Detail hesla - Léčba akutního infarktu myokardu

Léčba akutního infarktu myokardu



Slovníková definice
Léčebnou strategií je co nejrychlejší zprůchodnění infarktové tepny, eventuálně zabránění narůstání trombu.

Příbuzná hesla: Akutní infarkt myokardu

Plná definice

Léčba trombolytiky a antitrombotiky

Při vzniku klidové stenokardie je vždy indikováno podání kyseliny acetylsalicylové již při prvním kontaktu s nemocným. Použití trombolytik je indikováno u akutního STEMI (tedy u nemocných s typickou bolestí trvající déle než 30 minut a elevací úseku ST o více než 1mm alespoň u 2 sousedních svodů) a u typické infarktové bolesti spojené s blokádou levého raménka Tawarova. V našich podmínkách je indikována především infúze streptokinázy. Následná infúze heparinu není nutná. Pokračujeme v podávání kyseliny acetylsalicylové. Podání trombolytika je možné i do 12 hodin od vzniku bolesti. Podání jak streptokinázy, tak i kyseliny acetylsalicylové snižují hospitalizační mortalitu a účinky obou léků se sčítají. Druhou možností je podání tkáňového aktivátoru plazminogenu (tPA) Lék se podává ve formě bolusu, na který nasedá hodinová infúze účinné látky. Výhodou tPA oproti streptokináze je dokonalejší a rychlejší zprůchodnění tepny. Tkáňový aktivátor je též indikován v případech, kdy již byl pacient léčen streptokinázou v minulosti a v případě nedávné streptokokové infekce. Po podání tPA je indikována infúze heparinu v obvyklé dávce, která udržuje APTT na dvoj- až trojnásobku normální hodnoty. Před podáním trombolytika je vždy nutný EKG průkaz akutní transmurální ischémie nebo akutního infarktu a vyloučení kontraindikací uváděných u každého léku. Léčba trombolytiky je ovšem indikována pouze tam, kde z technických důvodů není proveditelná perkutánní koronární intervence (PCI).

Vznik klidové stenokardie a EKG nález nespecifických změn nebo depresí ST úseku není indikací pro podání trombolytika. V těchto případech je indikováno podání kyseliny acetylsalicylové a heparinizace za kontroly APTT, který má být 2–3krát prodloužen oproti normálu. Alternativním způsobem léčby je podání nízkomolekulárních heparinů, které nevyžadují laboratorní kontrolu. Novější a účinnou antitrombotickou léčbou jsou blokátory destičkových glykoproteinových IIb/IIIa receptorů. Zatím je prokázán nesporný klinický efekt infúzní léčby abciximabem. Perorální preparáty tohoto typu stejně tak jako přímé antitrombiny zatím nesplnily očekávání.

Ostatní medikamentózní léčba

Základní léčbou je kyselina acetylsalicylová a trombolytikum, eventuálně léčba instrumentální. Výběr ostatních léků se řídí výskytem komplikací a zastoupením přidružených nemocí. V současnosti je vhodné zvážit podání beta-blokátorů a inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu (ACEI). Beta-blokátory jsou především vhodné při nálezu, jenž svědčí pro zvýšenou sympatickou aktivitu, o které uvažujeme kvůli zvýšení krevního tlaku a tepové frekvence. ACEI podáváme u velkých infarktů (zejména s postižením přední stěny) s ejekční frakcí pod 0,40 a tam, kde je doložena srdeční slabost již během hospitalizace. Jejich význam je i v tom, že mohou příznivě ovlivnit nežádoucí remodelaci levé komory. Podáváme je, jakmile je nemocný cirkulačně stabilní. Projevy levostranné srdeční slabosti a poruchy rytmu léčíme podle obecných postupů, dbáme na dobrou kompenzaci diabetu. Po propuštění z nemocnice by měl být nemocný léčen podle zásad sekundární prevence infarktu myokardu.

Intervenční (katetrizační) léčba

Základní léčebnou strategií u akutního srdečního infarktu je obnovení a udržení průtoku v inkriminované věnčité tepně. Toho lze dosáhnout použitím trombolytik a antitrombotik nebo katetrizační metodou, tedy provedením akutní koronární angioplastiky zpravidla doplněné implantací intrakoronárního stentu s následnou antitrombotickou léčbou. Výhody katetrizační léčby jsou nesporné. Dokonalé zprůchodnění tepny po trombolýze lze očekávat cca v 60 %, zatímco po angioplastice ve více nežli 90 % nezůstává reziduální stenóza infarktové tepny a získáváme okamžitý přehled o anatomii věnčitých tepen. Nevýhodami jsou horší dostupnost a finanční náročnost koronární intervence Absolutní indikací pro katetrizační léčbu je kontraindikace trombolýzy, přetrvávání bolestí po trombolytické léčbě a oběhová nestabilita. Přímá angioplastika snižuje ve srovnání s trombolýzou mortalitu kardiogenního šoku při srdečním infarktu z původních 90 % na 50 až 60 %. Velké randomizované mortalitní studie srovnávající výsledky PCI s trombolytickou léčbou nejsou k dispozici, ale výsledky u kardiogenního šoku a nestabilních pacientů svědčí ve prospěch PCI, která by měla být preferována.

V. Staněk

Převzato z

Horký K, ed. Lékařské repetitorium. Druhé vydání. Praha : Galén 2005, s. 240–241.

www.galen.cz


Autor: Galén

Design and code by webmaster