Detail hesla - Selhání srdeční městnavé chronické

Selhání srdeční městnavé chronické



Slovníková definice
Stav postižení srdce, při kterém navzdory dostatečnému plnění komor klesá minutový srdeční výdej a srdce není schopno optimálně krýt metabolické nároky periferních tkání. Dochází k aktivaci sympatoadrenálního a renin-angio-tensin-aldosteronového systému, ke zvýšení vazokonstrikčních působků (endotelinu) a cytokinů. Na klinickém obrazu se nepodílejí pouze důsledky změn centrální hemodynamiky, významná je i dysfunkce periferního cévního řečiště a svalů.

Příbuzná hesla:

Plná definice

Etiologie a patogeneze

Nejčastější příčinou chronického srdečního selhání (CHSS) jsou ischemická choroba srdeční, dále dilatační kardiomyopatie a hypertenze, vzácněji chlopenní vady. U CHSS může jít o izolované postižení systolické nebo diastolické funkce levé komory, nejčastější je však kombinace. Prevalence ve všeobecné populaci se pohybuje mezi 0,5 až 2,0 %, avšak u nemocných nad 65 let vzrůstá nad 10 %. CHSS je spojené se špatnou prognózou, jednoletá mortalita je u NYHA I-III 20 %, pro NYHA IV 50 %, pětiletá mortalita pro všechny třídy NYHA až 50 %.

Klin. obraz a dg.

Dominantním příznakem je dušnost, dále mohou být přítomny únava, pocení, palpitace, klaudikace a celková nevýkonnost. V objektivním nálezu jsou tachykardie, zvýšená náplň krčních žil, chrůpky na plicích, hydrothorax, cval, akcentace II. ozvy nad plicnicí (známka plicní hypertenze), systolický šelest nad mitrální či trikuspidální chlopní (známky jejich relativní insuficience), hepatomegalie, ascites, ikterus, otoky končetin, chlad periferie.

Laboratorní nálezy jsou zpočátku zcela normální, při aktivaci neurohumorální osy nacházíme různý stupeň zhoršení ledvinných funkcí (pokles glomerulární filtrace, později zvýšení urey a kreatininu), známky městnání v játrech (zvýšení bilirubinu a jaterních enzymů), dále hyponatrémii a hyper­uri­kémii. Z hormonálních působků se zvyšuje renin, angiotensin a noradrenalin, stoupá koncentrace vazopresinu, natri­ure­tických peptidů endotelinu a cytokinů (TNF-alfa, interleukiny).

Neinvazivní vyšetření: EKG a rtg srdce a plic. Pro posouzení systolické funkce (zejména ejekční frakce) a diastolické funkce levé komory je nejdůležitější echografie. Pro ICHS jsou charakteristické regionální poruchy kinetiky, zatímco pro dilatační kardiomyopatii je typická globální porucha funkce levé komory. Dobutaminová echokardiografie je důležitá k posouzení viability levé komory. Radionuklidová ventrikulografie umožňuje stanovení ejekční frakce levé i pravé komory, a to jak v klidu, tak při zátěži. Je výhodná zejména u nemocných, kteří nejsou dobře echokardiograficky vyšetřitelní, a k posouzení funkce pravé komory.
Zátěžové testy: walk test, ergometrie, spiroergometrie.

Invazivní vyšetření: pravostranná katetrizace objektivizuje podmínky plnění levé komory, měří tlaky v pravé síni a v komoře, střední tlak v plicnici a v zaklínění a minutový srdeční výdej. Se zhoršováním srdečního selhávání dochází ke zvyšování tlaků a ke snižovaní minutového srdečního výdeje. Hemodynamické vyšetření je nutné u pacientů před provedením srdeční transplantace. Koronarografie u pacien­tů s ICHS umožňuje možnost posouzení revaskularizačního výkonu. Srdeční biopsie se používá zřídka, výjimkou je vyloučení infiltrativních postižení myokardu, např. amyloidózy.

Terapie

Léčba zahrnuje dietu s omezením soli, zákaz alkoholu a kouření, redukci zvýšené tělesné hmotnosti a přiměřenou tělesnou aktivitu. U pacientů ve stadiu dekompenzace či NYHA IV je doporučován klidový režim.

