Detail hesla - Infekce žlučníku a žlučových cest

Infekce žlučníku a žlučových cest



Slovníková definice
Infekce žlučníku a žlučových cest jsou většinou spojeny s blokádou odtoku žluči. Příčinou obstrukce v žlučových cestách je nejčastěji kámen (cholelitiáza). Mezi další možné příčiny blokády odtoku žluči patří nádory, striktury po zánětech nebo po chirurgických zákrocích, útlaky žlučových cest zvenčí a v mnoha geografických oblastech i parazitární infekce včetně askariózy a klonorchiózy. Stáza žluči, zánět a ztráta mechanických bariér vedou k bakteriální infekci, která může mít velmi závažné důsledky.

Plná definice

Etiopatogeneze

Záněty žlučových cest způsobují především bakterie, kterou jsou součástí normální mikrobiální střevní flóry. Z gramnegativních bakterií jde o E. coli, Klebsiella spp. a Enterobacter spp., z anaerobů Bacteroides spp. a Fusobacterium spp. Méně často prokazujeme klostridia, a to zejména po chirurgických zákrocích na žlučových cestách a při vytvoření anastomóz mezi střevem a žlučovody. Rovněž nález enterokoků není v infikované žluči vzácností, a to často současně s jinými bakteriemi.

Mezi parazity, které infikují žlučové cesty patří Clonorchis sinensis, Opisthorchis felineus a viverrini a Fasciola hepatica. Infekce těmito parazity se vyskytují především v Asii a mohou způsobit akutní a relabující cholangitidu spojenou se vznikem striktur žlučových cest a s tvorbou žlučových kamenů. Klonorchióza a opistorchióza mohou navíc vést ke vzniku karcinomu žlučových cest. Při infekci kosmopolitně se vyskytující škrkavkou dětskou, Ascaris lumbricoides, může dojít k obstrukci žlučových cest a následné akutní cholangitidě. Echinoková cysta jater může utlačit žlučovody zvenčí.

K postižení žlučových cest dochází i v pokročilém stadiu infekce HIV. Tato nosologická jednotka se v angličtině označuje jako „AIDS cholangiopathy“ nebo „AIDS-related sclerosing cholangitis“. Etiologicky se může podílet na vzniku onemocnění přímo virus lidského imunodeficitu, častěji jde o projev oportunních infekcí, a to především infekce kryptosporidiové, cytomegalovirové, izosporidiové, mikrosporidiové nebo atypickými mykobakteriemi. Asi 20 % pacientů se žlučovými kameny má v anamnéze žlučovou koliku a u 1-3 % z nich vzniká akutní cholecystitida. V tomto případě je obstrukce žlučových cest provázena intenzivní zánětlivou reakcí, která vzniká v důsledku zvýšeného intraluminálního tlaku, poruchy krevního zásobení a lymfatické drenáže a zvýšené saturace žluči. Nepředpokládá se, že by infekce sama vyvolávala akutní cholecystitidu, ale často ji komplikuje (20-50 %). Akutní cholecystitida může odeznít spontánně, ale mohou vzniknout i velmi závažné komplikace – gangréna nebo empyém žlučníku, jaterní absces a bakteriémie. Pokud existují určité predisponující faktory, může akutní cholecystitida vzniknout i bez litiázy (akalkulózní cholecystitida). K tomuto dochází u kriticky nemocných pacientů s traumaty, popáleninami či sepsí, při infekci HIV, imunosupresi, diabetu, operačních zákrocích mimo žlučové cesty a při porodu. Některé z těchto stavů vedou k ischémii stěny žlučníku nebo stáze žluči, a tím k zánětu a eventuálně i nekróze stěny žlučníku.

Zánět společného žlučovodu je akutní cholangitida. Obstrukcí žlučovodu dochází ke stáze žluči, která podporuje růst bakterií a zvýšený intraluminální tlak predisponuje k bakteriémii. Bakterie se dostávají do stagnující žluči většinou ascendentně z tenkého střeva (ascendentní cholangitida), vzácněji cestou portálního řečiště nebo lymfatickými cestami.

Klinický obraz

Nejčastějším projevem nemocí žlučníku a žlučových cest je bolest v pravém horním břišním kvadrantu, která často vyzařuje do oblasti lopatky. Na rozdíl od nekomplikované žlučníkové koliky je při akutní cholecystitidě a cholangitidě bolest stálá a je provázena palpační citlivostí pod pravým obloukem žeberním. Často se přitom objevují horečka a další klinické i laboratorní známky těžší bakteriální infekce nebo sepse. Současná přítomnost ikteru, bolestí v pravém horním břišním kvadrantu a horečky s třesavkami se nazývá Charcotova triáda. Mezi komplikace akutní cholecystitidy patří nitrobřišní absces, gangréna a nekróza žlučníku s následnou perforací, která vede k peritonitidě a sepsi.

Akalkulózní cholecystitida, která se vyskytuje u kriticky nemocných, je provázena jen nevýraznými příznaky jako subfebriliemi nebo nevýraznými bolestmi v břiše. Přesto se jedná o velmi závažné onemocnění, které může být komplikováno gangrénou a perforací žlučníku.

Diagnostika a diferenciální diagnostika

U akutní cholecystitidy je diagnóza založena na přítomnosti typického klinického obrazu onemocnění a sonografickém průkazu cholecystolitiázy a zánětlivého ztluštění stěny žlučníku. Ultrazvukové vyšetření je metodou volby. Jen v případě nejasného sonografického nálezu jsou indikována vyšetření jinými zobrazovacími metodami jako jsou počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MRI) nebo radionukleotidová cholescintigrafie (HIDA). U akutní cholangitidy se kromě zvýšení zánětlivých markerů často vyskytuje i elevace obstrukčních enzymů – alkalické fosfatázy a gama-glutamyltransferázy. Elevace amyláz svědčí pro současně probíhající akutní pankreatitidu a zvýšená aktivita aminotransferáz (ALT, AST) je projevem sekundární alterace jaterních buněk při stáze žluči. V 30-40 % případů cholangitidy lze prokázat bakteriálního původce zánětu v hemokulturách.

Zlatým standardem pro průkaz patologie ve žlučových cestách při infekci HIV je endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP), při které prokazujeme nepravidelnosti (striktury a dilatace) žlučovodů.

Terapie

Základem léčby infekcí žlučových cest je odstranění obstrukce endoskopicky nebo chirurgicky. Endoskopicky (ERCP) lze provést sfinkterotomii, odstranit zaklíněný kámen, rozrušit pozánětlivou strukturu nebo zavést stent k obnovení drenáže žluči (při nádorové striktuře).

Vliv antibiotické léčby u nekomplikované akutní cholecystitidy je diskutabilní, protože onemocnění většinou spontánně odezní i bez antibiotik. Jasnou indikací pro antibiotickou léčbu je akutní cholecystitida s projevy sepse nebo onemocnění komplikované gangrénou či dokonce perforací stěny žlučníku. Antibiotika jsou rovněž nezbytná u pacientů kriticky nemocných, imunosuprimovaných, starších a výrazně ikterických. Léčba musí být cílena proti předpokládaným etiologickým agens, kterými jsou především běžné střevní bakterie. Nejčastěji proto empiricky volíme potencovaný aminopenicilin, eventuelně v kombinaci s gentamicinem, u pacientů alergických na penicilin lze použít fluorochinolony. Alternativu představuje podání piperacilinu s tazobaktamem, fluorochinolonů nebo cefalosporinů třetí nebo čtvrté generace. Řada autorů doporučuje přidat do kombinace i metronidazol vzhledem k časté infekci anaerobními bakteriemi.

V případě gangrény nebo perforace stěny žlučníku je nezbytný urgentní chirurgický zákrok, nejčastěji cholecystektomie. Alternativním zákrokem je cholecystotomie, která se provádí perkutánně v lokální anestézii u nestabilních pacientů a její součástí je odstranění kamenů blokujících žlučovod a drenáž žluči.

Při nekomplikované akutní cholecystitidě se cholecystektomie provádí většinou až s odstupem 6-12 týdnů na tzv. „vychladlém žlučníku“. Pokud to anatomické poměry dovolí, je v současnosti metodou volby laparoskopická cholecystektomie. Pokud nelze provést laparoskopický výkon, je namístě „klasická“ cholecystektomie spojená s laparotomií.

Akutní cholangitida je i v současnosti závažným onemocněním s významnou mortalitou. Terapie spočívá v podání antibiotik stejných jako je uvedeno výše a obnovení drenáže žluči. Pro obnovení drenáže žluči je metodou volby ERCP. Teprve když se endoskopicky nepodaří drenáž žluči obnovit, je na místě chirurgický zákrok.

Pomocí ERCP lze provést sfinkterotomii nebo zavést stent do žlučových cest, a tím ulevit řadě pacientů se strikturou žlučových cest při infekci HIV.

Autor: Prof. MUDr Petr Husa CSc.


Literatura:
1. Bacon BR, O´Grady JG, Di Bisceglie AM, Lake JR. Comprehensive Clinical Hepatology. Second Edition. Phiadelphia, Elservier Mosby 2006, 723 pp.
2. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett´s Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth Edition. Philadelphia, Churchil Livingstone 2002.
3. Sherlock S, Dolley J. Diseases of the Liver and Biliary System. Eleventh Edition. Oxford, Blackwell Science 2002, 706 pp.

Design and code by webmaster