Detail hesla - Deficit růstového hormonu v dospělosti

Deficit růstového hormonu v dospělosti



Slovníková definice
Deficit růstového hormonu (GH) působí změny metabolismu, tělesného složení a psychiky a má za následek zhoršení kvality života. Pro potřeby klinické praxe a indikace k substituční léčbě GH je na základě mezinárodního konsenzu definován tzv. těžký deficit růstového hormonu, který představuje patologický stav a odlišuje tak patologicky podmíněný deficit GH od přirozeného poklesu sekrece GH s věkem (sekrece růstového hormonu s věkem fyziologicky klesá o 14 % za dekádu). Těžký deficit GH je definován biochemicky nedostatečnou sekrecí GH při stimulačních testech v kontextu s anamnézou (s prokázaným nebo suspektním poškozením hypotalamo-hypofyzární oblasti) nebo s prokázanou genetickou odchylkou působící deficit GH.


Plná definice
Epidemiologie

Prevalence GHDA se odhaduje na 100–200 případů/1 milion obyvatel.

Etiopatogeneze

Deficit GH může být přítomen již od dětství anebo vzniká až v dospělosti. Podle tohoto kritéria se rozlišuje skupina tzv. CHO (childhood onset) a AO (adult onset) GHD. Do skupiny CHO GHD patří deficity vrozené – geneticky podmíněné (např. defekty HESX1, LHX3 , PROP1, PIT 1 genů transkripčních faktorů, defekt receptoru GHRH, defekt GH genu), dále perinatální (např. porod koncem pánevním, klešťový porod, perinatální krvácení) a nakonec postnatální onemocnění hypotalamu a hypofýzy způsobené např. nádory (kraniofaryngeom, germinom, gliom optiku, adenom hypofýzy), histiocytózou X, radioterapií, infekcí CNS nebo autoimunitním onemocněním. Podle typu a rozsahu postižení se může jednat o izolovaný nebo kombinovaný deficit GH. V dospělosti vzniká deficit GH nejčastěji v souvislosti s nádory v selární krajině (nejvíce jsou zastoupeny adenomy hypofýzy a kraniofaryngeomy) a s jejich léčbou. Příčinou deficitu GH může být i infiltrace hypotalamu nebo hypofýzy histiocytózou, neuroinfekce (meningitis), úraz, autoimunitní zánět (hypofyzitis) nebo ischemie či krvácení.

Symptomatologie

K charakteristickým projevům GHDA patří: relativní zvýšení tukové tkáně na úkor netukové (svalové) hmoty a ukládání tuku především abdominálně, snížení svalové síly a výkonnosti, úbytek celkové tělesné vody, dyslipidémie, snížená tvorba oxidu dusnatého, zvýšení zánětlivých parametrů, zvýšení proaterogenních faktorů, snížení kontraktility myokardu, snížení kostní denzity až osteoporóza, vyšší výskyt fraktur. Pacienti vnímají pocit snížené energie a vitality, snížení tělesné a psychické pohody. V psychické sféře se deficit GH manifestuje častějšími depresemi, úzkostí, dráždivostí, mentální únavou, zhoršením paměti a koncentrace, sníženým sebevědomím, uzavřeností a sociální izolovaností. U dětí je sklon k hypoglykémii, u dospělých jen mimořádně vzácně. U pacientů s hypopituitarismem na substituční léčbě všech porušených os kromě deficitu růstového hormonu je prokazovaná 2–3x zvýšená kardio- a cerebrovaskulární mortalita. Jako jeden z možných vlivů, i když ne jediný, je zvažován i syndrom GHDA. Vyjádření klinických příznaků syndromu deficitu růstového hormonu v dospělosti (GHDA) se výrazně liší u jednotlivých pacientů s prokázaným těžkým GHDA – někteří udávají řadu příznaků, jiní nevnímají prakticky žádné. Někteří pacienti si je uvědomí teprve po zlepšení stavu po zavedení substituční léčby růstovým hormonem. Metabolické změny způsobené deficitem GH mohou být vyjádřeny bez ohledu na subjektivní vnímání stavu. Přetrvávání příznivého efektu substituční léčby je dokumentováno i v dlouhodobých studiích.

