Detail hesla - Steatóza a steatohepatitida

Steatóza a steatohepatitida



Slovníková definice
Infiltrace hepatocytů triacylglyceroly.

Plná definice

Epidemiologie

Nealkoholová steatóza jaterní (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) postihuje 10–24% obecné populace, avšak až 75% obézních osob. Vyskytuje se i v dětském věku, a to až u poloviny obézních dětí. NAFLD lze nalézt asi u 50% diabetiků. Jedná se tedy o nejčastější poškození jater vůbec.

Symptomatologie

Jaterní steatóza je obvykle asymptomatická, při fyzikálním vyšetření můžeme nalézt různě zvětšená a někdy palpačně citlivá měkká a hladká játra. U nealkoholové steatohepatitidy jsou subjektivní potíže nemocného závislé na pokročilosti onemocnění, v nejtěžších případech nacházíme obraz vyvinuté jaterní cirhózy. NASH je častou součástí metabolického syndromu. Reyeův syndrom, akutní těhotenská steatóza a některé polékové reakce probíhají pod obrazem akutního jaterního selhání s vysokou mortalitou.

Alkoholové poškození jater (ALD) se zpočátku projevuje jako steatóza, která později může přejít v alkoholovou hepatitidu. Steatóza je zde vždy přítomna, takže se často užívá též termín steatohepatitida či přesněji alkoholová steatohepatitida, ASH. Obvykle se jedná o steatózu velkokapénkovou, ovšem můžeme nalézt i smíšenou steatózu malo- a velkokapénkovou. ASH u musíme odlišovat od nealkoholové steatohepatitidy (NASH). Alkoholová hepatitida postihuje asi 40% etyliků. Histologické změny se nacházejí zejména v okolí centrální žíly, kde bývá nápadnější i steatóza a fibróza. Dochází k balonovité degeneraci a nekrózám hepatocytů se zánětlivým, převážně neutrofilním infiltrátem a pericelulární fibrózou. Často jsou přítomna eozinofilní Malloryho tělíska (tzv. alkoholický hyalin), která se ovšem mohou vyskytovat i u jiných jaterních lézí. I světelným mikroskopem mohou být vidět obrovské mitochondrie. Běžně nacházíme cholestázu. V těžších případech vznikají přemosťující nekrózy, spojující oblasti centrálních žil. Klinické projevy alkoholové hepatitidy zahrnují celou škálu od asymptomatického průběhu až po obraz akutního jaterního selhání s vysokou mortalitou. Často jsou nápadné pavoučkovité névy, palmární erytém, hypotrichóza a krvácení do kůže. V těžších případech (akutní alkoholová hepatitida) je častý ikterus, hepatomegalie, ascites, zvracení a horečky; mortalita pak přesahuje 50%. Častá je hematemeze a meléna, které mohou být způsobeny nejen krvácením z jícnových varixů, nýbrž také z peptických vředů, hemorhagické gastritidy nebo z Mallory-Weissových trhlin jícnové či žaludeční sliznice.

Etiopatogeneze

Játra normálně obsahují kolem 5% suché hmotnosti tuku, při steatóze toto číslo stoupá až několikanásobně. Ke ztukovatění jater může obecně dojít v důsledku:

  • zvýšeného přívodu triacylglycerolů a mastných kyselin v potravě;
  • zvýšené syntézy nebo snížené oxidace mastných kyselin v mitochondriích hepatocytů;
  • poruchy transportu triacylglycerolů z hepatocytu;
  • zvýšené syntézy triacylglycerolů v játrech při nadměrném přívodu sacharidů potravou.

Podle mikroskopického nálezu se rozlišují dva typy jaterní steatózy: velkokapénková (makrovezikulární), při níž hepatocyty obsahují velké vakuoly a jádro je vytlačeno na periferii buňky, a vzácnější malokapénková (mikrovezikulární), kde je v hepatocytu přítomno velké množství drobných vezikul. Hlavními příčinami velkokapénkové steatózy jsou alkoholismus, obezita, diabetes mellitus a hyperlipidémie, méně často poruchy výživy s nedostatkem bílkovin, hepatotoxiny, jejunoileální bypass, déledobá parenterální výživa, vysoké dávky kortikosteroidů a řada chronických chorob provázených malnutricí, mj. i deficitem cholinu. Alkoholová steatóza se vyskytuje až u 90% chronických etyliků a může vzniknout i akutně u nemocných s masivním nárazovým přívodem alkoholu. Steatóza se zde nachází převážně v zóně 3 (perivenózně) a je provázena jen minimální zánětlivou reakcí. Je reverzibilní a při abstinenci mizí během několika týdnů. Malokapénková steatóza se nachází např. u Reyeova syndromu, akutní těhotenské steatózy a u některých polékových reakcích, např. po tetracyklinu či kyselině valproové. Někdy se však malokapénková steatóza může objevit i při běžných a benigních stavech, kde se setkáváme většinou se steatózou velkokapénkovou. Zvláštní formou je tzv. ložisková steatóza jater, která se diagnostikuje při sonografickém vyšetření jako oblasti zvýšené echogenity. Ložiska jsou obvykle vícečetná a mohou mizet a opět se objevovat. Spolehlivý průkaz je možný pouze pomocí cílené jaterní biopsie.

