Detail hesla - Hypertyreóza

Hypertyreóza



Slovníková definice
Nadměrné zásobení organismu hormony štítné žlázy s následnými klinickými změnami: může být vzácně podmíněna poruchou hypotalamo-hypofyzární regulace (centrální forma) nebo produkcí tyreoidálních hormonů extratyreoidálně (struma ovarií, metastázy karcinomu štítné žlázy), převážně je vyvolána změnami funkce štítné žlázy. Tzv. subklinické hypertyreóze je t. č. věnována pozornost, klinický význam není jasný.

Plná definice

Epidemiologie

Výskyt závisí na typu populace, věku, stavu zásobení jodem a výskytu autoimunitních onemocnění. Udává se mezi 0,2–0,5 % populace s výraznou převahou žen (4–8 : 1). Vliv věku je méně významný než u hypotyreózy, vrchol výskytu je mezi 30–50 lety, vyskytuje se však v každém věku. Subklinická hypertyreóza je asi stejně častá jako klinicky manifestní forma.

Symptomatologie

Zahrnuje příznaky ze zvýšené hladiny tyreoidálních hormonů (tyroxin – T4, trijodotyronin – T3) a u nejčastější autoimunitní formy další závažné klinické projevy, zejména z endokrinní orbitopatie (EO). Problematice EO je věnováno zvláštní heslo.

K základním příznakům patří neklid, překotnost, termofobie, pocení, palpitace někdy s pocitem nepravidelnosti srdeční akce, svalová slabost (adynamie), nespavost, sklon k průjmům a pokles hmotnosti (až o 5–10 kg za měsíc). Pálení očí a slzení nemusí být projevem endokrinní orbitopatie, oční příznaky se při přítomnosti EO zvýrazňují.

Etiopatogeneze

Je složitá, uplatňují se zejména tyto mechanizmy:

– autoimunitní tyreotoxikóza (Graves-Basedowova forma) patří mezi časté orgánové autoimunitní choroby. Na rozdíl od klasických autoimunitních mechanismů (kde převažují destrukční mechanismy s převahou aktivity TH1 lymfocytů) se uplatňují především protilátky proti TSH receptorům – mohou být stimulující (vedou k hyperfunkci) nebo blokující (vyvolávají hypofunkci štítné žlázy). Obvykle převažuje vliv stimulujících protilátek.

– destrukce buněk štítné žlázy autoimunitními mechanismy. Vede k přechodnému zvýšení hladiny tyreoidálních hormonů v cirkulaci s následnou tyreotoxikózou, která je časově omezená.

– autonomní funkce buněk štítné žlázy. Ne zcela jasnými mechanismy dochází k uvolnění z regulačních mechanismů (vliv TSH), takže část tyreoidálního parenchymu funguje nezávisle na potřebách organismu. Typickou jednotkou je tzv. independentní adenom, ložiska autonomní funkce mohou být disperzní, častou příčinou vzniku této formy je zátěž jodem u polynodózní strumy, vyskytuje se ve vyšším věku.

– ostatní formy tyreotoxikózy jsou vzácné, vyžadují specializované endokrinologické vyšetření.

Diagnostika

Opírá se o výše uvedené subjektivní potíže a objektivní klinický nález. Ten zahrnuje teplou jemnou opocenou kůži, průkaz adynamie (postihuje preferenčně kořenové svalstvo – např. vázne vstyk z dřepu). Kštice je prořídlá, často je zvýšený lesk bulbů a retrakce očních víček. Typická je tachykardie, při chronickém průběhu u starších osob paroxyzmální nebo trvalá fibrilace síní. Struma nemusí být vždy přítomna.

