Detail hesla - Tuberózní skleróza

Tuberózní skleróza



Slovníková definice
Autozomálně dominantně dědičné neurokutánní multisystémové onemocnění charakteristické tvorbou benigních tumorů (hamartomů) v řadě orgánů a tkání.

Plná definice

Epidemiologie

Incidence je odhadována na 1 : 5800 živě narozených.

Symptomatologie

Onemocnění postihuje řadu systémů:

Kůže

Postižení kůže je patrné prakticky u 100 % nemocných ve vyšším věku. Kožní léze mohou mít různou podobu: hypomelanotické skvrny, angiofibromy v obličeji a fibrózní plaky na čele, šagrénové skvrny, periunguální fibromy. Tyto kožní léze bývají pro postižené kosmetickým problémem, závažnější zdravotní komplikace však způsobují zřídka.

CNS

Anatomické léze CNS zahrnují: subependymální gliální uzly, subependymální obrovskobuněčné astrocytomy, kortikální tubery a subkortikální vícečetné hamartomy. Funkční postižení CNS zahrnuje především epilepsii (až 80 % postižených), polovina postižených trpí mentální retardací. Závažnost postižení CNS je rozhodujícím faktorem morbidity a mortality. V dětském věku může být TSC spojena s autismem, syndromem hyperaktivity a poruchou pozornosti (ADHD).

Ledviny

Postižení ledvin je detekovatelné u 80 % pacientů s TSC, nejčastěji se jedná o benigní angiomyolipom , méně často pak epiteliální cysty. Vzácné jsou nálezy onkocytomu, maligního angiomyolipomu nebo renálního karcinomu. Postižení ledvin může souviset až s třetinou předčasných úmrtí pacientů s TSC, všechny tyto komplikace se objevují až v adolescenci a dospělosti, v dětském věku jsou vzácné.

Další orgány

Intrakardiální rhabdomyomy − jejich výskyt je v cca polovině případů spojen s TSC a především v novorozeneckém období může způsobovat mechanickou obstrukci toku krve. V tomto případě může být nezbytné chirurgické řešení, jinak rhabdomyomy v čase regredují.

Lymfangiomyomatóza plic postihuje nejvíce ženy mezi 20. a 40. rokem života a projevuje se hemoptýzou a dušností. V některých případech progreduje postižení plic k respiračnímu selhání.

Hamartomy a hypopigmentační skvrny na sítnici jsou časté (75 % postižených s TSC), ale jsou obvykle asymptomatické.

Etiopatogeneze

TSC je nemocí s autozomálně dominantním typem dědičnosti, ale až 2/3 nemocných získávají mutaci de-novo. Riziko pro dítě nemocných rodičů je 50 %.

Nemoc vzniká na podkladě mutace v jednom ze dvou tumor-supresorových genů:

TSC1 − mutace genu je příčinou onemocnění v 27 % případů. Gen je uložen na dlouhém raménku 9. chromozomu (9q34). Transkripcí 23 exonů tohoto genu vniká bílkovina hamartin.

TSC2 − mutace tohoto genu je nacházena u 73 % nemocných. Gen je lokalizován na krátkém raménku 16. chromozomu (16p13), obsahuje 41 exonů a kóduje informaci pro bílkovinu tuberin.

Oba geny se podílí na regulaci buněčného růstu a proliferace. Bylo popsáno již přes tisíc různých mutací těchto genů. Z klinických pozorování je zřejmé, že pacienti s mutací v TSC2 genu mají závažnější průběh nemoci.

Diagnostika

Diagnostická kritéria („malá“ a „velká“) jsou uvedena v Tabulce 1.

Velká kritéria

Faciální angiofibromy a fibrózní plaky

Unguální a periunguální fibromy

Hypomelanotické skvrny (3 a více!)

