Detail hesla - Trombocytopatie

Trombocytopatie



Slovníková definice
Trombocytopatie, funkční poruchy krevních destiček jako příčina krvácivých stavů, jsou méně významným problémem. Mezi vrozenými trombocytopatiemi formy se závažnými krvácivými projevy jsou vzácné (membránopatie). Častější trombocytopatie z poruchy ireverzibilní agregace jsou většinou mírného stupně. Klinickým problémem však je skutečnost, že unikají diagnostice a mohou pak být závažnějším problémem při operaci nebo úrazu. Získané trombocytopatie dělíme dle chorobných stavů, s kterými se druží, na myelodysplazie a myeloproliferace, monoklonální gamapatie, uremie. Nejčastějšími trombocytopatiemi jsou formy iatrogenní v důsledku ingesce látek s antitrombocytárním účinkem (nesteroidní antirevmatika). Některé z nich se pak užívají v léčbě a prevenci arteriální trombózy. Léčba krvácivých projevů tkví v substituci krevních destiček převody. U lehkých forem mohou být dostačující antifibrinolytika (EACA, PAMBA).

Plná definice

Na krvácivé stavy z poruch destičkových funkcí pomýšlíme při krvácivých projevech, při prodloužené krvácivosti a nálezu normálního počtu krevních destiček. Krvácivé projevy i v této skupině si uchovávají rysy společné pro krvácivé stavy z destičkových příčin. Pouze výsevy petechií a purpura jsou méně výrazné. Funkční poruchy krevních destiček dělíme na trombocytopatie vrozené a získané. Dalším klasifikačním kritériem jsou destičkové funkce, které jsou v různé míře postiženy. Přehled trombocytopatií je uveden v Tab. 1.

Tab. 1 – Rozdělení trombocytopatií podle patogeneze

1. Trombocytopatie vrozené
1.1. Defekt povrchové membrány
1.1.1. Defekt adheze
           Bernard-Soulierův sy.
1.1.2. Defekt agregace
           Glanzmannova trombastenie
1.1.3. Defekt prokoagulační schopnosti – trombopatie

1.2. Defekt agregace sekundární
1.2.1. „ Porucha skladovacích granul "
             Heřmanského-Pudlákův sy.
1.2.2. Porucha přenosu signálu aktivace trombocytů ( " aspirinový typ poruchy ")

2. Trombocytopatie získané
* myeloproliferativní onemocnění
* myelodysplasie
* uremie
* monoklonální gamapatie
* diseminovaná intravaskulární koagulace
* iatrogenní 

Vrozené trombocytopatie

U Bernardova-Soulierova syndromu je porucha adheze trombocytů způsobena vrozenými odchylkami povrchové membrány krevních destiček (defekt glykoproteinového komplexu GPIb,IX,V). Do skupiny trombocytopatií s poruchou primární agregace patří vzácná Glanzmannova trombastenie, u které zcela chybí schopnost trombocytů agregovat. Příčina této trombocytopatie s autozomální recesivní dědičností tkví také v poruše povrchové membrány destiček (defekt glykoproteinového komplexu GPIIb, IIIa).

Další skupinu tvoří trombocytopatie s poruchou ireverzibilní agregace. Jedná se o krvácivé stavy většinou mírného stupně. Při laboratorním vyšetření přidání ADP, adrenalinu nebo trombinu vyvolává pouze reverzibilní agregaci. Po kolagenu agregační odpověď chybí nebo je snížená. U tzv. trombocytopatií s poruchou skladovacích granul v trombocytech tato granula chybějí a snížený obsah i množství uvolňovaného ADP je příčinou agregační poruchy. Tento typ funkční destičkové poruchy spolu s přítomností zvláštních pigmentofágů v kostní dřeni u albínů tvoří triádu Heřmanského-Pudlákova syndromu (HPS).

HPS od svého objevu (1959) k sobě poutá značnou pozornost. V 70. letech minulého století jeho analýza přispěla k formulování stále platné představy o hemostatických funkcích krevních destiček. Od 90. let bylo postupně identifikováno 8 genů (HPS 1–8), jejichž přestavba má za následek chybění či defekt různých strukturálních lysozomálních proteinů. Ty jsou pak příčinou chybění melanozomů v epidermis, velmi hutných granul v destičkách a hromadění pigmentu v makrofázích.

Druhá skupina trombocytopatií s poruchou ireverzibilní agregace představuje heterogenní skupinu, ve které příčina poruchy tkví v odchylkách na různém místě řetězce metabolických signálních dějů následujících aktivaci trombocytů a vedoucích k uvolňovací reakci a jejich agregaci. Nejčastějším je defekt destičkové cyklooxygenázy. Jako trombopatie se označují trombocytopatie s izolovanou poruchou prokoagulační funkce krevních destiček.

Vedle uvedených funkčních destičkových poruch s vyhraněným laboratorním nálezem se setkáváme s vrozenými trombocytopatiemi, u kterých nález ukazuje různě kombinovaná postižení jednotlivých destičkových funkcí.

Získané trombocytopatie

Poruchy destičkových funkcí vznikají druhotně v průběhu řady chorobných stavů. Patogeneze těchto poruch hemostázy u nich není vždy jednoznačně objasněna a na jejím vzniku se často podílí postižení i dalších mechanismů hemostázy.

Téměř pravidelně bývají kvalitativní odchylky krevních destiček u myeloproliferativních onemocnění. Ty mohou být příčinou krvácivého stavu nebo jej prohloubit při současné trombocytopenii. Také u chronických ledvinných onemocnění s uremií jsou krvácivé projevy připisovány funkčním poruchám krevních destiček. Úprava odchylek destičkových funkcí po dialýze ukazuje na jejich plazmatický původ. Podobně paraprotein ve vyšších koncentracích u monoklonálních gamapatií může interferovat s destičkovými funkcemi. Krvácivé projevy v této skupině nemocí však bývají především v důsledku trombocytopenie při infiltraci kostní dřeně. Poruchy hemostázy s krvácivými projevy mohou vyvolat některé léky inhibicí destičkových funkcí. Patří k nim především nesteroidní protizánětlivé léky (kys. acetylsalicylová, indometacin, ibuprofen).

U získaných druhotných destičkových poruch léčba základního procesu vede také k úpravě poměrů hemostázy. Kauzální terapie u vrozených forem není možná. V případě krvácivých komplikací nebo při přípravě k operačnímu výkonu u trombocytopatií podáváme převody krevních destiček, případně doplněné nespecifickými hemostyptiky (PAMBA, EACA).

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster