Detail hesla - Antidepresiva

Syndrom polycystických ovarií



Slovníková definice
Chronická anovulace, hyperandrogenismus a polyfolikulární změny na vaječnících. Nejčastější endokrinopatie u žen fertilního věku. Postihuje 5–10 % žen. Etiologie je nejasná, zřejmě s genetickým pozadím. U poloviny žen je zjištěna inzulinová rezistence.

Plná definice
Epidemiologie

Vyskytuje se cca u 5-10 % žen, častější je v hispánských a afroamerických populacích. Více než 50 % postižených žen je obézních a více než 50 % jich dospěje k diagnóze diabetu 2. typu.

Symptomatologie

Onemocnění je dnes pokládáno za podmnožinu metabolického syndromu. Jeho projevy jsou stejné - dyslipidémie metabolického syndromu, hypertenze, obezita. K tomu přistupuje navíc relativní sterilita.

Etiopatogeneze

Zmínku o syndromu polycystických ovarií uvádí snad již v roce 1721 Malpighiho žák Antonio Vaisneri. Onemocnění však popsali až v roce 1935 Stein a Leventhal. Po nich je v části literatury i pojmenováno jako Steinův‑Leventhalův syndrom. V padesátých letech bylo poprvé zjištěno zvýšení LH a Kahn v roce 1976 popsal inzulinorezistenci u tohoto onemocnění.

Častým, ale ne stoprocentním příznakem je hirsutismus, alopecie a akné. Na ovariích nemusí být podle této definice morfologické změny. Starší definice předpokládaly přítomnost alespoň osmi subkapsulárně uložených cyst na vaječnících o průměru 10 mm.

Takto je však novými definicemi odlišen endokrinní syndrom od onemocnění žen, u nichž byla popsána abnormální ovaria a nebyl přítomen hyperandrogenismus. Anovulace u žen s mentální anorexií či jinou malnutricí pochopitelně do tohoto syndromu také nepatří. Klasickým endokrinním kritériem byl vyšší poměr LH/FSH (obvykle nad 2,0), který se již také k stanovení diagnózy nepožaduje. Sekrece LH je pulsní a nemusí být také vždy zachycena.

Syndrom polycystických ovarií je onemocněním velmi častým. Není to onemocnění jen gynekologické, ale onemocnění s řadou metabolických a endokrinních nálezů včetně výskytu diabetu. Jen suspektní je v poslední době možnost, že by nemoc mohla mít nějaký korelát u mužů. Podle Stárky je to předčasná androgenní alopecie, u které lze prokázat familiární výskyt se syndromem polycystických ovarií, nízký FSH, SHBG a vyšší 17 hydroxyprogesteron.

Pro onemocnění je stejně jako pro syndrom X typická inzulinorezistence. Jak metabolické a hormonální naladění pro syndrom polycystických ovarií vzniká, resp. kde je primární porucha, je stále poměrně nejasné. Existuje mnoho dílčích teorií, minimálně 2 teorie hlavní:

1. Teorie periferní inzulinorezistence. Primární je periferní inzulinová rezistence, ta vede k hyperinzulinémii. Hyperinzulinémie stimuluj e v ovariích androgenezi. Tato stimulace jde cestou receptorů pro IGF, kterých je v ovariu dostatek. Změny hypofyzárních hormonů mohou být podle této teorie druhotné, dané vyšší hladinou androgenů.

2. „Centrální teorie“: Na úrovni hypothalamu je primární porucha sekrece gonadotrofinů. Je zvýšená amplituda i frekvence pulsní sekrece LH, sekrece FSH je nižší. Centrální je i teorie stresová hyperinzulinémie a hyperplazie betabuněk daná primárně neuroendokrinně.

Pravděpodobně platí směs uvedených teorií, podstatná část teorií vysvětluje i vztahy k diabetu a obezitě mechanismem primární či sekundární inzulinorezistence.

Asi 20 % žen má poruchu glukózové tolerance či diabetes již ve věku pod 30 let, ve vyšším věku je to až přes 50 % u žen.

U pacientek se opakovaně vyšetřovala inzulinová rezistence a analyzovaly se poměry na inzulinových receptorech. Byla zaznamenána vyšší autofosforylace, zvýšená, tzv. na inzulinu nezávislá serinová fosforylace. Diskutují se i poruchy na úrovni tzv. IRS substrátů, dále např. role TNF-alfa, fosforylace IRS‑1 defekty tzv. glykoproteinu PC‑1, tzv. serinová fosforylace a další molekulární mechanismy. Typické je snížení SHBG u pacientek, zejména u obézních. U onemocnění jasně koreluje hyperandrogenemie a inzulinémie. Pokusy o farmakologickou intervenci cílenou na hyperinzulinémii s troglitazonem, diazoxidem i metforminem vedly k poklesu androgenů, zdá se tedy, že inzulinové změny jsou primární (teorie 1). Bylo testováno bylo např. podání metforminu 3krát 500 mg. Metformin podle nedávných studií výrazně zvýší pravděpodobnost koncepce. Podání antiandrogenů má evidentní efekt jen v části prací (spirolakton, cyproteronacetát). Dříve se uvádělo, že odlišení syndromu polycystických ovarií od metabolického syndromu X je možné tím, že ženy s PCOS nemají hypertriglyceridémii a hypertenzi. Dnes je známo, že to není pravda.

Je pravděpodobné, že metabolický syndrom X a syndrom polycystických ovarií jsou si velmi blízká a možná i totožná onemocnění. Onemocnění je blízké (jak vyplývá z výše uvedených teorií) formám syndromu X s genetickou inzulinorezistencí i formám s převažující stresem indukovanou poruchou hormonálních regulací.

Dietní manipulace snížením příjmu tuku, snížením energetického příjmu a snížením obvodu pasu je prakticky vždy úspěšná. Klesají androgeny a inzulin, stoupá SHBG. Všechny pacientky by tedy vždy měly být léčeny dietou! BMI navíc koreluje s kvantitou i frekvencí peaků LH a redukcí hmotnosti může být sekrece ovlivněna.
Diferenciální diagnóza

Syndrom polycystických ovarií je jedním z příkladů, kde klíčovým momentem je pravděpodobně stimulace ovariální steroidogeneze inzulinem. Je dále známé působení inzulinu na nadledvinové buňky i v tkáňové kultuře, modifikace působení některých nadledvinových enzymů inzulinem. Inzulin může v nadledvinách stimulovat i mineralokortikoidní sekreci a podílet se tak na hypertenzi.

Mnoho let tradovanou a klinicky známou jednotkou je i tzv. cukrovka vousatých žen, syndrom Achardův-Thiersův popsaný francouzskými autory již ve 20. letech. Tradovalo se, že jde o tumory nadledvin, později bylo zřejmé, že se za tímto jevem skrývá syndrom polycystických ovarií. Známá je však tendence části pacientek se syndromem X k periklimakterickému objevení hypertrichózy, které koinciduje se vznikem diabetu či mu předchází.

Velmi často mají tyto nemocné i tzv. acanthosis nigricans na kůži.

Excesivní hyperinzulinémie všech typů má vždy projevy hirsutismu. Existuje celá řada vzácných onemocnění, která se projevují extremní inzulinorezistencí a hirsutismem. Patří sem např. leprechaunismus, Rabsonův-Mendhallův syndrom a další.

Terapie

Pro léčbu je klíčová redukce hmotnosti.

Přítomnost sterility a anovulačních cyklů souvisí s BMI. Plodnost je optimální při normální hmotnosti a již v pásmu nadváhy klesá, stejně jako při nižší hmotnosti. Velmi významně klesá při obezitě.

Klinicky významným jevem je koincidence hyperinzulinémie a neplodnosti. U obou hlavních a častých klinických jednotek, tj. u syndromu X i syndromu polycystických ovarií, bylo prokázáno, že redukce hmotnosti a pokles inzulinémie jsou provázeny úpravou ovulačních cyklů a obnovením plodnosti. V praxi se však na tento dlouhodoběji dosažitelný výsledek nečeká a pacientky pak podstupují hormonální léčbu, stimulační léčbu či metody arteficiální reprodukce. Tyto postupy se většinou negativně podílejí na vzestupu hmotnosti u obou syndromů primárně náchylných k androidní obezitě.

V anamnéze pacientek v obezitologické ambulanci se běžně setkáváme až u třetiny s léčbou neplodnosti. Může jít o oba vlivy: 1. Léčba neplodnosti vedla k progresi obezity a nutnosti obezitologické léčby, nebo 2. léčba neplodnosti je běžnou součástí života u nemocných s metabolickým syndromem i syndromem polycystických ovarií. V každém případě je zřejmé, že tyto ženy v době své gynekologické léčby neřešily problém obezity, neprodělaly žádné dietologické konzultace a v tom je největší chyba.

Šetrné podání moderních fofrem antikoncepce obvykle vede k zlepšení lipového profilu i krevního tlaku. Přestože je tato léčba s ohledem na obvykle přítomnou sterilitu paradoxní, má pro zlepšení prognózy nemocných a snížení vysokého kardiovaskulárního rizika největší význam.

Průběh

Se klinicky neliší od průběhu metabolického syndromu. Koncepce se obvykle snadno podaří při redukci hmotnosti.

Prognóza

Nejzávažnější komplikací je ateroskleróza. Aterogenní riziko lze snížit redukcí hmotnosti a dlouhodobou hormonální antikoncepcí, po jejím vysazení se obvykle rychle vrací projevy dyslipidémie a inzulinorezistence. Důsledně je třeba léčit i další složky metabolického syndromu jako například hypertenzi a diabetes.

Autor: Prof. MUDr Štěpán Svačina, DrSc., MBA


Literatura:
viz Syndrom metabolický

Design and code by webmaster