Diagnostika

Podezření na steatózu můžeme se značnou pravděpodobností vyslovit často již na základě fyzikálního vyšetření a anamnestických údajů. Významným podpůrným nálezem je obraz světlých jater při sonografii.. Laboratorní vyšetření u NAFLD bývá necharakteristické, u alkoholiků obvykle ukáže elevaci GMT, poměr AST : ALT vyšší než 1 a makrocytózu. Koncentrace IgA bývá zvýšená, častá je leukocytóza, hypokalémie a hypalbuminémie. Může být přítomna hyperurikémie, hypertriacylglycerolémie a zvýšená sérová koncentrace laktátu. Asi u poloviny nemocných nacházíme zvýšení sérové koncentrace feritinu. Naopak koncentrace fosfátu bývá snížena v důsledku tubulárního poškození ledvin. V některých případech však může být biochemický nález zcela normální.

Spolehlivý průkaz jaterní steatózy a zejména NASH či ASH je však možný pouze s pomocí jaterní biopsie.

Diferenciální diagnóza

Nejčastěji je nutno odlišit nealkoholovou steatózu či steatohepatitidu od alkoholové. Protože klinický, laboratorní i histologický nález může být v obou případech identický, jsme odkázáni na anamnestické údaje, které jsou ovšem u etyliků často velmi nepřesné. V některých případech se ovšem mohou obě jednotky kombinovat, typicky u obézního pijáka.

Terapie

Léčba spočívá pokud možno v odstranění příčiny, zákazu alkoholu, redukci tělesné hmotnosti a vyvážené stravě. U etyliků mizí steatóza při abstinenci obvykle do dvou měsíců. Po odeznění akutní alkoholové hepatitidy doporučujeme zvýšení příjmu bílkovin nejméně na 1,2 g/kg/den. Je na místě suplementace vitaminů zejména C, K a skupiny B spolu s draslíkem, zinkem a hořčíkem. V nejtěžších případech, zejména při vzniku jaterní encefalopatie, jsou indikovány kortikosteroidy. Ty snižují tvorbu zánětlivých cytokinů a acetaldehydových sloučenin a snižují mortalitu akutní alkoholové hepatitidy. Běžně se užívají dávky kolem 30 mg prednisonu denně. Kontraindikací kortikosteroidů je krvácení, systémové infekce a renální selhání. Účinnost ostatních léčebných postupů nebyla doložena kontrolovanými studiemi.

Hepatoprotektiva obsahující esenciální fosfolipidy, vitamin E, kyselinu ursodeoxycholovou nebo S-adenosylmethionin se u steatózy sice často podávají, jejich efekt však není přesvědčivý. U NASH se jeví slibným podávání glitazonů či biguanidů, které zvyšují senzitivitu tkání vůči účinku inzulinu; tato léčba však ještě není ověřena.

Průběh

Steatóza sama o sobě nemusí vést k významnějšímu ukládání vaziva v játrech. V některých případech je však velkokapénková steatóza provázena zánětlivými změnami včetně nekróz (steatohepatitida) a zde se časem může vyvinout závažnější jaterní léze včetně cirhózy. Nealkoholová steatohepatitida může přejít u části postižených osob (30–60%) až do jaterní cirhózy a zřejmě představuje nejčastější příčinu tzv. kryptogenní jaterní cirhózy. U alkoholiků je prognosticky závažným nálezem perivenulární fibróza, která se může vyvinout i bez hepatitidy a má výraznou tendenci k dalšímu jizvení a k progresi směrem k cirhóze. Ta se vyvine při pokračujícím abúzu asi u poloviny nemocných s alkoholovou hepatitidou, ovšem také u čtvrtiny těch, kteří pít přestali. Prognóza závisí zejména na schopnosti nemocného trvale abstinovat, ale také na pokročilosti histologického nálezu a tíži případné encefalopatie. Nemocní s vysokou hyperbilirubinémií a výrazným prodloužením protrombinového času, který se neupravuje po parenterálně podávaném vitaminu K, mají obzvláště špatnou prognózu.

Shrnutí

Jaterní steatóza je nejčastějším onemocněním jater. Vyskytuje se zejména u obézních jedinců, diabetiků a při abuzu alkoholu. U části nemocných nacházíme steatohepatitidu, která má značnou tendenci k progresi a může vyústit až v jaterní cirhózu. Diagnózu opíráme o typický nález fyzikální, laboratorní a sonografický, pro spolehlivou diagnózu steatohepatitidy je nutná jaterní biopsie. Léčba je pokud možno zaměřena na odstranění vyvolávající příčiny.

Autor: Prof. MUDr Jiří Horák CSc.


Literatura:
1.Angulo P: Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Encyclopedia of Gastroenterology, Elsevier, Science Direct 2004, s. 733–736

2.Harrison SA, Kadakia S, Lang KA, Schenker S: Nonalcoholic steatohepatitis: what we know in the new millennium. Am J Gastroenterol 97, 2002, č. 11, s. 2714–2724

3.Richardson MM, Jonsson JR, Powell EE, Brunt EM, Neuschwander-Tetri BA, Bhathal PS, Dixon JB, Weltman MD, Tilg H, Moschen AR, Purdie DM, Demetris AJ, Clouston AD Progressive fibrosis in nonalcoholic steatohepatitis: association with altered regeneration and a ductular reaction. Gastroenterology 133, 2007, č. 1, s. 80–90

Design and code by webmaster