Detail hesla - Hepatitida autoimunitní

Hepatitida autoimunitní



Slovníková definice
Chronický zánět jater neznámé etiologie s typickými imunitními a autoimunitními rysy, s výraznou tendencí ke vzniku jaterní cirhózy a odpovědí na imunosupresivní léčbu.

Plná definice

Epidemiologie

AIH převážně postihuje mladé ženy (poměr k mužům činí asi 4 : 1). Někdy diagnostikujeme AIH i ve vyšších věkových skupinách, v těchto případech však onemocnění probíhalo již delší dobu nepoznáno. Prevalence AIH ve Skandinávii činí asi 17 případů/100 000 obyvatel, v jiných zemích včetně ČR je však prevalence výrazně nižší.

Symptomatologie

Průběh choroby se mezi jednotlivými nemocnými značně liší. Někdy onemocnění začíná jako akutní hepatitida, vzácně i s fulminantním průběhem, který je zřejmě častější u Seveřanů. Většina našich nemocných trpí mírnou formou, často s asymptomatickým průběhem. Jindy nacházíme typickou chronickou hepatitidu s tendencí k přechodu do cirhózy. Akutní začátek je častý zejména u dětí. Nutno však zdůraznit, že se vždy jedná o onemocnění od počátku chronické. U symptomatických nemocných se vyskytuje únava, ztráta výkonnosti, bolesti kloubů, anorexie a sekundární amenorea. U postižených nebo u jejich pokrevních příbuzných často nacházíme další autoimunitní choroby jako je tyreoiditida, revmatoidní artritida, ulcerózní kolitida, autoimunitní hemolytická anémie, proliferativní glomerulonefritida, diabetes mellitus I. typu, Raynaudův fenomén, iridocyklitida a Sjögrenův syndrom.

Etiopatogeneze

Etiologie onemocnění je neznámá. K jaternímu poškození dochází v důsledku buňkami zprostředkované imunitní reakce zaměřené proti hepatocytům. Autoimunitní hepatitida vzniká u geneticky disponovaných jedinců v důsledku působení faktorů zevního prostředí (např. viry či chemikálie), které zde účinkují jako spouštěcí moment; ten se však obvykle nepodaří identifikovat. Někdy nacházíme v předchorobí virové infekce jako jsou spalničky, hepatitida A, EB viróza či herpes simplex. U některých nemocných se objeví AIH v důsledku léčby interferonem.

Diagnostika

Výše popsané klinické příznaky jsou nespecifické. V laboratorním nálezu dominuje obraz hepatocelulární léze s vysokou aktivitou sérových aminotransferáz. Vzácněji nacházíme obraz intrahepatální cholestázy s vysokým bilirubinem a aktivitou alkalické fosfatázy. Typickým nálezem je značná hypergamaglobulinémie. Celkově však biochemická aktivita onemocnění nemusí korelovat s aktivitou histologickou. Nemocní často vykazují histokompatibilní haplotypy běžné u autoimunitních chorob (HLA-DR3 a -DR4). Pro posouzení aktivity a pokročilosti onemocnění je nezbytná jaterní biopsie. Typickým nálezem je infiltrace portálních prostor mononukleáry, které přecházejí do okolí a vytvářejí periportální infiltrát, známý jako interface hepatitis (dříve piece-meal nekrózy). Časté jsou infiltráty z plazmatických buněk a přemosťující nekrózy s tvorbou portoportálních či portocentrálních sept. Fibróza vzniká časně a u části nemocných je již v okamžiku stanovení diagnózy přítomna cirhotická přestavba. Běžná je také proliferace cév a žlučovodů.

Sérologické nálezy

Charakteristickým nálezem u AIH je přítomnost cirkulujících autoprotilátek , podle jejichž výskytu se dělí AIH na dva a podle některých pramenů na tři základní typy. Nejčastěji se nacházejí ve vysokém titru antinukleární protilátky (ANA). Ty reagují proti různým rekombinantním jaderným antigenům, nejsou však pro AIH patognomonické, neboť se vyskytují u řady dalších jaterních chorob, jako je primární biliární cirhóza, primární sklerózující cholangitida, chronické virové hepatitidy, polékové hepatitidy a alkoholová i nealkoholová steatohepatitida. Běžně jsou nacházeny rovněž protilátky proti hladkému svalu (ASMA), které lze prokázat asi u 80% nemocných s AIH buď samostatně, nebo častěji společně s ANA. Jejich specificita je sice nízká, ale stoupá s rostoucím titrem. Velmi specifické pro AIH jsou protilátky proti aktinu, které se vyskytují u 75% nemocných, jsou často nacházeny u nemocných HLA B8 a DR3 pozitivních a jsou sdruženy se špatnou prognózou. Jako dosti přesná náhražka protilátek proti aktinu poslouží protilátky proti hladkému svalu, pokud jsou přítomny v titru vyšším než 1 : 320. Tkáňová typizace ukáže častou pozitivitu antigenů B8, DR3 a DR4. Nemocní bývají mladší a častěji se u nich vyvíjí cirhóza. Asi 60% nemocných má perinukleární protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (pANCA) a časté jsou i protilátky cytoplazmatické (cANCA). Až ve třetině případů lze prokázat také protilátky proti dvouvláknové DNA. Častý je rovněž průkaz protilátek proti jednovláknové DNA, jejichž přítomnost však nemá zřejmý klinický význam. Dále mohou být přítomny protilátky proti asialoglykoproteinovému receptoru (anti-ASPGR) a specifickému jaternímu cytosolovému antigenu 1 (anti-LC1), které ve sporných případech podporují diagnózu AIH. Protilátky anti-LC1 se nacházejí asi u dvou třetin případů autoimunitní hepatitidy II. typu, výjimečně pak izolovaně jako jediný marker autoimunitní hepatitidy. Autoprotilátky nevyvolávají AIH a změny jejich titru neukazují účinnost léčby, takže není nutno je monitorovat.

Klasifikace autoimunitní hepatitidy

AIH se dle přítomnosti jednotlivých autoprotilátek dělí na dva a někdy na tři typy. Význam tohoto dělení je však sporný, protože etiologie i odpověď na léčbu je u všech tří typů podobná.

I. typ AIH je nejčastější a typicky se nachází u mladých žen s vysokou hypergamaglobulinémií, HLA antigeny DR3 a DR4 a s pozitivním LE fenoménem (tzv. lupoidní hepatitida). V séru prokazujeme protilátky ANA a/nebo ASMA. Sérologie virových hepatitid a samozřejmě i HBV DNA a HCV RNA jsou negativní. Zatímco uvedené i další autoprotilátky lze prokázat také u některých případů chronických virových hepatitid, zejména pak u hepatitidy C, u autoimunitní hepatitidy bývají ve vysokém titru (1 : 320 nebo více) nebo současně nacházíme více druhů autoprotilátek, což je u virových hepatitid výjimečné.

AIH II. typu je charakterizována přítomností protilátek proti jaterním a ledvinným mikrozomům (anti-LKM).

Dříve byla rozlišována ještě AIH III. typu, která se vyznačuje cirkulujícími protilátkami proti tzv. solubilnímu jaternímu antigenu (anti-SLA); podle současných názorů se jedná pouze o variantu AIH I. typu.

Rozlišování jednotlivých typů autoimunitní hepatitidy má však jen omezený klinický význam, neboť léčba je u všech typů identická.

Diferenciální diagnóza

Diferenciální diagnóza zahrnuje zejména chronické virové hepatitidy, polékové hepatitidy, primární biliární cirhózu, primární sklerózující cholangitidu a vzácnou hepatitidu při systémovém lupusu. Zvláštní problém představují tzv. překryvné syndromy: u některých nemocných jsou přítomny histologické a laboratorní nálezy svědčící současně pro autoimunitní hepatitidu a primární biliární cirhózu, primární sklerózující cholangitidu, postižení jater alkoholem či chronickou virovou hepatitidu. Diagnostika je v těchto případech velmi obtížná, léčíme dle převažující složky zánětu.

