Medicabaze.cz

Zhoubný nádor z parenchymu ledviny. Nejčastějším histologickým typem je adenokarcinom (85 %) (synonyma: Grawitzův tumor, karcinom z renálních buněk, RCC), s histologickými podtypy karcinom ze světlých buněk vznikající z proximálních tubulů, papilární karcinom a chromofobní karcinom z buněk sběrných kanálků. Uroteliální nádory ledvinné pánvičky (7 % nádorů ledvin) jsou popsané společně s karcinomem močového měchýře. Wilmsův tumor patří mezi nádory dětského věku.

Epidemiologie

Incidence v České republice je 27/100 tisíc obyvatel a mortalita 11/100 tisíc obyvatel v roce 2005. Česká republika má nejvyšší incidenci karcinomu ledviny na světě.  Výskyt karcinomu ledviny se ve vyspělých zemích zvyšuje asi o 2 % ročně.

Symptomatologie

Nespecifická, nejčastější hematurie s postupnou anemizací. Náhle vzniklá jednostranná varikokéla následkem invaze karcinomu ledviny do vena renalis nebo vena cava inferior. V pokročilých stadiích také hubnutí, bolesti zad, paraneoplastické projevy (polyglobulie, trombocytemie, hyperkalcemie, hypertenze, horečky). Záchyt časných stadií nádoru často při urologickém či sonografickém vyšetření pro nesouvisející příčinu.

Etiopatogeneze

Rizikové faktory renálního karcinomu: kouření, bydlení ve městě, rodinný výskyt. Nosiči mutace Von Hippel Lindauova (VHL) genu mají 40% pravděpodobnost onemocnění karcinomem ledviny, který bývá často multiplicitní a bilaterální. U sporadických karcinomů ledviny je gen VHL inaktivován asi v 75 % případů. Karcinom ledviny se šíří per continuitatem s invazí do vena renalis a vena cava inferior (někdy s tvorbou vlajícího nádorového trombu), perirenálního tuku a okolních orgánů (často jater), lymfatickou cestou do retroperitoneálních lymfatických uzlin, hematogenně do plic, jater, kostí, kůže a CNS.

Diagnostika

Fyzikální vyšetření - hmatná rezistence v horním břišním kvadrantu u 25 % pacientů, horečka, příznaky anémie.
Laboratorní vyšetření - mikroskopická nebo makroskopická hematurie (70 % pacientů), proteinurie, anémie nebo naopak polyglobulie, trombocytemie, hyperkalcemie, elevace LDH, elevace ALP (při metastázách do skeletu).
Vyšetření funkce ledvin - GFR, event. izotopové vyšetření předoperačně.
Zobrazovací metody - sonografie při vyšetřování hematurie a k vyloučení jaterních metastáz, nejvýtěžnějším vyšetřením je CT břicha k objasnění rozsahu a operability nádoru, MR k vyloučení invaze do velkých žil, RTG hrudníku k vyloučení metastatického rozsevu do plic, kostní scintigrafie při podezření na metastázy do kostí (hyperkalcemie, elevace ALP, bolesti). PET relativně nevýtěžné pro diagnostiku primárního nádoru pro vylučování značené glukózy do moči, má však vysokou senzitivitu pro detekci metastáz. Angiografie zejména při zvažování parciálních výkonů nebo embolizace nádoru.
Histologické ověření nádoru - perkutánní biopsie jen v případě, že není možná nefrektomie nebo parciální resekce.
Klinická stadia podle TNM klasifikace jsou souhrnně uvedena v Tabulce 1.

Tabulka 1. TNM stadia nádoru ledvin

T1 nádor ≤ 7 cm; omezen na ledvinu · T1a ≤ 4cm · T1b > 4cm

T2 nádor > 7 cm; omezen na ledvinu

T3 invaze do nadledviny nebo perirenálních tkání; do velkých žil · T3a invaze do nadledviny nebo perirenálních tkání · T3b renální žíla(y), dutá žíla pod bránicí · T3c dutá žíla nad bránicí

T4 nádor prorůstá přes Gerotovu fascii

N1 jedna postižená lymfatická uzlina

N2 více než jedna postižená lymfatická uzlina

M1 vzdálená metastáza

Klinická stadia

Stadium I	T1 N0 M0
Stadium II	T2 N0 M0
Stadium III	T3 N0 M0 T1,T2,T3 N1 M0
Stadium IV	T4 N0, N1 M0 jakékoliv T N2 M0 jakékoliv T jakékoliv N M1

Diferenciální diagnóza

Benigní nádory ledvin (nejčastější: angiomyolipom, onkocytom, adenom) a nádorové cysty jsou většinou odlišitelné pomocí CT nebo sonografie. Metastázy do ledvin jsou relativně časté při diseminovaných solidních nebo hematologických nádorech.

Terapie

Operabilní nádor klinického stadia I-III - chirurgická léčba s odstraněním ledviny včetně Gerotovy fascie, ipsilaterální nadledviny a tumoru prorůstajícího do cév, případně zvětšených lymfatických retroperitoneálních uzlin. Parciální nefrektomie je možná při nádoru uloženém na pólu ledviny, zvláště pokud je nutné částečně uchovat renální funkce (např. při solitární ledvině, preexistující renální insuficienci, bilaterálních nádorech). Adjuvantní systémová léčba po kompletní resekci není indikovaná.

Metastatický nádor (stadium IV) - zvážit nefrektomii a kompletní metastazektomii, což může být kurativní postup. Adjuvantní systémová léčba po kompletní resekci není indikovaná.

Inoperabilní lokalizovaný nebo diseminovaný nádor - u pacientů v dobrém celkovém stavu nefrektomie ke zmenšení celkové nádorové masy. Prognostické rozdělení pokročilého karcinomu ledviny je uvedeno v Tabulce 2. Systémová terapie prodlužuje přežívání a zlepšuje symptomatologii (Tabulka 3). První volbou u pacientů s nízkým a středním rizikem je sunitinib nebo kombinace bevacizumab+interferon-alfa, při progresi na cytokinech sorafenib, u pacientů s vysokým rizikem pak inhibitory mTOR temsirolimus a everolimus.
Angiografie s embolizací nádoru je paliativní výkon při krvácejících inoperabilních nádorech. Radioterapie - paliativně při bolestivých nádorových ložiskách, zvláště v kostech nebo při míšní kompresi a kontraindikaci neurochirurgické dekomprese.

Tabulka 2. Prognostická kritéria pro metastatický karcinom ledviny podle Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC)

· hemoglobin pod dolní hranicí normy · LDH nad 1,5-násobek horní hranicí normy · korigované kalcium nad 2,5 mmol/l · absence nefrektomie · performance status Karnofsky < 80
Počet rizikových faktorů	Riziková skupina	% přežívá 1 rok	% přežívá 2 roky
0	nízké riziko	71	31
1-2	střední riziko	42	7
3 a více	vysoké riziko	12	0

Tabulka 3. Možnosti systémové terapie metastatického karcinomu ledviny

Cytokiny
interferon-alfa	prokazatelně prodlužuje přežívání pacientů s metastatickým karcinomem ledvin, jeho využití v monoterapii pro léčbu 1. linie je však již obsolentní, má značnou toxicitu (febrilie, bolesti svalů, deprese, únava).
interleukin 2	ve vysokých dávkách je potenciálně kurativní, ale postup je pro vysokou toxicitu (tzv. kontrolovaný toxický šok) použitelný jen u malého počtu pacientů ve výborném celkovém stavu.
Biologické léky
sunitinib	inhibitor tyrozinových kináz, inhibuje proliferaci a vyvolává apoptózu nádorových buněk, zabraňuje nádorové angiogenezi; lék volby v terapii metastatického karcinomu ledviny nízkého a středního rizika dle MSKCC (viz Tabulka 2)
sorafenib	inhibitor tyrozinových kináz, inhibuje proliferaci a vyvolává apoptózu nádorových buněk, zabraňuje nádorové angiogenezi; lék 1. volby v terapii metastatického karcinomu ledviny po progresi na léčbě cytokiny
temsirolimus	inhibitor kinázy mTOR, lék 1. volby v terapii metastatického renálního karcinomu vysokého rizika dle MSKCC (viz Tabulka 2)
everolimus	inhibitor kinázy mTOR, účinný po progresi na léčbě sunitibem nebo sorafenibem
bevacizumab	monoklonální protilátka proti VEGF, blokuje angiogenezi; v kombinaci s interferonem-alfa lék volby pro léčbu 1. linie metastatického karcinomu ledviny nízkého a středního rizika dle MSKCC (viz Tabulka 2)

Průběh

Ve stadiích I a II, pokud je nádor kompletně odstraněn, dosahuje dlouhodobé přežívání pacientů více než 90 %. Při diagnóze stadia III přežívá přibližně 60 % pacientů. Při metastatickém nádoru nebo pokud není možná resekce přežívá 5 let kolem 15 % pacientů (viz Tabulka 2 - prognostická kritéria pro metastatický karcinom ledviny). Metastáza karcinomu ledviny, často solitární, se může objevit i po mnoha letech po nefrektomii, v těchto případech je nutné vždy zvážit metastazektomii.

Dispenzarizace

Po nefrektomii provedení fyzikálního a laboratorní vyšetření, CT břicha a RTG hrudníku po 3 měsících, poté každých 6 měsíců po dobu 2 let, dále jednou ročně po dobu 5-10 let.