Detail hesla - Leukémie promyelocytární akutní

Leukémie promyelocytární akutní



Slovníková definice
APL je jednou z forem AML (M3 dle FAB klasifikace), vyznačuje se však zcela odlišnou klinickou manifestací i prognózou. Jedná se o urgentní stav v hematologii, u nějž prodlení v diagnóze a zahájení léčby může mít pro pacienta fatální následky, byť prognóza je jinak velmi dobrá. Historicky se jednalo o zcela infaustní onemocnění, kdy většina pacientů zmírala na krvácivé komplikace (často intrakraniální krvácení) během několika dnů od diagnózy, přežití ve 2 letech bylo kolem 10 %. Zlom nastal v roce 1988, kdy Huang publikoval „zázračné“ výsledky léčby APL all-trans-retinovou kyselinou (ATRA) v monoterapii.

Plná definice
APL odpovídá přibližně za 5–8 % případů AML. Incidence je geograficky značně odlišná, maxima dosahuje v románské a hispánské populaci (Itálie, Španělsko, Latinská Amerika), kde tvoří až 15 % AML. Onemocní většinou mladí dospělí, medián věku při diagnóze je 40 let.

Klinický obraz

Základním klinickým projevem APL je pancytopenie v periferním krevním obraze, krvácivé projevy a laboratorní známky rozvíjejícího se syndromu diseminované intravaskulární koagulace DIC. V kostní dřeni i periferní krvi jsou přítomny atypické promyelocyty s hypergranulární cytoplazmou, granula často překrývají i jádro, přítomné jsou Auerovy tyče, které jsou četné a v některých buňkách tvoří struktury přirovnávané k otýpkám („faggot cells“) (Obr. 1). Klinicky dominuje krvácení ze sliznic, do kůže, retiny, plic, GIT, urogenitálního traktu, limitujícím může být krvácení do CNS. Při rozvinutém syndromu DIC nejsou vzácné ani trombotické komplikace. Diagnózu definitivně potvrdí PCR průkaz fúzního genu PML-RARalfa, který je důsledkem chromozomové translokace t(15;17).

Obr. 1 – Nátěr aspirátu kostní dřeně u pacientky s akutní promyelocytární leukemií, panoptické barvení, zvětšení 1 000x: leukemické promyelocyty s hypergranulární cytoplazmou, ve středu obrázku leukemický promyelocyt, tzv. faggot cell (snopce Auerových tyčí), dále dva malé lymfocyty



Terapie

V indukční léčbě APL se užívá kombinace retinoidů (ATRA) a idarubicinu. V prvních dnech terapie má zásadní význam zvládnutí rozvinutého syndromu DIC a prevence závažného krvácení. Indikováno je podání trombocytárních koncentrátů a substituční léčba konzumpční koagulopatie pomocí čerstvé zmražené plazmy, event. antitrombinu a fibrinogenu. Kontroverzní zůstává podávání antifibrinolytik a současná antikoagulační léčba heparinem. V léčbě relapsu má místo oxid arsenitý a autologní transplantace krvetvorných kmenových buněk ve 2. kompletní remisi. Průběh léčby pomocí diferenciačních látek (retinoidy, As2O3) bývá u 30 % pacientů komplikován rozvojem tzv. diferenciačního syndromu, projevujícího se nejčastěji dušností, horečkou, plicními infiltráty, pleurálními výpotky, nárůstem hmotnosti a poklesem krevního tlaku. Obávaným, ale vzácným projevem diferenciačního syndromu je idiopatická intrakraniální hypertenze (pseudotumor cerebri). Léčba spočívá v přerušení podávání diferenciačních látek a ordinaci dexametazonu.

Prognóza

Prognóza pacientů s APL je velmi dobrá. Současnými protokoly je dosahováno celkového přežití 80– 90 %. Za rizikové faktory je označována leukocytóza > 10 000 x 109/l a trombopenie < 40 000 x 109/l. Ztráty na životech v úvodu léčby jsou zapříčiněny nezvladatelným krvácením (plíce, CNS).

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster