Detail hesla - Amyloidóza

Amyloidóza



Slovníková definice
Extracelulární ukládání amyloidu na predilekčních místech.

Příbuzná hesla: Amyloidóza AL - systémová

Plná definice

Amyloidóza může být vrozená nebo získaná, systémová nebo lokalizovaná, primární nebo sekundární. Amyloid je tvořen amyloidovým proteinem (AP) a amyloidovým vláknem (AL). Amyloidový protein je jedním z proteinů akutní fáze zánětu a podobá se C-reaktivnímu proteinu. Amyloidová vlákna tvoří asi 95 % amyloidové hmoty. Při primární amyloidóze se tvoří amyloidová vlákna podobná lehkým imunoglobulinovým řetězcům. Monocytomakrofágový systém není schopen degradovat nadbytek paraproteinu a ty se zachycují na bazálních membránách buněk, kde vznikají nerozpustné amyloidové komplexy. Při amyloidóze sekundární se vlákna tvoří ze sérového amyloidového proteinu A. Množství proteinu se zvyšuje spolu s C-reaktivním proteinem a proteiny akutní fáze při akutní zánětlivé reakci. Zdraví lidé mají dostatečné množství proteáz, které odbourávají rozpadové produkty bílkovin akutní fáze zánětlivé reakce, nemocní s amyloidózou mají těchto proteáz nedostatek.

Primární amyloidóza: (AL – amyloid light Chain)

· Mnohočetný myelom (90 %).

· Imunocytom.

· Idiopatická amyloidóza.

· Lymfom.

Sekundární amyloidóza: (AA – nonimunoglobulinový amyloid)

· Infekce ( osteomyelitida, tuberkulóza, recidivující pneumonie ).

· Autoimunní choroby, HLA-B27 pozitivní mají riziko AA 50% ( revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida, Crohnova choroba ).

· Endokrinopatie ( karcinom štítné žlázy, DM 2. typu ).

· Idiopatické amyloidózy familiární (podstatou amyloidu je transtysterin TTR – dříve označovaný jako prealbumin, hereditární středomořská horečka ).

· Amyloidóza při degenerativních nebo zánětlivých onemocněních, lokalizované amyloidózy kardiální, kožní, hepatální (podstatou anuloidu je AS prealbumin ).

· Amyloidóza při hemodialýze (hemodialyzační typ – beta dvě mikroglobulin, AH).

· Cerebrální hereditární difúzní formy amyloidózy (amyloidóza z nahromaděného apolipoproteinu E4.

Epidemiologie

V současné době zaznamenáváme větší výskyt primární amyloidózy při zvýšené incidenci mnohočetného myelomu. Roční přírůstek se udává 8–12/ 1 000 000 obyvatel. Vrozená amyloidóza je zastoupena přibližně ve 4%.

Symptomatologie

Renální postižení může probíhat asymptomagicky. Manifestuje se proteinurií nebo se setkáváme s rozvinutým nefrotickým syndromem. U nemocných s chronickou renální insuficiencí léčenou peritoneální dialýzou nebo hemodialýzou se můžeme setkat s amyloidózou jejíž příčinou je pokles glomerulární filtrace beta dvě mikroglobulinu nebo zhoršená propustnost dialyzační membrány pro tento mikroglobulin – dialysis related anuloid- DRA.

Kardiální postižení vede ke vzniku konstrukční kardiomyopatie, která je častou příčinou smrti nemocných.

Jaterní postižení bývá doprovázeno hepatomegalií.

Při amyloidóze gastrointestinálního systému se může amyloid ukládat v kterékoli části trávicí trubice. Při amyloidóze jazyka vidíme makroglosii, která může způsobit obtíže při polykání a při mluvení. Respirační systém může být postižen jak při systémové amyloidóze, tak zde vidíme amyloidová ložiska – nejčastěji ve sliznici nosu, průdušek, v plicích. Klinicky se manifestují jako hemoptoe, dyspnoe, mohou zapříčinit stridor.

U nemocných 10–20 % nemocných se systémovou amyloidózou můžeme vidět amyloidovou neuropatii dolních končetin. Při postižení horních končetin syndrom karpálního tunelu. Při plazmocytomu se objevuje amyloidová spondylartropatie, která je symetrická, postihující sakroiliakální klouby a ramenní klouby. Uložení amyloidu v oblasti ramenních kloubů vytváří příznak „vycpaného ramene“. Myopatie se manifestuje slabostí a izolovanou atrofií svalů horních i dolních končetin. Postižení bránice může být příčinou ventilačního selhání.

Amyloidóza může být doprovázena kožními projevy. U pacientů s revmatoidní artritidou nacházíme četné podkožní amyloidové uzly, atrofické změny nehtů a kůže. Kůže je nápadná krvácivými projevy v důsledku amyloidózy podkožních cév.

Při dialyzační amyloidóze dochází k ukládání beta dvě mikroglobulinu do tkání. Běžné používané dialyzační membrány neodstraňují dostatečně mikroglobulin a ten se vzhledem ke své afinitě ke kolagenu ukládá do kloubních a periartikulárních tkání, vznikají také kostní cysty tvořené amyloidem. Klinicky se setkáváme s oboustranným syndromem karpálního tunelu, se syndromem dialyzačního ramene, kdy synovitida je doprovázena objemným výpotkem, výpotky nacházíme také u kolenních kloubů. Objevuje se artritida MCP a PIP kloubů s ranní ztuhlostí, později vznikají flekční kontraktury. Dále vidíme tendovaginitidy flexorů ruky. Stav může být i symptomatický nebo mohou být klidové bolesti v oblasti epifýz dlouhých kostí, kostní cysty mohou být příčinou patologických fraktur, nejčastěji krčku femuru.

Etiopatogeneze

Vrozené formy

Heredofamiliární neuropatická systémová amyloidóza, AD dědičnost

Familiární středomořská horečka, AR dědičnost

Vrozená porucha apolipoproteinu E, homozygotní nosiči jedné z alel jsou rizikovější pro vznik aterosklerózy CNS, Alzheimerovy choroby, mozkové angiopatie – Dutschův syndrom. Vrozená dispozice pro amyloidózu CNS je také u Downova syndromu.

Primární systémová amyloidóza

Příčinou primární systémové amyloidózy je nadměrná tvorba a nedostatečná degradace lehkých řetězců imunoglobulinů, vyskytuje se při mnohočetném myelomu.

Sekundární amyloidóza

Příčinou amyloidózy sekundární je nedostatečné odbourávání štěpných zánětlivých bílkovin při chronických autoimunitních nebo systémových zánětlivých chorobách.

Diagnostika

Po bioptickém vyšetření prokazujeme amyloid v tkáních histochemicky – pozitivní průkaz konžskou červení, fluorescenčním barvením nebo vyšetření ultrastruktury amyloidu v elektronovém mikroskopu. Další rozlišení se provádí pomocí KMNO4. Amyloid myelinový, amyloid při karcinomu štítné žlázy a amyloid senilní je rezistentní na KMNO4. Nejcitlivější jsou imunohistochemické a radionuklidové metody.

Orgánový amyloid vyšetřujeme pomocí scintigrafie (123 J) nebo gamagrafe (99m Tc pyrofosfát). K diagnostice amyloidové kardiomyopatie přispívá echokardiografie.

Terapie

U primární systémové amyloidózy je základní léčbou chemoterapie, průměrně 6 cyklů ročně. Při stabilním klinickém i laboratorním obraze se léčba neaplikuje. U mladších lidí se doporučuje chemoterapie v kombinaci s transplantací kostní dřeně nebo periferních kmenových buněk. Při sekundární amyloidóze je základem intenzivní protizánětlivá léčba základního onemocnění. Aktivně vyhledáváme příznaky amyloidózy u pacientů s revmatoidní artritidou, osteomyelitidou, hnisavými abscesy, tuberkulózou. Při léčbě sekundární amyloidózy se zkouší dlouhodobá imunosupresivní léčba s podáváním kortikosteroidů pro jejich protizánětlivý efekt. Při amyloidóze H (beta dvě mikroglobulin) lze provést transplantaci ledvin. U heredofamiliární neuropatické systémové amyloidózy byla v indikovaných případech provedena transplantace jater.

Průběh

Pro léčbu systémové i lokalizované amyloidózy je základní co nejvčasnější diagnostika, protože již vytvořený amyloid se nedá rozpustit. Snažíme se proces zpomalit.


Autor: Redakce


Literatura:
Klener P. et al.: Vnitřní lékařství, Galén 1999
Pavelka K., Rovenský J.: Klinická revmatologie, Galén 2003

Design and code by webmaster