Detail hesla - Syndrom Turnerův

Syndrom Turnerův



Slovníková definice
45, XO – je způsoben monosomií chromosomu X. Výskyt je asi 1/10 000 narozených dívek. K typickým znakům patří pterygia coli (kožní řasa na krku), malý vzrůst, široký hrudník, nízká vlasová hranice, intelekt je normální. Je přítomen opožděný sexuální vývoj, nedostatek hormonů způsobuje sterilitu.

Plná definice
Turnerův syndrom (TS) je syndrom definovaný geneticky absencí nebo strukturální abnormitou jednoho X gonozomu, nebo chromozomální mozaikou s touto anomálií. Klinicky se projevuje typickými fenotypovými dysmorfiemi, poruchou růstu, dysgenetickými gonádami a poruchou dospívání, přítomností srdečních (50 %) a ledvinných vad a sklonem k autoimunitním onemocněním. Součástí příznakového souboru jsou také změny ve schopnostech abstraktního myšlení s lepším výkonem v oblasti verbálního IQ. Porucha růstu a ovariální selhání se vyskytují u 90 % dívek s TS.

Epidemiologie

Výskyt je kolem 1 : 2500 živě narozených děvčátek a jeho reálný výskyt je ovlivněn kvalitou prenatální diagnostiky a možnosti/rozhodnutím pro umělé přerušení těhotenství. Následkem toho se incidence v jednotlivých regionech může lišit.

V ČR žije asi 2000 žen s TS a asi 20–25 se jich ročně narodí.

Etiopatogeneze

Většina genů zodpovědných za fenotyp TS je lokalizovaná do pseudoautozomální oblasti gonozomů PAR1. Malý růst a kostní anomálie jsou způsobeny absencí SHOX (Short stature HOmeoboX-containing gene) genu. Ovariální dysgeneze má kandidátní gen označovaný DIAPH2. Další abnormity přináší dysgeneze drobných lymfatických cév. Kandidátní oblast je na krátkém raménku chromozomu X (Xp).

Symptomatologie

Prenatální abnormity - neimunní generalizovaný edém plodu, hygroma colli cysticum, koarktace aorty, ledvinné vady, intrauterinní růstová restrikce .

Časné příznaky novorozeneckého období - hraniční zralost v době porodu, hraničně nízká porodní hmotnost, akrální lymfedémy trvající několik dní až měsíců, zřídka se vyskytující v dospělosti. Nápadné bývá pterygium colli (kožní řasa na krku), které však není konstantní. Nehty mohou být ploché nebo miskovité. Poruchy prospívání v prvním roce života.

Dominantními příznaky v dětství jsou růstová porucha bez obtíží s prospíváním, obličejové dysmorfie – epikanty, ptózy víček, úzké rty, hypoplazie mandibuly, nízká vlasová hranice, nízce nasedající malformované ušní boltce, anomální utváření středouší s častými záněty středního ucha. Pigmentové névy jsou časté, stejně jako vznik keloidních jizev. K abnormitám pohybového aparátu patří a je dominantním fenotypovým znakem soudkovitý hrudník s široce postavenými prsními bradavkami, dále Madelungova deformita, váznoucí extenze v loktech, bajonetovité zápěstí, zkrácení metakarpů a metatarsů zvláště čtvrtého prstu a prstce, skolióza. U TS je vysoký výskyt autoimunitních onemocnění, obecně autoimunitní tyreoiditida postihuje 30–60 % a celiakie 8–10 % případů. Inteligenci mají dívky s TS jako ostatní populace, hendikepem je horší abstraktní představivost a někdy poruchy pozornosti.

Pro dospívání je charakteristická porucha vývoje sekundárních pohlavních znaků a absence menarche. V případě karyotypu s chromozomální mozaikou je spontánní nástup puberty i menstruačního cyklu možný u 10–30 % žen s TS. Je zapotřebí screening hypotyreózy.

V dospělosti je významná gynekologická problematika, osteoporóza a prevence předčasné úmrtnosti, která je 4–5× vyšší než u ostatní populace.

Postižení dalších orgánových systémů: srdeční vady a vrozené vady velkých cév (koarktace aorty) jsou u TS časté. Aktivní screening aneuryzmatu aorty má být prováděn po narození a pak v průběhu života, jistě v době předávání dívek s TS do péče specialistů pro dospělé a před asistovaným těhotenstvím. Vrozené vady ledvin (podkovovitá ledvina, zdvojená ledvina) jsou obvykle asymptomatické.

