Detail hesla - Leukémie lymfoblastová akutní

Leukémie lymfoblastová akutní



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Epidemiologie

ALL je nejčastějším nádorovým onemocněním dětského věku (vrchol incidence mezi 2. a 5. rokem věku), v dospělosti představuje jen 20 % akutních leukemií. Vznikají leukemickým zvratem lymfoidních prekurzorů v thymu nebo kostní dřeni. Tři čtvrtiny ALL vznikají z prekurzorů B-lymfocytů, 25 % je klasifikováno jako T-ALL. Incidence u dospělých pacientů čítá 1,6/100 000 obyvatel, není popisován exponenciální nárůst nových případů u starších nemocných jako u AML. Prognosticky se ALL dětského a dospělého věku zásadně liší: zatímco u pediatrických pacientů docílí remise > 95 % a celkově přežívá 80 % pacientů, v dospělosti je míra remise jen 60– 85 % a celkové přežití nedosahuje 50 %.

Etiopatogeneze

Jednou z příčin je častější výskyt vysoce rizikových ALL u dospělých pacientů, zejména B-ALL s pozitivitou filadelfského chromozomu, která je u dětí extrémně vzácná. Současná WHO klasifikace považuje akutní lymfoblastické leukemie a lymfoblastické lymfomy z biologického hlediska za jedno a totéž onemocnění, rozdílná je jen klinická manifestace (u lymfomů primárně extramedulární s žádným nebo minimálním postižením kostní dřeně; u leukemií je počet lymfoblastů ve dřeni > 20 %).

Jediným spolehlivě identifikovaným rizikovým faktorem pro vznik ALL je expozice ionizujícímu záření. Podezřelé jsou i některé chemikálie, zejména benzen. Vzácněji než u AML jsou popisovány sekundární ALL po předchozí chemoterapeutické léčbě solidních nádorů. Některé vzácné formy ALL mohou vzniknout v příčinné souvislosti s infekcí viry HTLV-1 a EBV. Z biologického pohledu jsou extrémně zajímavé případy ALL u dvojčat, kdy prvá genetická změna vzniká ještě v období nitroděložního vývoje a na ni postnatálně navazují další a leukemie nakonec vzniká o obou dvojčat.

Klinický obraz

Klinické projevy ALL jsou, podobně jako u akutní myeoloidní leukemie (AML), odvozeny od anémie, trombocytopenie a neutropenie. Na rozdíl od AML je v polovině případů popisována lymfadenopatie, hepato- a splenomegalie. Až u 10 % pacientů při diagnóze prokážeme leukemickou infiltraci CNS, která se může manifestovat symptomy z nitrolební hypertenze (bolest hlavy, nauzea, zvracení, letargie, edém papil) nebo parézou hlavových nervů (nejčastěji n. facialis). Do vyšetřovacího algoritmu patří i zobrazovací vyšetření hrudníku k vyloučení mediastinální masy. U mužů bývá vzácně zjištěna leukemická infiltrace varlat.

Diagnostika

V diagnostice se využívá stejné škály vyšetření jako u AML. Stěžejní postavení má průtoková cytometrie, která na základě exprese povrchových a cytoplazmatických antigenů jednoznačně určí klasifikaci dle kritérií EGIL (European Group for the Immunological Characterization of Leukemia; Tab. 1) a definuje specifický fenotyp, jenž může být v průběhu léčby sledován k záchytu minimální reziduální nemoci. Mikroskopické vyšetření periferní krve a aspirátu kostní dřeně zachytí většinou masivní, na rozdíl od AML zpravidla morfologicky různorodou populaci blastů (často > 90 % jaderných buněk), struktura chromatinu je kondenzovanější („lymfoidní“), jadérka nebývají zřetelná, cytoplazma je nejčastěji málo objemná, agranulární (Obr. 1). Existují však další morfologické varianty, které se od uvedeného typu liší. Z nich nejnápadnější je varianta L3 s objemnou bazofilně se barvící vakuolizovanou cytoplazmou, odpovídající zralé B-ALL Burkittova typu. Cytochemicky v lymfoblastech neprokazujeme aktivitu myeloperoxidázy. Cytogeneticky prokážeme početní i strukturální změny karyotypu, které mají prognostický význam. K detekci nejčastěji se vyskytujících translokací se standardně používá metodiky PCR. Molekulárně genetické vyšetření dále umožňuje identifikovat klonální přestavbu v genu pro těžké řetězce povrchových imunoglobulinů (u B-ALL) nebo v genu pro T-buněčný receptor (u T-ALL). Tyto změny jsou u každého pacienta jedinečné a využívají se ke kvantifikaci minimální reziduální nemoci.

Tab. 1 – Imunologická klasifikace ALL dle pracovní skupiny EGIL European Group for the Immunological Characterization of Leukemia)

B-buněčná ALL
* pro-B-ALL (též pre-pre-B-ALL)
* běžná B-ALL
* pre-B-ALL
* zralá B-ALL (Burkittův lymfom)

T-buněčná ALL
* pro-T-ALL
* pre-T-ALL
* kortikální T-ALL
* zralá T-ALL

Obr. 1 – Nátěr periferní krve u pacienta s akutní lymfoblastovou leukemií, panoptické barvení, zvětšení 1 000: pleomorfní lymfoblasty, jeden erytroblast v pravém dolním kvadrantu



Klasifikace

WHO klasifikace dělí ALL podle příslušnosti k B či T vývojové linii lymfoblastů. Ve skupině B-ALL dále rozlišuje skupinu s rekurentními genetickými abnormalitami, z nichž se v dospělém věku nejčastěji vyskytují t(9;22), jíž odpovídá fúzní gen BCR-ABL (filadelfský chromozom, Ph+), a t(4;11) s odpovídajícím fúzním genem MLL-AF4. Obě abnormality značí velmi špatnou prognózu. V praxi se běžně používá imunologická klasifikace vypracovaná skupinou EGIL (viz výše).

Terapie

Léčba ALL se v několika ohledech zásadně liší od protokolů užívaných v terapii AML. Podobně jako u vysoce maligních lymfomů jí předchází krátká (zpravidla pětidenní) prefáze složená z kortikoidů a cyklofosfamidu, souběžně s indukční a konsolidační léčbou je podávána terapie cílená na CNS (incidence relapsů v CNS bez této léčby je 30 %), po skončení konsolidačních cyklů navazuje udržovací terapie (trvající obvykle 2 roky). S ohledem na výrazně horší výsledky léčby ALL dospělých došlo v posledních letech k intenzifikaci léčebného přístupu po vzoru dětských protokolů, což vedlo ke zvýšení toxických komplikací často až na hranici biologické únosnosti, ale zároveň i ke zlepšení výsledků, zejména u mladších dospělých. V indukčních protokolech se kombinují kortikosteroidy, antracykliny, cyklofosfamid, vincristin a asparagináza. V konsolidačních cyklech se uplatňují vysoké dávky cytarabinu, methotrexatu, asparaginázy, dále vincristin, etoposid a další. V léčbě Ph+ B-ALL mají nezastupitelné místo inhibitory tyrozinových kináz (imatinib, dasatinib, nilotinib). V rámci studijních protokolů je terapie dále obohacována novými léky. Léčba, případně profylaxe leukemického postižení CNS spočívá v intratekálních aplikacích methotrexatu, cytarabinu a dexametazonu současně s radioterapií. Allogenní transplantace krvetvorných kmenových buněk po dosažení remise má klíčové postavení ve skupině s nejvyšším rizikem (Ph+ B-ALL). S úspěchem je v rámci konsolidační léčby méně rizikových typů ALL indikována i autologní transplantace. Udržovací terapie sestává z dlouhodobého podávání nízkých dávek chemoterapeutik, nejčastěji merkaptopurinu a methotrexatu per os. Nezastupitelné místo má nákladná podpůrná léčba, jejíž součástí je podávání růstových faktorů (G-CSF) a profylaktické podávání antimikrobních agens, zejména antimykotik.

Standardní součástí moderních léčebných protokolů je intenzifikace léčby podle monitorace minimální reziduální nemoci. Sleduje se přítomnost specifického leukemického fenotypu metodou průtokové cytometrie (citlivost až 10-4) nebo transkriptu specifických klonálních přestaveb povrchových receptorů metodou kvantitativní RT-PCR (citlivost až 10-6). Přetrvávání nebo znovu se objevení minimální reziduální nemoci umožňuje intenzifikovat léčbu před progresí choroby do hematologického relapsu.

Prognóza

Prognóza pacientů s ALL se liší podle věku. Ve skupině mladých dospělých do 30 let je celkové přežití až 60 %, ve skupině 30–60 let klesá na 30 %, u pacientů starších 60 let je jen 15 %. Prognóza relabujícího onemocnění je velmi špatná. V budoucnosti lze očekávat zlepšení výsledků v důsledku individualizovaného terapeutického postupu podle věku, fenotypických vlastností a monitorace minimální reziduální nemoci.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster