a 100% účinný bez hlášeného vzniku rezistence. Nevýhodou je zápach a nepraktická masťová léková forma (vazelína) a možnost podráždění kůže při vyšších koncentracích. I když v německé literatuře byly publikovány případy fatální toxicity síry aplikované na velké plochy u dětí (na rozdíl od anglosaské, kde takové zprávy chybí), je její aplikace považována v náležitých koncentracích za bezpečnou a byla používána jako alternativa gama-hexachlorcyklohexanu při léčbě dětí (2,5 %) těhotných a kojících matek (5–10%), i když kontrolní studie nebyly provedeny. Pro antibakteriální a antimykotické účinky je její použití výhodné u zanedbaných pacientů se silně zánětlivými, mokvavými a impetiginizovanými projevy. Síra je účinná pouze v masťovém základu (ve vazelíně či žlutém měkkém parafínu). Na našem pracovišti používáme u dospělých 20% sirnou vazelínu (Rp. Sulphuris praecipitati 20,0 Vaselini albi ad 100,0), i když podle literárních údajů je dostatečná koncentrace 5–10 %, u malých dětí 2,5 %. Mast se aplikuje na 24 hodin. Tento postup se opakuje celkem třikrát během tří po sobě následujících dní (někteří autoři doporučují tři po sobě následující, pouze noční aplikace).

Lindan, gama-hexachlorcyklohexan (Jacutin emul./0,3% lindan a 2,5% benzylum benzoicum/, Skabicid emul./1% lindan/), je nyní velice často používaný prostředek pro snadnou a příjemnější aplikaci. Nevýhodou je v literatuře uváděná možnost vzniku neurotoxických vedlejších účinků (nervozity, iritability, nespavosti, úzkosti, závratí, křečí apod.), které se však objevují velmi vzácně a pouze při nesprávné aplikaci přípravku. Horká koupel, aplikace dlouhodobá či na dobu delší než 24 hodin, porušený kožní povrch, výrazně zánětlivá a vlhká kůže zvyšují riziko celkového vstřebávání lindanu. I když v terapeutické dávce není tato látka karcinogenní ani teratogenní, její použití u těhotných žen, kojících matek a dětí do tří let se nedoporučuje. Jacutin emulze se nanáší na krk, tělo i končetiny tři večery po sobě, Skabicid na dobu 12–24 hodin s případným opakováním aplikace v některých případech po 8 dnech. Následující den ráno po aplikaci pacient smyje přípravek sprchou a vymění si osobní a ložní prádlo. Údajné selhání léčby většinou souvisí s mylnou diagnózou (až ve 25 %), s nesprávnou aplikací či nedokonalými hygienickými opatřeními a reinfestací. Rezistence na lindan byla pozorována v rozvojových zemích v 6 % případů ojediněle i jinde. Přesto lindanem byly již přeléčeny miliony lidí a v některých zemích, též pro menší náklady, je klíčovým léčivem svrabu.

Benzylbenzoát, obsažený též v peruánském balzámu, byl dříve používán v magistraliter preparátech společně se sírou (Rp. Sulphuris praecip., Balsami peruviani aa 10,0, Lanolini, Vaselini aa ad 100,0). V některých preparátech je používán v kombinaci se sulfiramem. Výhodou je jeho použití u dětí a těhotných, nevýhodou možnost alergické reakce, nepříjemné pocity při aplikaci roztoku a relativně častý vznik iritace kůže s ekzematizací a svědivou xerózou kůže. Při kombinaci se sulfiramem, vzhledem k podobnému učinku disulfiramu, je nutné nepožívat alkoholické nápoje aspoň 48 hodin po ukončení kúry. Benzylbenzoát je používán ve 25% koncentraci (u dospělých) a v 10% koncentraci (u dětí) ve vodném roztoku. Jsou uplatňovány různé léčebné protokoly pouze s jednorázovou aplikací či dvěma nátěry opakovanými po 10 minutách nebo v intervalu 24 hodin nebo jednoho týdne, ale srovnávací studie nebyly provedeny. Specialita na tuzemském trhu není k dispozici.

Permethrin, syntetický pyrethroid – 3-phenoxybenzyl 3-(2,2-dichlorovinyl)-2,2-dimethylcyclopropancarboxylat (Elimit krém), obsažený v rostlinách některých druhů chryzantém, je protisvrabový prostředek (lék volby v USA) na našem trhu zatím nedostupný. Klinické studie prokázaly minimálně stejnou účinnost 5% permethrinu jako 1% lindanu. Riziko vzniku vedlejších účinků u 5% krému s permethrinem ve srovnání s 1% lindanem je asi 40–400x nižší, jeho cena je však 3x vyšší. Nejčastějším vedlejším účinkem léčby je mírné přechodné pálení a exacerbace pruritu. Preparáty určené k léčbě pedikulózy obsahují 1% permethrin, mohou mít podobný firemní název a při aplikaci na svrab mohou být příčinou neúspěšné terapie.

Crotamiton, ethylmethylcrotonanilid (Eurax ung), je protisvrabový preparát s výrazným antipruriginózním účinkem aplikovaný na 24 hodin po dobu následujících 2–5 dní, jehož nižší antiparazitární účinnost byla provázena až 50% selháním terapie.

Malathion a monosuliram jsou používány ve Velké Británii. Při aplikaci 0,8% ivermectinu v roztoku byla v předběžné studii nutná druhá aplikace u 25 nemocných z 50 léčených.

Zásady lokální léčby
Preparát se stejnoměrně vtírá po koupeli (která však není nutná) po osušení, do suché kůže celého těla od brady až po špičky prstů rukou i nohou (u scabies norvegica, méně obvyklých forem svrabu, u opakovaných reinfestací, při epidemiích a u malých dětí je nutná aplikace i na obličej a kštici!). Každý den je nutné vyměnit osobní, spodní a ložní prádlo, které je třeba vyprat (60 °C), vyžehlit a nepoužívat po 3 dny. Ostatní oděv a boty stačí nepoužívat 5 dní. Vhodné je pacienta informovat o možnosti přetrvávání svědění i po léčbě, které může být důsledkem podráždění kůže či výrazem přetrvávající hypersenzitivní reakce a doporučit několik dní po prodělané kúře aplikaci emolientií či masti s kortikoidy (zejména u ekzematiků). Vhodná je kontrola pacienta týden po ukončení léčby. Každý člen domácnosti, intimní partneři, opatrovatelky dětí apod., by měli být současně též přeléčeni. Nutné je pacienta řádně poučit o správném postupu léčby, hygienických opatřeních a nepředepisovat nadměrné množství masti, které by mohlo vést ke zbytečné a protrahované aplikaci. Při výběru přípravku je nutné zvážit, zda pacient je schopen správné spolupráce a plně pochopit zásady léčby (tabulka 3). Přenos nákazy 24 hodin po ukončení léčby je velmi nepravděpodobný.

Tabulka 3: Zásady léčby svrabu
1. Výběr vhodného prostředku s ohledem na odhad úrovně spolupráce pacienta, formu onemocnění, věk apod.
2. Předpis množství postačujícího pouze pro jednu kúru (zabránění přeléčování).
3. Vetřít preparát do kůže od brady po špičky prstů rukou i nohou včetně zkrácení a ošetření nehtů. U malých dětí, u scabies norvegica, méně obvyklých forem svrabu, u opakovaných reinfestací a epidemií ošetřit též hlavu!!!!
4. Současná léčba všech členů domácnosti a intimních partnerů.
5. Vyhledávání a léčba kontaktů/zdrojů infestace v okolí.
6. Podrobné (případně písemné) vysvětlení léčebného postupu a povahy nemoci, možnosti přetrvávání svědění po léčbě.
7. Spodní a ložní prádlo vyprat (60 °C), vyžehlit a nepoužívat po 3 dny. Boty nepoužívat 5 dní.
8. Kontrola za 1 a 4 týdny.
9. Hlášení.
Celková léčba

