Detail hesla - Hepatitida akutní

Hepatitida akutní



Slovníková definice
Zánětlivě-nekrotické jaterní onemocnění s klinickými, biochemickými a histologickými známkami hepatocelulárního poškození.

Plná definice

Etiopatogeneze

Příčinou akutní hepatitidy mohou být 1. infekční agens – viry virových hepatitid (VH), virus Ebsteina-Barrové (EBV), cytomegalovirus (CMV), virus herpes simplex, virus varicelly-zosteru, parvovirus B 19, leptospiry a řada dalších infekčních agens; 2. léky a toxické chemikálie - paracetamol, isoniazid, fenytoin, karbamazepin, kyselina valproová, amoxycilin, diklofenak, chlorpromazin, tetrachlormetan, trichlóretylén a mnoho dalších, 3. alkohol – akutní alkoholická hepatitida; 4. autoimunitní hepatitida je svou podstatou chronické jaterní onemocnění, ale může se u části pacientů poprvé manifestovat jako těžká akutní hepatitida.

Základní charakteristiky šesti dosud známých typů VH jsou uvedeny v následující tabulce. Význam infekce virem hepatitidy G je však v současnosti většinou autorů zpochybňován. V naprosté většině případů nevede akutní ani chronická infekce tímto virem k signifikantním biochemickým či histologickým změnám v játrech.

 

VH A

VH B

VH C

VH D

VH E

VH G

genom

RNA

DNA

RNA

RNA

RNA

RNA

čeleď

Picornaviridae

Hepadnaviridae

Flaviviridae

Deltaviridae

nezařazený

Flaviviridae

rod

Hepatovirus

 

Hepacivirus

samostatný rod

 

 

inkubace

(dny)

15-50

30-180

15-150

asi 30-50

15-60

20-140

přenos

- enterálně

- krví

- sexuálně

- vertikálně

 

ano

vzácně

vzácně

ne

 

ne

ano

ano

ano

 

ne

ano

vzácně

vzácně

 

ne

ano

ano

ano

 

ano

ne

vzácně

ano

 

ne

ano

vzácně

vzácně

chronicita

ne

ano

ano

ano

ne

ano

vakcína

ano

ano

ne

proti VH B

ne

ne

imunoglobulin

ano

ano

ne

proti VH B

ne

ne


Virové hepatitidy jsou difúzním zánětlivě-nekrotickým jaterním procesem, který postihují jak lobulární parenchym, tak portální trakt. Hepatitida způsobená léky či chemikáliemi má naproti tomu často k nekrózy ve specifických acinárních zónách a nemusí být vždy provázena signifikantními zánětlivými projevy. V histologickém obraze je akutní hepatitida charakterizována dvěmi základními formami degenerace hepatocytů, balónovou a apoptickou (acidofilní) degenerací, a mononukleární (převážně lymfocytární) infiltrací jaterního parenchymu.

Klinický obraz

Onemocnění může probíhat asymptomaticky, aniktericky, iktericky, cholestaticky nebo fulminantně. Nejtypičtější, i když ne nejčastější, je ikterická forma onemocnění, charakterizovaná žloutenkou, často velmi výraznou, tmavou močí a zvětšením jater. Většina akutních hepatitid probíhá aniktericky a klinicky se manifestuje jen únavou, kloubními a svalovými bolestmi, nechutenstvím, nauzeou, zvracením, bolestmi břicha či průjmem. Fulminantně probíhá v podmínkách České republiky především akutní VH B. Tento závažný průběh akutní hepatitidy se týká necelého 1% nemocných.

Diagnostika a diferenciální diagnostika

Pro stanovení správné diagnózy mají význam epidemiologické údaje (kontakt s VH, parenterální zákroky, narkomanie) a biochemické parametry - především výrazná elevace sérových aminotransferáz (ALT a AST), a to i více než na stonásobek horní hranice normy, sérová hladina bilirubinu může být zvýšena i velmi výrazně, ale u anikterických průběhů hepatitid bývá normální. Diagnóza je definitivně potvrzena sérologicky (detekcí virových antigenů nebo protilátek proti nim) a průkazem nukleových kyselin virů (zejména HBV DNA a HCV RNA) v séru polymerázovou řetězovou reakcí.

Terapie

Léčba je v naprosté většině případů symptomatická (klidový režim, dieta nahrazující tuky sacharidy, zákaz alkoholu a hepatoxických léků). Běžně se u akutních VH podávají vitamíny a hepatoprotektiva. Kauzální léčbu představuje podávání interferonu (IFN) alfa u akutní VH C ve snaze snížit pravděpodobnost přechodu onemocnění do chronicity. Tato způsob léčby akutní VH C však není zatím všeobecně akceptován. Základním principem léčby fulminantních hepatitid je podpora životních funkcí během kritického období jaterního selhávání a včasná příprava k transplantaci jater, pokud je selhání nezvratné. U fulminantní VH B se doporučuje podávat lamivudin, telbivudin nebo entecavir do vymizení HBsAg ze séra. V případě transplantace jater je nutné celoživotní podávání antivirových preparátů.

V případě otravy paracetamolem se podává ve vysokých dávkách N-acetylcystein. Cílem této léčby je doplnění glutationové rezervy v játrech.

Prognóza

Prognóza naprosté většiny akutních virových hepatitid je velmi dobrá – onemocnění se zhojí ad integrum. Do chronicity mohou přejít VH B, C a D. Důsledkem chronické infekce jsou chronická hepatitida, která u části nemocných přechází do jaterní cirhózy. Hepatocelulární karcinom (HCC - primární rakovina jater) se vyvíjí ve většině případů až v terénu jaterní cirhózy, i když zejména u chronické hepatitidy B je možný vznik HCC i bez předchozí jaterní cirhózy. Velmi těžký může být i průběh VH E v posledním trimestru gravidity (mortalita nad 20 %). Nejpravděpodobnějším vysvětlením tohoto stavu je podobnost mezi virovými a fetálními antigeny a fakt, že každé těhotenství je provázeno fyziologickou imunosupresí, která je nezbytně nutná, aby imunitní systém matky toleroval antigeny plodu. Proto je průběh hepatitidy E v těhotenství tak nepříznivý. Rovněž superinfekce virem hepatitidy D, tedy akutní VH D, na chronickou VH B může mít fulminantní průběh.

Intoxikace paracetamolem, ať v suicidiálním smyslu , nebo při podcenění toxicity preparátu a předávkování je v řadě vyspělých zemí světa nejčastější příčinou akutního jaterního selhání, které si nezřídka vyžaduje transplantaci jater.

Prevence a profylaxe

Vakcinace je možná proti VH A a VH B. Vakcinace proti VH B chrání i proti VH D. U ostatních virových hepatitid je jedinou možností prevence dodržování obecných hygienických zásad týkajících se konzumace potravin a vody (VH E) a vyvarování se rizikového chování, zejména injekčního užívání drog (VH C). V případě paracetamolu se jedná o respektování maximální denní dávky tohoto léku. K fulminantnímu jaternímu selhání dochází většinou po 10-15 gramech paracetamolu. U některých pacientů, zejména alkoholiků, však postačují i dávky výrazně nižší (zpravidla 3-8 gramů).

Autor: Prof. MUDr Petr Husa CSc.


Literatura:
1. Husa P. Virové hepatitidy. Praha, Galén 2005, 248 s.
2. Friedman LS, Keefe EB. Handbook of Liver Disease. Second Edition. Philadelphia, Churchil Livingstone 2004, pp. 17-28.

Design and code by webmaster