Šagrénové skvrny (névus pojivové tkáně)

Kortikální tubery

Subependymální noduly

Subependymální obrovskobuněčné astrocytomy

Vícečetné sítnicové nodulární hamartomy

Srdeční rhabdomyom

Lymfangiomyomatóza

Renální angiomyolipom

Malá kritéria

Vícečetné jamky v zubní sklovině

Hamartomatózní rektální polypy

Cysty kostí

Cerebrální migrační dráhy v bílé hmotě

Fibromy dásní

Jiné hamartomy

Retinální bezbarvé skvrny

Vícečetné renální cysty

Kožní léze typu „confeti“

Definitivní (jednoznačná) diagnóza TSC: Při splnění dvou velkých, nebo jednoho velkého a dvou malých kritérií

Pravděpodobná diagnóza TSC: jedno velké a jedno malé kritérium

Možná diagnóza TSC: pouze jedno velké, nebo dvě malá kritéria

Diagnostický algoritmus

- osobní a rodinná anamnéza se zaměřením na výskyt příznaků, které mohou souviset s TSC

- podrobné celotělové vyšetření kůže, doporučeno je vyšetření Woodovou lampou ( k odhalení hypomelanotických skvrn)

- v případě epilepsie EEG a provedení NMR, event. CT hlavy

- UZ ledvin

- v novorozeneckém věku UZ srdce a EKG

- vyšetření očního pozadí

- zvážit vyšetření CT plic u dospělých žen

V případě klinického podezření (při nálezu klinických nebo radiologických známek onemocnění) konzultace klinického genetika, v jehož kompetenci je indikace vyšetření odpovědných genů. Genetické vyšetření je indikováno též u přímých příbuzných nemocného, kteří mají riziko nosičství mutace v genu TSC, možné je i prediktivní testování v dětství. Prenatální diagnostika je indikována při výskytu onemocnění u některého z rodičů. V rodinách se známou mutací je využíváno přímého průkazu mutace, nebo naopak vyloučení přítomnosti kauzální mutace. V rodinách s neznámou mutací je prováděna vazebná analýza. Na specializovaných pracovištích je ve vybraných případech dostupná preimplantační diagnostika.

Diferenciální diagnóza

Hypomelanotické skvrny bývají pozorovány až u 0,8 % novorozenců. Zásadní pro diagnózu TSC je výskyt minimálně 3 skvrn. Solitární skvrny se mohou vyskytovat u vitiliga nebo se může jednat o depigmentovaný névus. Ojedinělý angiofibrom v obličeji rovněž není diagnostický pro TSC, může být zaměněn za akné vulgaris, akné rosacea, mnohočetný trichoepiteliom. Jednoznačné rozlišení poskytne biopsie. P eriunguální fibromy mohou být následkem opakovaných drobných traumat. Rhabdomyom srdce je spojen s TSC v 50 %, ostatní případy rhabdomyomu jsou sporadické. Renální angiomyolipomy a lymfangioleiomyomatóza plic jsou vzácná onemocnění, ale ani jejich kombinaci není možno považovat za splnění kritérií TSC.

Terapie

Kauzální léčba TSC není možná. Zdravotnická péče je zaměřena na symptomatickou léčbu projevů onemocnění a na sledování příbuzných v riziku, event. prenatální genetické vyšetření.

Péče o tyto pacienty vyžaduje multidisciplinární tým: neurolog, oftalmolog, dermatolog, nefrolog, pneumolog, psychiatr a psycholog. V novorozeneckém období je nezbytné kardiologické vyšetření.

Průběh

Průběh a závažnost onemocnění je velmi variabilní a to nejen interfamiliárně v závislosti na typu vrozené mutace, ale i v rámci jedné rodiny. Proto nelze predikovat průběh onemocnění u postižených jedinců. První známkou onemocnění již v prenatálním období může být výskyt rhabdomyomu v srdci plodu nebo nález kortikálních tumorů. Po narození obstrukcí krevního toku v srdci mohou rhabdomyomy způsobit náhle vzniklé bezvědomí nebo náhlou smrt. Již u novorozenců mohou být na kůži zřetelně hypopigmentované skvrny. Epilepsii a/nebo opožďování psychomotorického vývoje je možné pozorovat již v kojeneckém věku, NMR (event. CT) mozku potvrzuje diagnózu již v tomto věku. Různý stupeň mentální retardace má až polovina postižených. S věkem narůstá výskyt dalších znaků TSC. Závažné postižení CNS a ledvin jsou hlavní faktory zkracující očekávanou délku života.

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Northup H. www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=gene∂=tuberous-sclerosis
Umeoka S. Pictorial review of tuberous sclerosis in various organs. RadioGraphics 2008, 10.1148/rg.e32
Žižka J. Diagnostika syndromů a malformací. Galén, Praha 1994

Design and code by webmaster