Ivermectin (Mectizan, MSD), používaný ve veterinární medicíně v léčbě parazitárních onemocnění, je semisyntetický derivát makrocyklických laktonů, makrolidovým antibiotikům příbuzných avermektinů, které vznikají fermentací Streptomyces avermitilis. Jejich účinek spočívá v indukci motorické paralýzy parazita ovlivněním neurotransmise zprostředkované kyselinou gama-aminomáselnou.

Ivermektin je u lidí používán při léčbě onchocerkiázy, strongylidiázy, filariázy. V poslední době se ukazuje účinek na kožní parazitární onemocnění, jako např. larva currens, larva migrans cutanea a především u lidských ektoparazitóz, zejména vší a svrabu.

Ve dvojitě slepé studii byla prokázána účinnost ivermektinu p.o. při léčbě skabies ve srovnání s placebem, stejná účinnost a bezpečnost byla pozorována při srovnání s 1% lindanem v roztoku (95 %). Perorální ivermektin při jedné aplikaci v dávce 200 mg/kg hmotnosti byl méně účinný (v 70 %) než jednorázová aplikace 5% permethrinu v krému (97,8 %), ale efekt byl srovnatelný po aplikaci dvou dávek v dvoutýdenních intervalech. Nutnost více dávek může být vysvětlena tím, že ivermektin nepůsobí na časné vývojové fáze parazita ve vajíčku, u kterého ještě nebývá plně vyvinut nervový systém, nebo nedostatečnou prostupností stěny vajíčka, zatímco fertilní samička umírá po první orální dávce. Vliv může mít i snížené vstřebávání látky při perorálním podání. Dávkování ivermektinu není zatím jednoznačně určeno. Nejčastěji je podáván v dávce 200 mg/kg/den (jednorázově či třikrát po sobě v 1–2týdenních intervalech). Ivermektin byl podán již milionům lidí pro onchocerkiázu s ojedinělým výskytem mírných a přechodných vedlejších účinků. Avšak u psů léčených ivermektinem byly pozorovány fatální idiosynkratické reakce. Publikovaná větší mortalita seniorů 6 měsíců po léčbě ivermektinem byla zpochybněna. Oproti lokálním preparátům má výhodu snadné aplikace, bezpečnosti, rychlosti, dobré tolerance, maximální spolupráce pacienta, absence iritace kůže při léčbě, a proto nevyvolává diferenciálnědiagnostické rozpaky po dokončení léčby – zda se jedná o perzistující svrab či o léčbou indukovanou dermatitidu. Zbývá však ještě dořešit otázky spojené se způsobem léčby (dávkování, opakované podání, v jakých intervalech, nástup a trvání antiskabietického účinku, riziko vzniku rezistence, terapeutického přístupu ke kontaktům, zvláštním formám skabies), což vyžaduje další studie. Již dnes je jasná přednost použití ivermektinu, oproti lokální terapii, v některých indikacích: nemocní se svrabem nereagujícím na lokální terapie, při epidermiích a endémiích ve zdravotních a sociálních zařízeních, u scabies norvegica, silně sekundárně infikovaného svrabu a u imunosuprimovaných osob (včetně AIDS). Preparát je v současné době k dispozici na našem trhu pouze pro veterinární použití (Ivomec).

Celková terapie thiabendazolem (50 mg/kg/den po dobu 5 dní či 25 mg/ kg/den po dobu 10 dní) je většinou účinná, ale provází ji četné vedlejší účinky (především gastrointestinální, závratě, fotosenzitivita). Účinek byl pozorován i při podání flubendazolu.