Terapie

Léčbu indikujeme u nemocných s vysokou aktivitou choroby, posuzovanou dle aktivity aminotransferáz. Podobný význam má histologický nález přemosťujících nekróz nebo nekróz multiacinárních. Léčba může obvykle probíhat ambulantně. Základem léčby je podávání glukokortikoidů spolu s azathioprinem. Obvyklá počáteční dávka prednisonu je 30 mg denně (u těžkých případů až 60 mg denně) a během 4–8 týdnů ji snižujeme na udržovací dávku kolem 10 mg, azathioprin se podává trvale v dávce 50 mg denně. Tuto kombinaci je nutno podávat alespoň 12–18 měsíců. Během léčby azathioprinem jsou na místě pravidelné kontroly krevního obrazu. Je-li azathioprin kontraindikován, může být nahrazen cyklofosfamidem nebo 6-merkaptopurinem. Do tří let léčby lze dosáhnout remise asi v 80% případů. U nemocných s diabetem, těžkou arteriální hypertenzí, glaukomem nebo pokročilou osteoporózou je na místě udržovací monoterapie azathioprinem. AIH lze léčit také samotným prednisonem, zde jsou však nutné vyšší dávky (zpočátku 60 mg, během měsíce snížit asi na 20 mg). Tento postup je na místě u těžších změn v krevním obraze, v těhotenství nebo v případě, že se jedná pouze o terapeutický pokus v předpokládaném trvání do šesti měsíců. Nežádoucí účinky léčby jsou při monoterapii prednisonem ovšem výrazně častější.

Vodítkem při posuzování účinnosti léčby je pokles aktivity aminotransferáz. Postup musí být vždy vysoce individuální. Po ukončení léčby dochází k relapsu u více než poloviny nemocných; pak je nutno imunosupresivní léčbu opět zavést.

V ojedinělých případech rezistentních vůči léčbě kortikosteroidy lze zkusit léčbu cyklosporinem nebo jinými imunosupresivy. U většiny nemocných je nutno podávat léčbu doživotně. Imunosupresivní léčba je na místě i u nemocných s již rozvinutou jaterní cirhózou a dokonce i při její mírné dekompenzaci, pokud je ovšem autoimunitní hepatitida vysoce aktivní. V nejtěžších případech a u pokročilé cirhózy je na místě transplantace jater.

U mírných a asymptomatických forem AIH není imunosupresivní léčba indikována. Nemocné s AIH mohou otěhotnět a doporučuje se, aby v průběhu gravidity pokračovala pouze léčba prednisonem. Vzhledem k teratogenním účinkům azathioprinu u myší se považuje za bezpečnější lék v graviditě ani v případě plánovaného početí nepodávat. Ženy s AIH snášejí těhotenství dobře a pokud nejsou již ve fázi cirhózy (kde je ovšem početí výjimečné), nehrozí jim žádné zvláštní nebezpečí. Jsou zde však časté potraty, předčasné porody a děti mívají nízkou porodní hmotnost.

Průběh a prognóza

U jednotlivých nemocných se mohou podstatně lišit. V mírnějších případech je progrese onemocnění pomalá a aktivita jaterního zánětu ustupuje při imunosupresivní léčbě. Pokud však je počáteční histologická a laboratorní aktivita vysoká a onemocnění dostatečně nereaguje na imunosupresivní léčbu, pak může být vývoj cirhózy a jaterního selhání velmi rychlý. Riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu u pět let trvající cirhózy při AIH se odhaduje na 4–7%. U většiny nemocných, kde se karcinom vyvine, lze navíc prokázat současnou infekci virem hepatitidy C.

Většina nemocných příznivě reaguje na imunosupresivní léčbu a jejich prognóza se výrazně zlepšuje. 80% léčených nemocných přežívá déle než 20 let. Asi u pětiny nemocných je však léčba málo účinná a onemocnění spěje nezadržitelně do cirhózy se všemi jejími komplikacemi.

Shrnutí

Autoimunitní hepatitida je chronické zánětlivé onemocnění jater, postihující převážně mladé ženy. Diagnózu stanovíme na základě průkazu typických protilátek a odpovídajícího bioptického nálezu. U aktivních případů je indikována dlouhodobá imunosupresivní léčba, obvykle kombinací prednison s azathioprinem. U většiny léčených je prognóza příznivá.


Autor: Prof. MUDr Jiří Horák CSc.


Literatura:
1.Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, Bianchi L, Burroughs AK, Camcado EL et al.: International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J. Hepatol. 1999, 31, 5, 929–938
2.Czaja AJ, Freese, DK: Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology, 36, 2002, č. 2, s. 479–497
3.Horák J, Stříteský J: Chronické hepatitidy. Grada, Praha 1999. ISBN 80-7169-775-3
4.International Autoimmune Hepatitis Group Report: Review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol, 31, 1999, s. 929–938

Design and code by webmaster