Diagnostika

K biochemickému průkazu deficitu GH v dospělosti užíváme různé dynamické testy. Největší zkušenosti jsou s testem s inzulinem indukovanou hypoglykemií a dále jsou užívány testy – glukagonový, s argininem, GH-RH v kombinaci s argininem, GH-RH spolu s GH-RP a další. V posledních letech byl ověřen zejména test s GH-RH s argininem a byly pro něj vypracovány příslušné normy. Tento test představuje maximální stimulaci, avšak stimuluje současně hypofýzu i hypotalamus a některé hypotalamicky podmíněné deficity mohou uniknout. Test s clonidinem, používaný u dětí, se ukázal být v dospělosti nespolehlivý. Test s argininem se dnes užívá jen u neobézních adolescentů. Stanovení IGF-1 není u deficitu GH vzniklého v dospělosti spolehlivé – normální hladina IGF-1 diagnózu nevylučuje. Přínosnější je u CHOGHD. U pacientů s deficitem vzniklým v dospělosti stoupá pravděpodobnost GHD s počtem chybějících dalších hypofyzárních hormonů.

Podle doporučení GRS je v dospělosti léčen jen tzv. „těžký“ deficit GH, u něhož koncentrace GH v stimulačních testech (inzulinovém a glukagonovém) nepřesahuje 3 m g/l (pro test s GH-RH a argininem je nutné užít jiná kritéria). Doporučení GRS z roku 2007 u deficitu GH vzniklého v dospělosti připouští průkaz jedním testem. U pacientů s deficitem 3 a více hypofyzárních hormonů a IGF-1 pod referenční limit není nutné dynamický test provádět. U CHOGHD je doporučován jeden retest. (Přibližně jedna čtvrtina pacientů léčených v dětství pro GHD vykazuje normální odpověď GH při retestování v dospělosti stejným testem a nejvíce pacienti s izolovaným GHD). V období adolescence je někdy doporučován limit GH při stimulačním testu (inzulinovém, glukagonovém) 5 m g/l.

Diferenciální diagnóza

Symptomatologie GHDA je velmi široká a málo specifická. V mnoha rysech připomíná děje spojené se stárnutím nebo s metabolickým syndromem. V diferenciální diagnostice syndromu deficitu růstového hormonu je nutné mít na zřeteli doporučení GRS, aby podezření na GHDA bylo zvažováno v kontextu s anamnézou ukazující na prokázané nebo možné postižení hypotalamu a hypofýzy. Dále je třeba si uvědomit, že sekrece GH je snížená u obézních osob. Tak se vyhneme nesprávné diagnostice GHDA u jinak zdravých obézních osob nebo u jedinců se sníženou sekrecí GH v souvislosti se stářím.

Terapie

GHDA se léčí subkutánní aplikací rekombinantního GH 1x denně večer. Začínáme nízkou dávkou a postupně zvyšujeme tak, aby koncentrace IGF-1 byla v referenčních mezích pro příslušnou věkovou skupinu. Dávku snižujeme při eventuálních vedlejších účincích (např. artralgie, otoky, bolesti hlavy, parestezie, syndrom karpálního tunelu a další). Po redukci dávky tyto potíže mizí. CHOGHD a ženy (užívající estrogeny) obvykle potřebují vyšší dávky než muži a AOGHD.

Léčba je kontraindikovaná při nedořešeném maligním procesu, benigní intrakraniální hypertenzi a (pre)proliferativní diabetické retinopatii.

Průběh

V průběhu léčby růstovým hormonem dochází k regeresi symptomů syndromu GHDA. Dosavadní analýzy rozsáhlých mezinárodních databází prokazují přetrvávající příznivý efekt léčby i při dlouhodobém průběhu delším než 10 let. Z těchto databází také vyplývá, že léčba růstovým hormonem nevede ke zvýšení recidiv nádorů v selární oblasti ani ke zvýšení výskytu jiných nádorů a nezvýšila se ani incidence diabetu mellitu 1. a 2. typu. GH však zvyšuje inzulinovou rezistenci a u osob s predispozicí k diabetes mellitus (s rodinnou anamnézou, obézní, starší) je nutné pečlivé monitorování.

Léčba GH ovlivňuje hypofyzární tropní osy – kortikotropní a tyreotropní.

V. Hána

Převzato z
Stárka L., ed.
Repetitorium Endokrinologie. Praha: Triton 2009
http://www.tridistri.cz


Autor: Prof. MUDr Václav Hána CSc.


Literatura:
Ghigo, E., Aimaretti, G., Corneli, G.: Diagnosis of adult GH deficiency. Growth Hormone & IGF Research, 2008, 18(1): 1–16.
Ho, K. and GH Deficiency Consensus Workshop Participants: Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II: a statement of the GH Research Society in association with the European Society for Pediatric Endocrinology, Lawson Wilkins Society, European Society of Endocrinology, Japan Endocrine Society, and Endocrine Society of Australia. Eur. J. Endocrinol., 2007, 157(6): 695–700.

Design and code by webmaster