Terapie zvláštních situací

K léčbě scabies dětí, těhotných a kojících matek je doporučována aplikace síry ve vazelíně, i když její bezpečnost nebyla nikdy jednoznačně prokázána, eventuálně aplikace benzylbenzoátu. Permethrin je možné aplikovat u dětí od dvou měsíců věku, ale byl použit i u mladších. Opakovaně byl úspěšně též aplikován při léčbě gravidních žen se scabies norvegica.

Při léčbě scabies norvegica je většinou nutná hospitalizace. Zpravidla je zapotřebí opakovaná aplikace různých preparátů v kombinaci s keratolytiky (10% salicylová vazelína) s náležitou péčí o nehty (nutné jejich maximální zkrácení, obroušení hyperkeratotického materiálu a aplikace antiskabietik) a léčba hlavy. Pokud je to možné, je vhodná i celková aplikace ivermektinu. Vyléčení je většinou dosaženo po 3 týdnech terapie. Je nutná izolace pacienta, a stejně jako v hromadných lůžkových zařízeních, důsledná hygienická opatření s denní výměnou prádla, nošením rukavic při péči o nemocného, úklid pokoje, případně s jeho dekontaminací (nepoužíváním, aplikací insekticidů), profylaktická terapie kontaktů a podrobné vyšetření a eventuální přeléčení nově přijímaných osob („vstupní filtr“) k pobytu na lůžku. U této formy je nutné vzít v úvahu i možný přenos vzduchem, např. při přestýlání lůžek.

Ostatní terapie

K potlačení pruritu, který může přetrvávat i po zhojení svrabu a při ekzematizaci, přichází v úvahu aplikace p.o. antihistaminik, emolientií, kortikoidních mastí. Při přetrvávajících, silně svědivých projevech scabies nodularis se uplatňují silná kortikoidní externa, případně i intralezionální či intramuskulární depotní kortikosteroidy. Při infekčních komplikacích jsou nutná lokálně či celkově aplikovaná antibiotika.

Prevence

Prevence výskytu svrabu spočívá především v hygienických opatřeních v hromadných ubytovnách a lůžkových zařízeních, kde je nutné dodržovat výměnu ložního prádla a ručníků, nepoužívat nepovlečené lůžkoviny, řádně přetáhnout celistvé povlečení přes matrace a přikrývky. Při výskytu svědivé vyrážky je nutné zajistit vyšetření kožním lékařem. Řádná léčba postižených, hledání a léčba kontaktů a hlášení onemocnění jsou samozřejmou součástí prevence dalšího šíření onemocnění.

Závěr

Přestože je skabies stále aktuálním onemocněním, některé jeho klinické obrazy působí diagnostické obtíže, které mohou vést k šíření choroby, případně k protrahované léčbě postižených jedinců. Stále jsou platná doporučení zkušených dermatologů (tabulka 4): u svědivé dermatózy nejdříve vyloučit skabies; pacienta prohlédnout celého svlečeného, neboť distribuce projevů je důležitým diagnostickým vodítkem; mezi projevy vždy hledat chodbičky, jelikož jsou patognomickým projevem; správně nemocnému vysvětlit povahu choroby, způsob léčby, metodu aplikace léku a opatření, která musí provést; pokus o průkaz parazita zejména u netypických klinických obrazů, reinfestací a neustupujících projevů.

Tabulka 4: Zásady vyšetření

Vyloučit skabies u každé svědivé dermatózy.
Pacienta prohlédnout celého svlečeného.
Vždy hledat chodbičky, jelikož jsou patognomickým projevem.
Pokus o průkaz parazita.
Správně nemocnému vysvětlit: 
– povahu choroby
– způsob léčby
– metodu aplikace léku
– soubor opatření

Jiří Štork
Převzato z
Kolektiv autorů. Dermatovenerologie, dětská dermatologie a korektivní dermatologie 2006/07. Trendy v medicíně. Triton: Praha 2006
www.tridistri.cz


Autor: Redakce



Přiložené soubory
Design and code by webmaster