Detail hesla - Sférocytóza hereditární

Sférocytóza hereditární



Slovníková definice
Autozomálně dominantní onemocnění, vzácně pak recesivní onemocnění s prevalencí 20–50/100 000 obyvatel. Základním etiologickým činitelem je nedostatečná tvorba některého ze strukturálních proteinů erytrocytární membrány vedoucí ke zvýšené propustnosti membrány, její snížené plasticitě a energetickému deficitu s obrazem extravaskulární hemolýzy ve slezině.

Plná definice
Etiopatogeneze

Onemocnění vzniká v důsledku mutace postihující některý z genů kódujících tvorbu strukturálních proteinů skeletu membrány erytrocytu. Nejčastěji se jedná o deficit alfa či beta-řetězce spektrinu či o kombinovaný deficit spektrinu a ankyrinu (cca 60 % nemocných), méně častý je defekt proteinu pásu 3 (20 % nemocných). Nedostatek proteinů erytrocytární membrány má za následek oslabení kontaktu mezi bílkovinným skeletem membrány a lipidovou dvojvrstvou a ztrátu membránového materiálu. Důsledkem je jednak zmenšení povrchu krvinky – vzniká malá kulatá krvinka bez středového projasnění nazývaná sférocyt (viz Obr. 1), jednak zvýšená propustnost krvinky pro sodík. To klade vysoké nároky na dodávku energie pro funkci sodíkové pumpy k udržení tvaru a plasticity krvinky. Erytrocyty mají sníženou deformovatelnost a zvýšenou rigiditu, jejich průchod sinusoidami sleziny je obtížný a energeticky náročný a dochází zde buď k další ztrátě membránového materiálu (vzniká tzv. mikrosférocyt), či k úplnému zániku krvinky. Hemolýza má tedy extravaskulární charakter.

Obr. 1 – Sférocyty v periferní krvi nemocného s dědičnou sférocytózou



Klinický obraz

Klinický obraz bývá velmi variabilní i mezi postiženými v jedné rodině a může kolísat od těžké hemolýzy s novorozeneckým ikterem až po klinicky zcela němé laboratorní formy. Při typickém průběhu mají nemocní mírnou až středně těžkou anémii se zvětšenou slezinou a ikterem postihujícím kůži a skléry. Komplikací onemocnění mohou být hemolytické krize vznikající nejčastěji v souvislosti s infekcí či jiným podnětem zvyšujícím metabolické nároky na organismus. Při hemolytické krizi dochází k prohloubení anémie, zvýraznění ikteru, výrazné retikulocytóze a zvětšení sleziny, často s průvodními bolestmi břicha. Vážnou komplikací je aplastická krize, objevující se nejčastěji po virových infektech, kdy může dojít k prudké animizaci kvůli kombinaci vystupňované hemolýzy s přechodnou zástavou erytropoézy. Tento stav trvá většinou několik dní a poté dochází ke spontánní obnově erytropoézy. Velmi častou komplikací choroby je vznik cholelitiázy, u poloviny nemocných může být přítomna již v době dospívání.

Diagnóza

V krevním obraze je přítomna normocytární normochromní anémie se zvýšeným počtem retikulocytů v závislosti na stupni hemolýzy, u těžších forem bývá přítomno 7–10 % retikulocytů. V nátěrech periferní krve nalézáme sférocyty. Nález v kostní dřeni není příliš charakteristický, je přítomna hyperplazie erytropoézy, jež často tvoří více než 50 % dřeňových elementů. Je přítomna zvýšená hladina přímého i nepřímého bilirubinu, bývá mírně zvýšena hladina železa i feritinu v séru. Porušení erytrocytární membrány vedoucí k energetickému deficitu je podkladem snížené osmotické rezistence erytrocytů (normální krvinky lyzují v 0,32–0,44% roztoku NaCl, sférocyty lyzují již v 0,52% NaCl s maximem v 0,44% NaCl). Kromě toho je zvýšena autohemolýza erytrocytů při inkubaci ve vlastní plazmě (normální hodnoty – do 0,5 % za 24 hodin a do 3,5 % erytrocytů za 48 hodin). Autohemolýza se upraví k normě po dodání glukózy či ATP. Tzv. PINK test je orientačním vyšetřením hodnotícím stupeň hemolýzy po vystavení krvinek kritické koncentraci glycerolového činidla. Zvýšené hodnoty bývají krom sférocytózy i při těžší formě autoimunní hemolytické anémie s přítomností protilátek vázaných na erytrocyty a u některých forem MDS se zvýšenou hemolýzou při defektu membránových proteinů. Bližší klasifikace deficitního membránového proteinu je možná pomocí elektroforézy membránových bílkovin.

Diferenciální diagnóza

Je třeba odlišit hemolýzu při poruše některého z erytrocytárních enzymů a autoimunitní hemolytickou anémii (u sférocytózy je antiglobulinový test negativní). U Gilbertovy choroby nebývá přítomna výraznější anémie s retikulocytózou a osmotická rezistence a autohemolýza jsou v normě.

Léčba

Efektivní léčebnou metodou je splenektomie. U dětí je indikována alespoň parciální splenektomie při opakovaných hemolytických či aplastických krizích, jinak se doporučuje provést výkon po 15. roce věku u většiny nemocných s klinickými příznaky choroby. Splenektomií předcházíme rozvoji cholelitiázy, hemolytickým krizím, zhoršení choroby během těhotenství aj. Splenektomovaní nemocní musí být přeočkováni proti pneumokokům, meningokokům, záškrtu a tetanu.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster