Detail hesla - Hodgkinův lymfom v dětském věku

Hodgkinův lymfom v dětském věku



Slovníková definice
Porucha diferenciace B-lymfocytů nejčastěji v lymfatických uzlinách. Za maligní buňky se považují buňky Reedové–Sternberga nebo jejich prekurzory, tzv. Hodgkinovy buňky. Maligní buňky tvoří méně než 1 % buněk v nádorové tkáni a jsou obklopeny velkým počtem reaktivních lymfocytů a histiocytů. Současná WHO klasifikace lymfoidních nádorů uvádí 2 typy HL: nodulární lymfocytárně-predominantní Hodgkinův lymfom a klasický Hodgkinův lymfom. Klasický HL se podle počtu HRS buněk a stupně zánětlivé infiltrace dělí do 4 histopatologických subtypů (nodulární skleróza, HL bohatý na lymfocyty, se smíšenou buněčností a s lymfocytární deplecí).

Plná definice
Epidemiologie

HL je vzácný u dětí předškolního věku (1 případ /1 milion dětí ≤ 5 let), v rchol výskytu je mezi 15. a 30. rokem, chlapci onemocní 2 – 3x častěji.

Etiopatogeneze

Příčinu vzniku HL neznáme. Určitou roli hrají vlivy genetické, vyšší riziko onemocnění mají sourozenci a nejbližší příbuzní nemocného. Predisponujícím faktorem je dále primární nebo sekundární imunodeficience, v nádorové transformaci lymfocytů se uplatňuje infekce virem Epsteina a Barrové (EBV).

Symptomatologie

Typickým projevem HL u dětí je nebolestivé zvětšení lymfatických uzlin, nejčastěji na krku nebo v nadklíčku. Zvětšení uzlin trvá týdny i měsíce, uzliny jsou tuhé a často splývají v pakety, kůže nad nimi je beze změn. Postiženy mohou být i ostatní uzliny (mediastinální, paraaortální, axilární ad.). Zvětšené mediastinální uzliny mohou vyvolat kašel, bolesti zad a při útlaku dýchacích cest dušnost. Extranodulární infiltrace postihuje slezinu a játra, ale také plíce, pleuru, perikard a kosti (bolesti). Přibližně 1/3 nemocných má nespecifické celkové příznaky ( B-symptomy : nevysvětlitelné febrilie, váhový úbytek o více než 10 % v průběhu posledních 6 měsíců, noční pocení).

Diagnostika Kromě nebolestivé, postupně se zvětšující lymfadenopatie nacházíme při fyzikálním vyšetření u některých dětí splenomegalii nebo hepatomegalii . U některých pacientů bývají patrné stopy po škrábání při svědění kůže.V laboratorních vyšetřeních může být zvýšená sedimentace, anémie, leukocytóza, zvýšené hladiny mědi, zinku a železa, zvýšené hladiny laktátdehydrogenázy, imunoglobulinů a ferritinu.

Při podezření na HL je orientačním vyšetřením prostý rtg snímek hrudníku (ukáže postižení mediastinálních uzlin) a sonografické vyšetření infiltrovaných lymfatických uzlin. Pro stanovení diagnózy je vždy nezbytná bioptická excize z postižené tkáně (nejčastěji lymfatické uzliny). Lokalizaci a přesný rozsah onemocnění určí celotělové PET/CT vyšetření, u pacientů s pokročilým HL provádíme i trepanobiopsii kostní dřeně.

Diferenciální diagnóza

HL je nutné odlišit především od infekčních lymfadenopatií (bakteriální, virové, antropozoonózy, atypické mykobakteriální infekce). Z jiných nádorových onemocnění přicházejí v úvahu především nehodgkinské lymfomy, hemoblastózy, histiocytóza nebo metastázy jiných nádorů (např. nazofaryngeální karcinom, neuroblastom, sarkomy měkkých tkání, germinální nádory).

Terapie

HL patří mezi nejlépe léčitelné zhoubné nádory u dětí. Základem léčby je kombinovaná chemoterapie, její intenzitu a délku určuje rozsah onemocnění (Tabulka 1), přítomnost B symptomů a extranodálních infiltrátů (nejčastěji perikardu a/nebo hrudní stěny). V léčbě jsou používány alkylační látky, antracyklinová antibiotika, vinca alkaloidy a epipodofylotoxiny. V průběhu 90. let minulého století se objevily první informace o vysokém procentu pozdních léčebných následků, riziko vzniku sekundárních nádorů u dětí léčených pro HL bylo po 10 letech 5–10x vyšší než u ostatní populace (Tabulka 2). Současné léčebné postupy proto omezují použití alkylačních látek a snižují dávku záření.




Od roku 2007 probíhá ve většině evropských center dětské onkologie léčba podle protokolu EuroNet-PHL-C1 . Hlavním cílem studie EuroNet-PHL-C1 je udržet velmi dobré léčebné výsledky (5letý EFS > 90 %) při současném snížení akutních i pozdních nežádoucích účinků léčby. Studie zařazuje FDG-PET pro primární staging i pro hodnocení časné odpovědi na léčbu. Zásadní změnou je vynechání radioterapie u dětí s velmi dobrou odpovědí na indukční chemoterapii.

V závislosti na rozsahu onemocnění a přítomnosti nepříznivých rizikových faktorů (B-symptomy, extranodální infiltrace) jsou pacienti s HL rozděleni do 3 léčebných skupin. Po společné indukční léčbě (2 cykly OEPA: vinkristin, etoposid, prednison, adriamycin) pacienti nízkého rizika v kompletní remisi léčbu ukončí. Pacienti středního rizika pokračují dalšími 2 cykly chemoterapie podle randomizace COPP (cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin prednison) v.s. COPDAC (cyklofosfamid, vinkristin, dakarbazin, prednison). Pacienti vysokého rizika absolvují další 4 cykly chemoterapie podle randomizace (COPP v.s. COPDAC). Všichni pacienti s neúplnou odpovědí na indukční chemoterapii jsou ozářeni dávkou 20 Gy na původně postižené oblasti.

Průběh

Před zavedením systémové chemoterapie většina dětí s HL zemřela. Současnými moderními léčebnými postupy lze vyléčit až 90 % dětí. U onemocnění I. a II. stadia se léčebný efekt blíží 100 %. U onemocnění III. a IV. stadia se úspěšnost pohybuje mezi 60–90 %. Nepříznivou prognózu mají pacienti s iniciálně refrakterním nebo opakovaně relabujícím maligním lymfogranulomem. Při zachované chemosenzitivitě onemocnění lze přibližně polovinu z nich vyléčit megaterapií s autologní transplantací hematopoetických kmenových buněk.

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R. Paediatric Oncology, 3rd edition, Arnold 2004
Koutecký J, Kabíčková E, Starý J. Dětská onkologie pro praxi, Triton 2002
Belada D, Trněný M a kolektiv autorů. Diagnostické a léčebné postupy u nemocných s maligními lymfomy III (třetí, doplněné a přepracované vydání), HK Credit s.r.o. 2007


Doporučená literatura z nakladatelství Triton:

nakladatelství Triton
Děti s nádorovým onemocněním




Přiložené soubory
Design and code by webmaster