Detail hesla - Smrt srdeční náhlá

Smrt srdeční náhlá



Slovníková definice
Neočekávané úmrtí ze srdečních příčin do 1 hodiny od vzniku prvních symptomů. Představuje zhruba 50 % všech kardiovaskulárních úmrtí ve vyspělých zemích. Odhaduje se, že až 3/4 případů NSS v populaci nastávají na podkladě maligních komorových arytmií. U nemocných s výraznými projevy srdečního selhávání představují komorové arytmie zhruba 30-50 % všech úmrtí.

Plná definice

Představuje zhruba 50 % všech kardiovaskulárních úmrtí ve vyspělých zemích. Odhaduje se, že až 3/4 případů NSS v populaci nastávají na podkladě maligních komorových arytmií. U nemocných s výraznými projevy srdečního selhávání představují komorové arytmie zhruba 30-50 % všech úmrtí.

Etiologie a patogeneze

Z etiopatogenetického hlediska je arytmická NSS výsledkem řady složitých interakcí mezi tzv. arytmogenním substrátem, spouštěcími faktory maligních arytmií a faktory modulujícími. Podíl jednotlivých komponent tohoto procesu je u jednotlivých nemocných různý. Strukturní abnormality představují anatomický arytmogenní substrát (jizva po infarktu myokardu, hypertrofie myokardu, kardiomyopatie atd.). Funkční faktory modulují arytmogenní substrát a vedou k jeho destabilizaci (ischémie, elektrolytové poruchy, stav autonomního nervového systému, proarytmogenní účinek léků). Jejich vliv činí myokard vnímavým k působení spouštěcích faktorů pro maligní arytmie (extrasystol). Z klinického hlediska trpí většina nemocných, kteří zemřou NSS, organickým onemocněním srdce. Poměrně zřídka se vyskytují maligní arytmie u nemocných bez prokazatelného strukturního postižení srdce (např. idio­patická fibrilace komor nebo polymorfní komorové tachykardie při syndromu dlouhého QT intervalu). V patogenezi posledně jmenovaných arytmií hrají roli podle současných znalostí poruchy draslíkových (nebo sodíkových) iontových kanálů.

Klin. obraz a dg.

Největší riziko NSS mají nemocní, kteří již maligní arytmii prodělali, a ta nesouvisela s akutní fází infarktu myokardu nebo s jinou odstranitelnou příčinou (např. metabolickou). Pro vysoké riziko rekurencí (až 40-50 % v průběhu 2 let od příhody) je po zvládnutí akutní epizody arytmie indikováno komplexní kardiologické vyšetření, zaměřené především na posouzení přítomnosti nebo absence strukturního postižení srdce. Elektrofyziologické vyšetření a další pomocné metody dovolují podrobnější popis arytmogenního substrátu.

Terapie

Při prokázaném strukturním postižení srdce je indikována především léčba základního onemocnění (tj. například revaskularizace myokardu atd.). Druhým krokem je prevence recidiv maligní arytmie (tzv. sekundární profylaxe NSS). Pokud byla klinickou arytmií náhlá srdeční zástava na podkladě fibrilace komor nebo polymorfní komorové tachykardie, nelze testovat efekt antiarytmické terapie a nej­účinnějším prostředkem prevence NSS je kardioverter-defibrilátor (ICD). Při přetrvávající vyvolatelnosti monomorfní komorové tachykardie je možno volit mezi podáváním antiarytmik, ablací (katetrizační nebo chirurgickou) a implantací ICD. Z antiarytmik připadá u nemocných s významnou dysfunkcí levé komory v úvahu kromě beat-blokátorů prakticky jen amiodaron. Implantace ICD se zdá být lepší alternativou ve srovnání s antiarytmickou léčbou, zejména u nemocných s významnou dysfunkcí levé komory. Katetrizační ablace je indikována u nemocných s tolerovanými formami arytmie, zejména pokud jde o velmi časté záchvaty nebo o tachykardii incesantní. Chirurgická ablace obvykle doplňuje kardiochirurgický výkon z jiné indikace (např. revaskularizace).

Koncept stratifikace rizika pacientů, kteří dosud neprodělali maligní arytmii a jsou v tomto směru vysoce rizikoví, by měl umožnit cílenou profylaxi. Jelikož zhruba 80 % případů NSS se ve vyspělých zemích přihodí v souvislosti s ischemickou chorobou srdeční, je známo nejvíce o rizikových faktorech pro tuto etiologickou kategorii. Přes existenci celé řady metod k posouzení rizika (např. posouzení ejekční frakce, záchyt četných komorových extrasystol, vyšetření variability srdečního rytmu, senzitivity baroreflexu a pozdních potenciálů) zůstává jejich předpovědní hodnota relativně nízká (30-40 %). Mezi nejlepší se řadí ejekční frakce v kombinaci s variabilitou srdečního rytmu nebo senzitivitou baroreflexu. Přesto existuje málo informací o efektu profylaktické léčby takto identifikovaných nemocných. Zatím jedinou uznávanou primárně profylaktickou indikací k implantaci ICD je významné snížení ejekční frakce spojené s výskytem běhů nesetrvalé komorové tachykardie a indukovatelností setrvalé komorové tachykardie při programované stimulaci komor (studie MADIT a MUSST). Recentní studie MADIT II naznačila, že prospěch z implantace ICD mají všichni pacienti s pokročilou poinfarktovou dysfunkcí levé komory (EF Ł 0,30), tj. i v nepřítomnosti dokumentované komorové tachykardie. Léky, které prokazatelně snižují riziko náhlé smrti, jsou beta-blokátory a inhibitory ACE. U ostatních kardiopatií je o profylaxi NSS ještě méně údajů. Přesto se zdá, že podávání amiodaronu nemocným s dilatační kardiomyopatií a běhy nesetrvalé komorové tachykardie má lepší profylaktický efekt než po infarktu myokardu. Podobně tomu je podle výsledků některých studií i u hypertrofické kardiomyopatie. V případech rodinného výskytu NSS u těchto kardiopatií bývá častěji indikována implantace ICD.

J. Kautzne

Převzato z

Horký K, ed. Lékařské repetitorium. Druhé vydání. Praha : Galén 2005, s. 560.

www.galen.cz



Autor: Galén

Design and code by webmaster