Detail hesla - Hypoaldosteronismus

Hypoaldosteronismus



Slovníková definice
Laboratorní a klinický pojem charakterizovaný sníženou koncentrací aldosteronu v séru (vleže pod 0,03 nmol/l, vstoje pod 0,1 nmol/l), resp. přítomností klinické symptomatologie.

Plná definice
Epidemiologie

Izolovaný hypoaldosteronismus je velmi vzácný, zpravidla jde o hypofunkci s nedostatečnou produkcí všech andrenokortikálních hormonů. Syndrom hypoaldosteronismu se vyskytuje v řadě situací: Addisonova choroba (porucha sekrece korových hormonů v nadledvině), v rámci hypopituitarismu (sekundární porucha sekrece při onemocnění hypofýzy), defekt 21-hydroxylázy, defekt 18-hydroxylázy, defekt 18-dehydrogenázy, po adrenalektomii, léky vyvolaný hypoaldosteronismus.

Symptomatologie

Deficit aldosteronu (absolutní nebo relativní) vede zejména u novorozenců a mladých kojenců ke klasickému trias: zvracení, neprospívání, rozvratu vnitřního prostředí s hyponatremií, hyperkalémií a hypochloremickou metabolickou acidózou. Pacienti jsou ohroženi dehydratací a život ohrožující srdeční arytmií. Klinické příznaky vrozeného hypoaldosteronismu dále zahrnují únavu a svalovou slabost, někdy se objevuje tachykardie, hypotenze, sklon k ortostatickému kolapsu v důsledku extracelulární dehydratace. Bolesti hlavy, apatie, zmatenost a poruchy vědomí jsou vyvolané intracelulární dehydratací. Svalové křeče, parézy, arytmie, hyperkalemické změny na EKG vznikají vlivem hyperkalémie. Hypochloremická metabolická acidóza (ze zvýšené ztráty Na+ a Cl–) se může projevit hyperventilací, poruchou vědomí až kómatem.

Defekt 18-hydroxylazy a defekt dehydrogenázy 18-hydroxysteroidů se projeví solnou ztrátou, ev. hypertenzí potlačitelnou dexamethasonem, ale tyto poruchy nejsou spojeny s adrenální hyperplazií ani virilizací, protože porušená tvorba aldosteronu není tak úzce vázána na hypotalamo-hypofyzární regulační systém. Nemocní s hyporeninovým hypoaldosteronismem jsou obvykle asymptomatičtí a hyperkalémie s acidózou jsou náhodným nálezem při screeningovém základním vyšetřování.

Etiopatogeneze

Hypoaldosteronismus může být vrozený nebo získaný. Nejčastější z vrozených forem je kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) se syndromem solné ztráty (SW). U 90 % pacientů je příčinou deficit enzymu 21-hydroxylázy. U vzácné kongenitální adrenální hypoplazie (AHC) jsou nízké hladiny všech hormonů včetně androgenů a působí Addisonovu nemoc.

Příčinou je defekt DAX-1 genu v oblasti Xp21, který byl objeven v r. 1994. Gen kóduje jeden z nukleárních hormonálních „sirotčích“ receptorů bez známého ligandu a působí jako transkripční faktor. Delece nebo mutace DAX-1 při karyotypu 46, XY vede ke kongenitální adrenální hypoplazii, hypogonadotropnímu hypogonadismu a primární poruše spermatogeneze, u dívek při heterozygotním stavu jen k opožděné pubertě.

Příčinou vrozeného izolovaného nedostatku aldosteronu jsou defekty 18-hydroxylázy nebo 18-dehydrogenázy, což jsou enzymy nezbytné pro vznik aldosteronu z jeho prekurzoru, kortikosteronu. Hyponatrémie a dehydratace stimulují sekreci reninu a angiotenzinu II. Proto bývá tento stav označován jako hyperreninový hypoaldosteronismus.

Příčinou získaného hypoaldosteronismu může být oboustranné poškození kůry nadledvin, způsobující Addisonovu nemoc.