Farmakoterapie

1. Inhibitory enzymu konvertujícího angiotensin (ACEI). Snižují mortalitu pacientů s chronickým srdečním selháním těžkého stupně, se střední či mírnou formou srdečního selhání a rovněž u asymptomatické dysfunkce levé komory. Kromě snížení mortality snižují počet hospitalizací, zpomalují progresi onemocnění, snižují výskyt infarktu myokardu a zlepšují kvalitu života. ACE inhibitory podáváme u všech pacientů s chronickým srdečním sel­háním, i u asymp­tomatické dysfunkce levé komory. Indikováni jsou rovněž nemocní po akutním srdečním infarktu, pokud jsou přítomny klinické známky srdečního selhání, nebo je snížená ejekční frakce levé komory pod 0,40. Je třeba začít nízkými dávkami a zvyšovat až do tolerovaného tlaku, vyvarovat se symptomatické hypotenze.

2. Blokátory receptorů angiotensinu (AT 1 blokátory) jsou indikovány při intoleranci ACEI.

3. Diuretika obecně snižují resorpci sodíku v ledvinách s následným zvýšením diurézy. Výrazně zlepšují symptomatologii pacientů se srdečním selháním, neovlivňují však délku přežívání. V mírnějších stadiích selhávání podáváme diuretika thiazidová, v pokročilejších kličková, v těžkých případech kombinujeme kličková s thiazidy a kalium šetřícími diuretiky.

4. Beta-blokátory. U beta-blokátorů je třeba rozlišovat mezi krátkodobým farmakologickým a dlouhodobým biologickým efektem. Krátkodobě vedou ke snížení srdeční funkce, projevující se mírným poklesem ejekční frakce. Po 3 měsících však dochází ke zvýšení ejekční frakce, snížení plnících tlaků a vzestupu tepového indexu. Zpomalují progresi srdečního selhání a snižují mortalitu pacientů s CHSS. Beta-‑blokátory podáváme u mírného a středně těžkého CHSS při dodržení zásady pečlivé titrace dávky. Léčba začíná velmi nízkými dávkami, které se velmi zvolna zvyšují (po 2 týdnech). U pacientů nyha iv. stupně podáváme beta-blokátory za přísné kontroly klinického stavu.

5. Digoxin je lékem volby zejména u nemocných se srdečním selháním provázeným fibrilací síní nebo flutterem síní s rychlou odpovědí komor.

6. Vazodilatancia - převážně kombinace nitrátů a dihydralazinu vede ve vysokých dávkách ke snížení mortality. Nitráty mají své místo u srdečního selhání v případě anginy pectoris. U těžších forem je možné kombinovat nitráty s ACEI.

7. Antikoagulační léčba je indikována u nemocných se srdeč­ním selháním s fibrilací síní, dále u nemocných se sinusovým rytmem, pokud mají přítomné tromby v srdečních dutinách, anamnézu embolizace nebo velmi nízkou ejekční frakci.

8. Antiarytmika. Praktický význam mají pouze beat-blokátory, eventuálně amiodaron.

Invazivní terapie

1. Revaskularizace je indikovaná u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a poruchou systolické funkce levé komory, pokud je přítomný hibernovaný myokard.

2. Kardiostimulace se provádí u nemocných se selháváním, provázeným projevy sick sinus syndromu či u AV bloků vyššího stupně. Indikována je DDD stimulace. U nemocných s pokročilou formou srdečního selhávání a širokým QRS komplexem (více než 150 ms) při blokádě levého Tawarova raménka či intraventrikulární blokádě je třeba zvážit vhodnost biventrikulární stimulace. Cílem je zlepšit funkci levé komory zlepšením synchronicity stahu komorového myokardu.

Mosty k srdeční transplantaci jsou obecně léčebné postupy, které prodlužují život u pacientů s těžkým srdečním selháním, čekajících na srdeční transplantaci, např. intra­aortální balonková kontrapulsace nebo mechanická srdeční náhrada.

Prognóza

I přes výrazný pokrok ve farmakoterapii se jednoroční mortalita chronického srdečního selhání pohybuje mezi 15-20 % a pětiletá mortalita dosahuje až 50 %.

L. Špinarová

Převzato z

Horký K, ed. Lékařské repetitorium. Druhé vydání. Praha : Galén 2005, s. 551–552.

www.galen.cz



Autor: Galén

Design and code by webmaster