Základem laboratorní diagnostiky je vyšetření TSH (u periferních forem je vždy sníženo), hodnoty FT4 a FT3 jsou zvýšené (viz tabulka). Vzácně je přechodně zvýšená pouze hladina FT3, proto toto vyšetření je na rozdíl od hypotyreózy diagnosticky cenné. Často jsou přítomny protilátky proti TSH receptorům (u nás vyšetřované formou TRAK), mohou být pozitivní protilátky proti tyreoidální peroxidáze a tyreoglobulinu. Za horní hranici normálních hodnot TRAK se považuje 9 IU/l. Při sonografickém vyšetření nacházíme hypoechogenitu štítné žlázy se zvýšeným průtokem krve při dopplerovském vyšetření u Graves-Basedowovy formy. Akumulace technecistanu 99 mTc umožňuje odlišení ložisek tyreoidální autoimunity. Z nespecifických známek je častá hyperglykemie po jídle s glykosurií, hodnoty lipidogramu jsou obvykle snížené, na EKG tachykardie eventuálně přítomnost síňových arytmií. Sklon k průjmům je typický, frekvence stolic je obvykle 3–7 denně, konzistence nebývá tekutá.

U tzv. subklinické hypertyreózy mohou být přítomny výše uvedené příznaky, není to pro diagnózu typické, základním diagnostickým kritériem je suprese TSH při normální hodnotě FT4 a FT3.

Diferenciální diagnóza

Je u plně vyjádřených forem obvykle jasná a k jejímu potvrzení stačí vyšetření TSH a FT4. Jednotlivé symptomy a nálezy nejsou specifické. Je nutno hodnotit jejich kombinaci (neklid, nespavost, termofobie, sklon k palpitaci, pokles hmotnosti, adynamie, oční příznaky, sklon k průjmům). V klinické praxi je nutno odlišit zejména

– pokles hmotnosti při nádorových onemocněních. U tyreotoxikózy může být velice výrazný (až 10 kg za měsíc), obvykle při zachované nebo nadměrné chuti k jídlu. U nádorů zpravidla chybí překotnost, termofobie a další známky hyperreaktivity.

– oběhové postižení. Palpitace mohou být vyvolány celou řadou kardiálních chorob, síňové arytmie v mladším a středním věku jsou často projevem tyreotoxikózy. U seniorů mohou být celkové metabolické projevy tyreotoxikózy málo výrazné a v popředí je kardiální postižení s fibriliací síní a oběhovou nedostatečností. U tyreotoxikózy obvykle ani ve stáří nechybí pokles hmotnosti.

– gastrointestinální potíže. Sklon k průjmům a hypermotilitě střev může imitovat různé GI choroby. Morfologický nález (fibroskopie), změny jaterních enzymů a pankreatické funkce jsou u tyreotoxikózy většinou v normě.

– oční symptomatologie. Může imitovat řadu primárně oftalmologických onemocnění, problematická je zejména diferenciální diagnostika endokrinní orbitopatie (viz samostatná kapitola).

Základem diferenciální diagnostiky je včas na tyreotoxikózu myslet a vyšetřit TSH a tyreoidální hormony.

Terapie

Zahrnuje dvě fáze:

1. iniciální zklidnění

2. definitivní řešení

Ad 1 . Základem je podávání tyreostatik imidazolového typu (např. Thyrozol) nebo thiouracylového typu (Propycil) v individuální dávce 30–80 mg Thyrozolu nebo 300–800 mg Propycilu denně. Přitom sledujeme možnost vedlejších účinků (kožní a gastrointestinální alergie), hepatální léze, leukopenie . Účinnost léčby hodnotíme klinicky (ústup tachykardie, přibývání na váze, ústup potíží). Sledování hladiny hormonů štítné žlázy (FT4, FT3) stačí v intervalech 4–6 týdnů, snížená hodnota TSH může přetrvávat i několik měsíců po zklidnění metabolické aktivity. Pokles hladiny TRAK je považován za příznivou prognostickou známku. Kromě tyreostatik je možno při výrazných oběhových potížích podávat betablokátory, vzhledem k obvyklé hypovitaminoze B skupiny je vhodné tyto vitaminy doplňovat.

Ad 2. Zde jsou na výběr tři postupy:

– dosažení remise dlouhodobým podáváním tyreostatik. Tento postup je možno vyzkoušet u mladších osob s malou strumou s poklesem TRAK během léčby a s méně klinicky závažnou neprogredující EO. U žen, které plánují těhotenství, je výhodnější volit další postupy.

– chirurgická léčba. Jde o částečné nebo úplné odstranění štítné žlázy. U nás se preferuje převážně totální tyreoidektomie u autoimunitní tyreotoxikózy, parciální výkony dostačují u izolované autonomie (toxický adenom). K operaci je nutno zklidnit metabolickou aktivitu procesu. Ke komplikacím výkonu patří hypoparatyreóza a paréza rekurentu. Výskyt těchto komplikací na dostatečně erudových pracovištích nepřekračuje 1 %. Rizikovější jsou operace tehdy, kdy počet výkonů na pracovišti je nízký (pod 100 operací za rok). Po totálním výkonu je nutno zahájit substituční léčbu L-tyroxinem (viz kapitola Hypotyreóza).

– léčba radiojodem. Je populární v USA a v řadě dalších zemí. U nás se provádí spíše výjimečně tam, kde operace by byla spojena s rizikem lokálního poškození (zpěváci atd.), nebo tolerance operace by byla vzhledem k celkovému stavu pacienta příliš riskantní. Nevýhodou tohoto postupu je pomalý ústup účinku a možnost aktivace autoimunitního procesu, což může vést ke zhoršení EO. Tomu lze alespoň zčásti zabránit léčbou kortikoidy.

Průběh a prognóza

Vzhledem k různým etiopatogenetickým mechanismům není možno další průběh vždy jednoznačně určit. Základními kritérii jsou současný stav kardiovaskulárního aparátu, dynamika současně přítomné endokrinní orbitopatie a přítomnost dalších endokrinních a metabolických chorob v rámci polyglandulárního syndromu, zejména diabetu 1. typu.

Obecně je prognóza u včas zachycené a adekvátně léčené tyreotoxikózy dobrá. Zahájení léčby může být spojeno s krátkodobou pracovní neschopností. Ta vzniká rovněž po operaci štítné žlázy a po léčbě radiojodem. K trvalé invaliditě (obvykle pouze částečné) může vést oběhové postižení u starších osob a závažná endokrinní orbitopatie.

Neléčená tyreotoxikóza může při působení nejrůznějších stresových faktorů přejít do tzv. tyreotoxické krize, což je život ohrožující stav vyžadující léčbu na specializovaných metabolických jednotkách.

Tabulka. Laboratorní nálezy u hypertyreózy

Typ TSH FT4 FT3 TPO protil Tg protil Další vyšetření

__________________________________________________________________________

Centrální ↑ ↑ ↑ neg. neg.

___________________________________________________________________________

Periferní ↓ ↑ ↓ často + často + palpitace, arytmie

___________________________________________________________________________

Subklinická ↓ N (N) možná pozitivita možné palpitace, arytmie

___________________________________________________________________________

N – normální hodnoty, ↑ vyšší hodnoty, ↓ nižší hodnoty, + – pozitivní protilátky při autoimunitním původu, TSH – tyreotropní hormon hypofýzy, FT4 – volný tyroxin, FT3 – volný trijodotyronin (není nutné vyšetření), TPO – tyreoidální peroxidáza, Tg – tyreoglobulin

Normální hodnoty laboratorních nálezů (liší se v jednotlivých laboratořích – uvedeny hodnoty používané v Endokrinologickém ústavu).

TSH 0,250–4,2 mIU/l TPO protilátky do 25 IU/ml

FT4 12,0–22,0 pmol/l Tg protilátky do 125 IU/ml

FT3 3,95–6,80 pmol/l

Poznánka: U Graves-Basedowovy formy často pozitivní protilátky proti TSH receptorům (TRAK).

Převzato z
Stárka L., ed.
Repetitorium Endokrinologie. Praha: Triton 2009
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce

Design and code by webmaster