Důsledkem nedostatečné tvorby reninu v juxtaglomeruálním aparátu ledvin vzniká tzv. hyporeninový hypoaldosteronismus. Tato porucha je asociována s různými chorobami ledvin, zahrnující systémový lupus erythematosus (SLE), myelom, amyloid, AIDS a užívání nesteroidních antiflogistik. Hyporeninový hypoaldosteronismus se obvykle vyskytuje u starších nemocných s diabetem a mírnou renální insuficiencí. Příznaky hyperkalémie (např. srdeční bloky) mohou být u starších nemocných provokovány podáním beta blokátorů, které dále kompromitují extrarenální regulaci kaliové homeostázy. Mezi další faktory způsobující hyperkalémii patří užívání kalium šetřících diuretik, suplementace draslíku a nedostatek inzulinu, beta blokátory a inhibitory prostaglandin syntetázy, které inhibují uvolnění reninu. Některé příčiny hypoaldosteronismu ukazuje tab. 1.

Tab. 1. Některé příčiny hypoaldosteronismu

Se sníženou aktivitou renin-angiotenzinového systému (aldosteron v séru snížen)

  • Hyporeninový hypoaldosteronismus (renální tubulární acidóza typ IV, diabetická nefropatie)
  • Léky (nesteroidní antiflogistika, cyklosporin A, inhibitory ACE)
  • AIDS

Rezistence k aldosteronu (aldosteron v séru normální/zvýšený)

  • Léky (kalium šetřící diuretika, trimetoprim, cyklosporin A)
  • Pseudohypoaldosteronismus (vrozený nebo sekundární)

Nedostatečná tvorba aldosteronu

  •  kortizol v séru snížen

·Primární insuficience nadledvin

·Kongenitální adrenální hyperplazie (CAH)

·Kongenitální adrenální hypoplazie (AHC)

  • kortizol v séru normální

 Izolovaný hypoaldosteronismus

 Po odstranění adrenálního adenomu

 Asociace s podávaným heparinem, včetně nízkomolekulárních forem

Diagnostika

Diagnostika vrozeného hypoaldosteronismu vychází z výše popsaných klinických příznaků. Laboratorní nález je charakterizován hyponatremií, hyperkalémií, hypochloremickou metabolickou acidózou a tendencí k dehydrataci. Pacienti s I. typem deficience aldosteron syntázy mají nízké nebo normální hladiny 18-hydroxykortikosteronu, ale neměřitelné hladiny aldosteronu (nebo močového tetrahydroaldosteronu), zatímco pacienti s II. typem mají vysoké hladiny 18-hydroxykortikosteronu a pouze hraniční nebo dokonce normální hladiny aldosteronu. Obě varianty jsou vzácné choroby s autozomálně recesivní dědičností. II. typ se častěji vyskytuje v íránské populaci. Projeví se obvykle v novorozeneckém věku solnou krizí s těžkou dehydratací, zvracením, poruchou růstu a neprospíváním. V laboratorním nálezu dominuje hyponatremie, hyperkalémie, metabolická acidóza a dehydratace. Plazmatická reninová aktivita je zvýšena, sérová hladina aldosteronu je snížena, proto se diagnóza označuje jako hyperreninový hypoaldosteronismus.

U hyporeninového aldosteronismu je nízká plazmatická reninová aktivita i hladina aldosteronu a selhává odpověď na depleci sodíku nebo léčbu furosemidem. Na rozdíl od nadledvinové nedostatečnosti mají pacienti normální nebo vyšší krevní tlak a nemají posturální hypotenzi.

Diferenciální diagnóza

K rozlišení I. a II. typu vrozeného hypoaldosteronismu se používá plazmatická koncentrace 18-hydroxykortikosteronu, poměr 18-hydroxykortikosteronu k plazmatické hladině aldosteronu a jejich metabolity v moči.

Terapie

U vrozeného hyperreninového hypoaldosteronismu jsou podávány mineralokortikoidy ve formě 9α-fluorokortisonu pouze v časném dětském věku. Tato terapie může být přerušena u většiny dospělých. U sekundárního hyporeninového aldosteronismu vyvolaného podáváním beta blokátorů odpovídají nemocní příznivě na podání malých dávek fludrokortisonu (0.05 mg/den) či furosemidu v kombinaci s restrikcí draslíku.

Průběh

U většiny dětí se závažné příznaky vrozeného hypoaldosteronismu projevují pouze v časném dětství. V pozdějším dětském věku, adolescenci a v dospělosti se poruchy steroidních hormonů upraví nebo přetrvávají během celého života bez klinické manifestace. Ke spontánní normalizaci růstu došlo také u neléčených pacientů. V dospělosti se porucha vyskytuje vzácně.

Převzato z
Stárka L., ed.
Repetitorium Endokrinologie. Praha: Triton 2009
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce

Design and code by webmaster