Detail hesla - Metabolický syndrom a hypertenze

Metabolický syndrom a hypertenze



Slovníková definice
Hypertenze je historicky součástí všech definic metabolického syndromu. Pro splnění diagnostických kritérií hypertenze u metabolického syndromu musí však být splněna i kritéria definice metabolického syndromu podle některé z definic.


Plná definice

Epidemiologie

Hypertenze je součástí tzv. jádra metabolického syndromu a má ji většina pacientů s metabolickým syndromem.

Symptomatologie

Přítomnost hypertenze u metabolického syndromu obvykle neznamená vznik žádné další symptomatologie. Obtíže typu cefaley či únavnosti jsou obvykle vázány na velmi výrazné zvýšení krevního tlaku.

Etiopatogeneze

Vlastním vztahem hypertenze k inzulinorezistenci se zabývá řada teorií, žádná však není přesvědčivě tou hlavní. Například je zajímavé, že nemocní s inzulinomem navozenou hyperinzulinémií nemají hypertenzi. Indiáni kmene Pima s vysokým výskytem diabetu 2. typu mají zřídka hypertenzi. Naopak inzulin, např. v experimentu, zvyšuje tubulární reabsorpci sodíku a přes receptory IGF 1 stimuluje růst cévní svaloviny.

Pod vlivem inzulinu jsou dále pravděpodobné tyto jevy:

• zvýšená senzitivita k přívodu Na,

• zvýšená citlivost na angiotenzin,

• změny transportu Na (intracelulárně je třikrát zvýšen),

• snížená aktivita Na/K pumpy,

• zvýšená aktivita Na/H pumpy,

• zvýšená akumulace intracelulárního Ca,

• stimulace sympatiku,

• útlum dřeně nadledvin,

• snížení syntézy vazodilatačních prostaglandinů,

• omezení vazodilatace,

• hypervolémie,

• sekrece angiotenzinogenu tukovou tkání.

Velmi zajímavým fenoménem, který souvisí s hyperinzulinémií, je kontrast zvýšené sympatické aktivity v CNS u hypertoniků a současný útlum dřeně nadledvin. Podle Lansbergovy hypotézy je nalačno při nižší glykémii a

inzulinémii stimulován inhibiční neuron a je snížena periferní sympatická aktivita. Po jídle se inhibiční neuron tlumí a sympatická aktivita stoupne. U inzulinorezistentních osob je vystupňována sympatická aktivita trvalá. Útlum dřeně nadledvin je u pacientů s metabolickým syndromem typický. Je např. také přítomna pozitivní korelace močového vylučování adrenalinu s HDL-cholesterolem a negativní korelace s triglyceridémií.

Počet hypertoniků v populaci velmi závisí na BMI. Změna hmotnosti vede k výrazné změně systolického a diastolického tlaku o několik torrů na každý kilogram.

Patogeneticky se může na hypertenzi podílet ovlivnění Na/K ATPázy inzulinem. Je zajímavé, že bylo prokázáno, že tento efekt má i C-peptid, který tak snad lze pokládat za hormon. U obézních osob je dále zvýšen angiotenzin konvertující enzym a angiotenzinogen (sekretovaný i tukovou tkání), výrazně je zvýšen tonus katecholaminů, který je dán inzulinémií. Tři čtvrtiny neléčených hypertoniků mají puls nad 75. Právě vyšší sympatikotonie však může být dokladem negenetické, stresem indukované formy metabolického syndromu.

Diferenciální diagnóza

Prakticky vždy musíme pomyslet na možnou sekundární hypertenzi. Podrobnější vyšetření je nutné u pacientů s horší reakcí na antihypertenziva, u pacientů mladších a u pacientů s dalšími projevy možné sekundární hypertenze, např. u pacientů s hypokalémií.

Terapie

Tradičními léky na léčbu hypertenze jsou nevhodné u pacientů s metabolickým syndromem: thiazidová diuretika (zvyšují triglyceridy a LDL cholesterol) a neselektivní betablokátory bez vnitřní sympatomimetické aktivity (zvyšují triglyceridy a snižují HDL cholesterol). Tento negativní efekt nemají betablokátory s vnitřní aktivitou ISA. U řady hypotenziv bylo zjištěno, jak ovlivňují inzulinovou senzitivitu.

(+ zlepšení účinku inzulinu; - zhoršení).

Výrazný negativní účinek - 10 až - 30 % propranolol, metoprolol, atenolol, pindolol, hydrochlorothiazid

Mírný negativní účinek 0 až -10 % isradipin, verapamil, furosemid

Mírně pozitivní účinek 0 až +10 % diltiazem, celiprolol

Středně pozitivní účinek 10-15 % ACE- inhibitory, sartany

Výrazně pozitivní účinek +20 až +25 % centrálně působící sympatolytika

Významné je, že podání ACE inhibitorů a sartanů (v menší míře i ca blokátorů) snižuje rovněž výskyt cukrovky 2. typu. Nově byl u centrálně působícího moxonidinu a rilmenidinu prokázán efekt na pokles hmotnosti.

Průběh

Závisí nejen na úspěšnosti léčby hypertenze, ale i na komplexním ovlivnění všech složek metabolického syndromu. Moderní antihypertenziva jsou přitom významná právě svým pozitivním efektem na snížení inzulinorezistence a prevenci diabetu.

Prognóza

Je podobně jako u dalších složek metabolického syndromu dána především úspěšností snížení rizika aterosklerózy. Typickou komplikací hypertenze u metabolického syndromu je centrální mozková příhoda a ischemická choroba srdeční.


Autor: Prof. MUDr Štěpán Svačina, DrSc., MBA

Design and code by webmaster