Detail hesla - Urosepse

Urosepse



Slovníková definice
Systémová odpověď na přítomnost infekce. Současně jsou přítomny klinické projevy syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS = systemic inflammatory response syndrome) a projevy infekce s/bez lokálních projevů. Při urosepsi je zdrojem infekce kterákoliv část močových cest nebo pohlavní cesty u mužů.

Plná definice

Epidemiologie

Sepse bývá příčinou 2–40 % přijetí do nemocnice, především na jednotky intenzivní péče (JIP). Ze všech septických stavů tvoří urosepse 5–40 %.

Symptomy

Projevy (uro)sepse jsou výsledkem projevů reakce imunitního systémem hostitele na přítomnost mikroorganismů a/nebo jejich působků/toxinů v těle. Mezi reakce hostitele patří imunitní reakce, koagulačními změny, pro- a protizánětlivé procesy. Celkové příznaky sepse vznikají na podkladě SIRS. Tento syndrom je definován přítomností alespoň dvou z následujících kritérií: 1) tělesná teplota < 36 °C nebo > 38 °C; 2) tepová frekvence > 90/min; 3) dechová frekvence > 20/min nebo arteriální parciální tlak CO2 < 4,3 kPa (tj. < 32 mm Hg); 4) leukocytóza < 4 x 109/l nebo > 12 x 109/l nebo přítomnost více než 10 % nezralých forem leukocytů (tj. tyčí). Těžká sepse je označení pro kombinaci SIRS a projevů selhávání orgánů nebo orgánové hypoperfuze (např. alterace stavu vědomí, oligurie, laktátová acidóza apod.) nebo hypotenze (tj. systolický krevní tlak < 90 mm Hg nebo střední arteriální tlak < 70 mm Hg nebo pokles o < 40 mm Hg proti vstupním hodnotám při vyloučení jiných příčin hypotenze). Septický šok je označení pro trvající hypotenzi s příznaky orgánové hypoxie i přes pokračující tekutinovou resuscitaci. Kromě projevů urosepse mohou být současně přítomny i lokální projevy infekce – bolesti v bedru při pyelonefritidě, dysurie při uroinfekci, bolesti v podbřišku/na hrázi při prostatitidě, otok šourku při epididymitidě apod. Lokálními projevy vyvolávajícího urologického onemocnění mohou být poruchy močení kvalitativní (slabý proud, strangurie, frekventní mikce atd.), případně kvantitativní (retence moče při subvezikální obstrukci moče, či oligurie/anurie při supravezikální blokádě moče jedno-/oboustranné). Pokles diurézy může být také projevem kompromitované renální funkce z prerenálních či renálních příčin. Může dojít ke změně kvality moče – zákal, zápach, případně hematurie při infekci. Mikroskopická či makroskopická hematurie může být současně projevem urolitiázy, případně malignity v močových cestách způsobující obstrukci.

Etiopatogeneze

Příčinou jsou komunitně či nozokomiálně získané infekce. Bakterie tvoří až 93 % původců sepse. Hlavními patogeny jsou Gram-negativní bakterie (především E. coli). Nozokomiální kmeny mohou tvořit až 50 % všech případů. Z nozokomiálních kmenů lze zmínit multirezistentními kmeny Serratia spp., Klebsiella spp. a Pseudomonas spp., případně meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus. Jiné patogeny se uplatňují dominantně u osob se sníženou imunitou různého původu, nebo právě při nozokomiálních nákazách. Častěji jsou postižení muži. Rizikovými skupinami pacientů jsou pacienti vyššího věku, diabetici a imunokompromitované osoby (stavy po transplantaci, pacienti s nádorovým onemocněním, po chemoterapii, na terapii kortikosteroidy, se získaným imunodeficitem nebo s podvýživou).

Urosepse je velmi často spojena s obstrukcí močových cest, s přítomností konkrementů v močových cestách, případně cizích těles (měchýřové katétry, ureterální stenty, perkutánní nefrostomie, epicystostomie). Může také vzniknout následkem urologické instrumentace/výkonu. Obstrukce močových cest je typicky získaná (obstrukční pyelonefritida, infekce močových cest při benigní hyperplazii prostaty, recidivující epididymitidu při striktuře uretry aj.). Příčinou může být i kongenitální obstrukční uropatie (např. chlopeň zadní uretry, kongenitální hydronefróza) nebo funkční problém při neurogenních poruchách mikce. Zdrojem mohou být také píštěle s gastrointestinálním traktem. Méně častou příčinou bývají iatrogenně navozené stavy urosepse po operaci jiným specialistou – obstrukce močových cest , píštěle nebo paravazace moče po gynekologických nebo abdominálních výkonech.

V rámci sepse má jednu z hlavní rolí lipopolysacharid bakteriální stěny, jehož součástí je fosfoglyoprotein označovaný jako lipid A. Ten je známý jako bakteriální endotoxin. Vazba lipopolysacharidu na antigen prezentující buňky (především makrofágy) vede u uvolňování prozánětlivých mediátorů (zejména tumor necrosis factor /TNF/ alfa, interleukin /IL/-6 a IL-8), které jsou na počátku kaskády sepse. Výsledkem této kaskády je porucha homeostázy s poklesem tkáňové perfuze a hypoxemií, které vedou k orgánové dysfunkci a nakonec k orgánovému selhání. V této kaskádě se uplatňuje akcentované uvolňování prozánětlivých mediátorů TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-8 nebo destičky aktivujícího faktoru, se současným oslabením či nepoměrem v uvolňování protizánětlivých mediátorů jako jsou IL-4 a IL-10. Přímým působením mikroorganismů (zejména bakteriálního endotoxinu) a/nebo prozánětlivými procesy dochází k endoteliálnímu poškození s aktivací prokoagulačních dějů. Současně dochází k inhibici fibrinolýzy, které se projevuje například zvýšením aktivity inhibitoru aktivace plasminogenu (PAI-1) (na tom se také přímo podílí bakteriální endotoxin), snížení aktivity tkáňového aktivátoru plasminogenu (t-PA) nebo poklesem hladin proteinu C. Výsledek nerovnováhy je koagulopatie probíhající zprvu subklinicky, případně s progresí do plně rozvinuté diseminované intravaskulární koagulace, která je uznávána jako pozdní komplikace těžké sepse.

Diagnostika

Při urosepsi je nutné jednak posoudit celkový stav pacienta a jednak identifikovat zdroj infekce. Také v tomto případě platí pravidlo o pečlivé anamnéze (včetně proběhlých urologických a ne-urologických výkonů). Posouzení celkového stavu je provedeno celkovým fyzikálním vyšetřením, včetně vitálních funkcí. Je bezpodmínečně nutné co nejdříve (ideálně před nasazením antimikrobiální terapie) odeslat moč na kultivaci a hemokultury. V případě pacienta se zevní drenáží – močový katétr/nefrostomie/epicystostomie je nutný odběr moče nejen ze všech zdrojů a vždy přímo z katétru a nikoliv ze sběrného zařízení. To platí zejména pro pacienty s urostomií (ureteroileostomií nebo vezikostomií), kde je potřeba odebrat moč přímo ze stomie. Laboratorní vyšetření – krevní obraz, včetně diferenciálního rozpočtu, koagulační vyšetření, iontogram, renální parametry, posouzení jaterních funkcí, glykemie a zánětlivé markery – především C-reaktivní protein a prokalcitonin.

Zdroj infekce mohou naznačovat již symptomy – např. bolesti v bedru při pyelonefritidě, v bolesti v podbřišku při prostatitidě, otok zevního genitálu při epididymitidě apod. Z fyzikálního vyšetření také vyplývá identifikace přítomnosti močového katétru, epicystostomie nebo perkutánní nefrostomie. Od pacienta, případně rodiny je bezpodmínečně nutné zjistit kvalitu derivace moče k vyloučení obstrukce.

Bezpodmínečně nutná jsou zobrazovací vyšetření. Vyšetřením první linie je ultrazvuk (snadný, neinvazivní, bez ionizujícího záření) močových cest/břicha k identifikaci obstrukce v močových cestách (retence moče, hydronefróza) a/nebo litiázy/cizích těles. I při normální ultrazvuku je potřeba doplnit prostý snímek ledvin, protože drobnější litiáza nebo přítomnost ureterálního stentu nemusí být na ultrazvuku patrné. Jako primární vyšetření nahrazující obě metody lze použít nativní spirální CT břicha. Nativní spirální CT je na řadě pracovišť používáno jako primární vyšetření pacienta s bolestí v bedru vzhledem k 98–99% senzitivitě na urolitiázu. Pokud je na ultrazvuku vysloveno podezření absces v močových cestách nebo emfyzematózní charakter infekce, je indikováno CT vyšetření s podáním kontrastní látky. Stejné vyšetření je indikováno také při podezření na paravazaci moče. V tomto případě je bezpodmínečně nutné provedení odložení skenů s odstupem minimálně 10 minut.

Podle velikosti a uložení abscesového ložiska může být provedena jeho punkce/drenáž s odesláním punktátu na kultivaci.

Diferenciální diagnóza

Z pohledu urologa lze rozdělit zdroje sepse na urologické (tedy urosepsi ) a ne-urologické. Zdroje urologické viz Etiopatogeneze. Zdůraznit je třeba zdroje v podobě ureterálních katétrů, ureterálních stentů, perkutánní nefrostomie nebo epicystostomie. Kterákoliv z uvedených forem derivace moče může být zdrojem infekce zejména při dysfunkci – dislokace katétru/stentu s poruchou drenáže, ale i při dobré drenáži následkem kolonizace.