Diagnostika

Prenatální diagnostika UZ spočívá v rozpoznání nuchální translucence, edémů a dalších dysmorfií TS. Doplnění prenatální NMR přináší informace o postižení lymfatických cest a patologii srdeční morfologie. Abnormální turnerovský karyotyp je potvrzen amniocentézou nebo biopsií choriových klků.

Genetické vyšetření se opírá o typické fenotypové symptomy, diagnóza je založena na stanovení karyotypu.

Vyloučení postižení orgánových systémů: kardiologické vyšetření včetně UZ srdce, UZ dutiny břišní se zaměřením na ledviny, ORL vyšetření včetně audiologie, oční vyšetření.

Screening autoimunitních a přidružených onemocnění: autoimunitní tyreoiditida, celiakie, diabetes mellitus, osteoporóza, hypertenze.

Diferenciální diagnóza

Do spektra diferenciální diagnostiky TS patří: Noonanové syndrom, jednotka charakterizovaná fenotypově jako TS, ale s normálním karyotypem (příčina v mutacích genů PTPN11, SOS1, KRAS, RAF1 a MEK1), v časném věku kongenitální hypotyreóza pro otoky bérců a končetin, u oligosymptomatických případů porucha růstu u dívek a obvykle zřídka do diferenciální diagnostiky absence dospívání a primární amenorey. Vybrané fenotypové podobnosti mají také jedinci se smíšenou gonadální dysgenezí s karyotypovou mozaikou 45,X0/46XY na ženském pólu spektra této diagnózy a dále syndromy s haploinsuficiencí SHOX genu (Léri-Weillův, Langerův).

Terapie

Růstový hormon, hormonální substituční terapie hypogonadismu, edukace a psychosociální podpora, léčba kardiologického a ledvinného onemocnění, terapie autoimunitních onemocnění, péče o kvalitu kostí, event. metody asistované reprodukce.

Růstový hormon je dívkám s TS podáván od 3 let a je tendence k posunu začátku léčby do časnějšího věku. Dávka je individualizovaná podle růstové odpovědi maximálně do 0,042 mg/kg/den. Všechny registrované druhy růstového hormonu mají TS v roce 2009 v ČR v indikacích. Připravuje se možnost léčby variabilní dávkou až do 0,067 mg/kg/den. Léčba je vedena v centrech s možností preskripčního omezení J05. Léčba přináší obecně zisk asi 6–8 cm proti průměrné dospělé výšce dívek s TS 146 cm. Léčba je náročná a spočívá v každodenní subkutánní aplikaci růstového hormonu v jedné dávce před spaním. Léčba růstové poruchy by měla být vedena tak, aby nebylo nutné odsouvat indukci dospívání.

Léčba gonadálního selhání: V případě přítomnosti Y materiálu (Y chromozom nebo oblast se SRY genem) v karyotypu postižené dívky je indikována gonadektomie (Tabulka 1). Časování operačního výkonu nesmí jistě přesáhnout začátek dospívání, obecně by se nemělo odkládat. Dospívání by mělo být hormonálně iniciováno v přiměřené době kolem 12. roku, nikoli později s cílem umožnit vyšší růst. Spočívá v postupné estrogenizaci (tzv. mikroestrogenizace a miniestrogenizace) v průběhu 2–3 let vedoucí k přiměřenému růstu dělohy, a poté v přidání gestagenu a indukci pseudomenstruačního cyklu. Počáteční dávka estrogenů odpovídá 1/20 – 1/10 dávky dospělé. 


Průběh

Těhotná žena s plodem s prokázaným TS má být informována o široké fenotypové variabilitě dívek s TS a díky současné léčbě o obecně dobré kvalitě jejich života.

V adolescenci a časné dospělosti je nezbytná prevence časných úmrtí zvláště pro kardiální patologii (dilatace kořene aorty a disekce aorty ), dívky a ženy s TS by měly být i v dospělosti v trvalém sledování endokrinologa, kardiologa a gynekologa.

K typickým kladným povahovým rysům dívek s TS patří náladová stabilita, pozitivní přátelské chování, píle a svědomitost.

Převzato z
Bayer M., ed.
Pediatrie - lékařské repetitorium. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Bondy CA. Care of girls and womans with Turner syndrome: A guideline of Turner syndrome study group. J. Clin. Endocrinol. Metab. 92: 10–25, 2007.
Bondy CA. Turner syndrome 2008. Horm. Res. 2009; 71 (suppl. 1): 52–56; DOI 10:1159/000178039
Zapletalová J, Lebl J, Šnajderová M et al. Turnerův syndrom. Galén, 2003. 207 s. ISBN 80-7262-204-8


Doporučená literatura z nakladatelství Triton:

nakladatelství Triton
Klinická genetika




Přiložené soubory
Design and code by webmaster