Mezi ne-urologické příčiny patří široká škála respiračních/hrudních infekcí, zdroje intraabdominální (všechny náhlé příhody břišní, včetně divertikulitídy, periproktálních abscesů, cholecystitidy, cholangoitidy apod.), gynekologické (pyosalpinx, pyometra apod.), kožní (furunkly, karbunkly, flegmona, impetiginizované eflorescence atd.), zdroje v oblasti hlavy/krku/centrálního nervového systému a katétrové (periferní či centrální kanyly či jakékoliv jiné invaze).

Terapie

U pacientů s urosepsí je nutná úzká multidisciplinární spolupráce urologa, intenzivisty a mikrobiologa. Léčba má být zahájena co nejdříve. Iniciální léčebné kroky se obvykle prolínají s probíhajícími diagnostickými postupy. Při léčbě je nutno zajistit: 1) tekutinovou resuscitaci k zajištění orgánové perfuze; 2) odběr všech relevantních materiálů/tekutin/vzorků na kultivaci (viz Diagnostika) před nasazení antibiotik (ATB); 3) zahájení ATB léčby; 4) identifikaci zdroje (viz Diagnostika) a jeho kontrolu.

Ad 1) Tekutinová resuscitace by měla být zahájena co nejdříve, bezprostředně však u pacientů s hypotenzí nebo laktátem > 4 mmol/l. Cílem je dosáhnout: centrální žilní tlak 8–12 mm Hg, střední arteriální tlak ≥ 65 mm Hg, diurézu ≥ 0,5 ml/kg/h, centrální saturaci O2 ≥ 70 % nebo ze smíšené žilní krve ≥ 65 %. Není-li odpovídající tekutinová resuscitace dostatečná, je indikována léčba katecholaminy. Hlavním je noradrenalin.

Ad 2) + 3) Nasazení ATB do jedné hodiny od diagnózy sepse, toto nesmí být zdrženo případnými odběry na kultivace! Iniciálně volit širokospektré antibiotikum dle zdroje, případně kombinace. Kombinace je doporučena zejména při podezření na pseudomonádovou infekci nebo u neutropenických pacientů. Cílení ATB podle předpokládaného zdroje a s dobrou penetrací do cílového orgánu. Hlavními antibiotiky první volby pro urosepsi jsou cefalosporiny 3. generace, potencované peniciliny, chinolony 3. generace. Kterákoliv uvedená ATB mohou být kombinována s aminoglykosidem (pozor na monitorování funkce ledvin a hladiny ATB). V případě Fournierovy gangrény musí být součástí kombinace pokrytí anaerobních patogenů např. metronidazolem.

Ad 4) Identifikace ložiska by měla být ideálně učiněna do 6 hodin od diagnózy. V případě urosepse je zcela esenciální co nejdříve zajistit volnou derivaci moče. To znamená zavedení měchýřové katétru při retenci moče či přítomnosti močového rezidua. Je-li urosepse na podkladě striktury močové trubice (často se projevující akutní epididymitidou nebo jinou febrilní uroinfekcí) nebo akutní prostatitidy, je preferovanou metodou derivace moče punkční epicystostomie. Pokud je přítomno jednostranné městnání horních močových cest (tj. hydronefróza ), je indikováno neodkladné provedení punkční nefrostomie nebo zavedení ureterálního stentu. Forma derivace horních močových cest je na urologovi s přihlédnutím k závažnosti stavu a přidruženým komorbiditám, jednoznačně je ale preferováno nejrychlejší a nejméně zatěžující řešení.

K celkovým opatřením patří monitorování životních funkcí a diurézy a přísná kontrola glykemie. Podání kortikoidů je rezervováno pro stavy s projevy hypofunkce nadledvin nebo při hypotenzi nereagující na katecholaminovou léčbu. Prognózu pacientů v těžké sepsi/septickém šoku (při selhávání ≥ 2 orgánů nebo APACHE II skóre ≥ 25) může zlepšit podání rekombinantního aktivovaného proteinu C (drotrecogin alfa).

Prognóza

Mortalita těžké sepse je 20–42 %, při septickém šoku až 40–70 %. Není-li dosaženo dobré derivace moče, je prognóza horší.

P. Macek

Převzato z
Hanuš T., ed.
Urologie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: MUDr. Petr Macek, PhD., FEBU


Literatura:
1. Grabe, M., Bishop, M. C., Bjerklund-Johansen, T. E. et al.: Guidelines on Urological Infections, European Association of Urology, 2009.
2. Dellinger, R. P., Levy, M. M., Carlet, J. M. et al.: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit. Care Med., 2008, 36(1): 296–327.
3. www.aboutsepsis.com

Design and code by webmaster