Detail hesla - Sarkomy kostí

Sarkomy kostí



Slovníková definice
Skupina nádorů mezenchymálního původu z tkáně kosti nebo chrupavky. Nejčastější typy primárních zhoubných kostních nádorů jsou osteosarkom, chondrosarkom a Ewingův sarkom kostí. Další méně časté primární kostní maligní nádory: maligní fibrózní histiocytom kostí, kostní fibrosarkom.

Plná definice
Epidemiologie

Incidence nádorů kostí je asi 1 případ na 100 000 osob (v České republice asi 100 případů/rok), tvoří 0,3 % všech malignit. U osteosarkomu a Ewingova sarkomu vrcholí incidence ve věkové skupině 10-20 let, u chondrosarkomů ve věku 40-60 let.

Symptomatologie

Symptomy závisí na velikosti a lokalizaci nádoru. Nejčastější symptomy: bolest (zejména v noci), otok, omezení pohyblivosti končetin. U pokročilejších nádorů únava, horečky, hubnutí, anémie, při metastázách do plic kašel a hemoptýza.

Nejčastější lokalizace
  • osteosarkom - 85 % v růstových oblastech dlouhých kostí (metafýzách) - distální femur, proximální tibie, proximální humerus
  • chondrosarkom - ramenný pletenec (14 %), proximální femur (20 %), pelvis (30 %)
  • Ewingův sarkom kostí - diafýza femuru, humeru a tibie

Etiopatogeneze

U většiny pacientů nejsou rizikové faktory identifikovány.

Rizikové faktory
  • Genetické
· Gardnerův syndrom
· syndrom Li-Fraumeni (mutace p53)
· mutace RB1 genu (hereditární retinoblastom)
  • Další rizikové faktory: radiace včetně radioterapie (osteosarkom - cca 10 let po ozáření), Pagetova choroba kostí (osteosarkom)

Diagnostika

Fyzikální vyšetření - hmatná bulka nebo až nádorová masa, otok kloubu, otok končetiny distálně od tumoru.

Laboratorní vyšetření - nespecifické abnormality, elevace alkalické fosfatázy u 60 % osteosarkomů (lze použít jako marker pro hodnocení terapie).

Zobrazovací metody
  • rtg - spikulace, osteolytické ložisko, oddělení periostu od kortikalis
  • CT postižené oblasti, obligátně i plic (časté místo metastatického šíření) - základní vyšetření
  • MR postižené oblasti - přesnější ozřejmení vztahu k okolním strukturám (např. svalové fascie, klouby) - výsledek predikuje resekabilitu u sarkomů končetin a pánve
  • angiografie - při zvažování radikální resekce
  • PET - při pátrání po metastatických ložiskách nebo zbytkovém tumoru

Biopsie
  • každá bulka či tumor na končetinách nebo kostech je indikací k biopsii
  • otevřená biopsie je metodou druhé volby (vyšší riziko iatrogenní diseminace nádoru)

Staging sarkomů kostí podle systému TNM je uveden v Tabulce 1.

Tabulka 1 Grading a staging sarkomů kostí podle systému TNM

Histopatologický grading:

Nízký stupeň (low grade): G1, G2

Vysoký stupeň (high grade): G3, G4, Ewingův sarkom

 

Staging

T1 8 cm

T2 > 8 cm

T3 diskontinuální nádory v primární lokalizaci

N1 regionální lymfatické uzliny

M1a metastáza do plic

M1b metastáza v jiné lokalizaci

 

Stadium IA

T1 N0, NX M0 nízký stupeň 

Stadium IB

T2 N0, NX M0 nízký stupeň 

Stadium IIA

T1 N0, NX M0 vysoký stupeň 

Stadium IIB

T2 N0, NX M0 vysoký stupeň

Stadium III

T3 N0, NX M0 vysoký stupeň

Stadium IVA

jakékoliv T jakékoliv N M1a jakýkoliv stupeň

Stadium IVB

jakékoliv T N1 jakékoliv M jakýkoliv stupeň

jakékoliv T jakékoliv N M1b jakýkoliv stupeň



Diferenciální diagnóza

Maligní nemoci: metastázy jiných nádorů do kostí (velmi časté metastatická lokalizace, zvláště zhoubné nádory prsu, plic, prostaty, štítné žlázy, ledviny), mnohočetný myelom

Benigní nemoci: osteomy, obrovskobuněčný tumor kostí, chondromy, cysty, osteomyelitida, poúrazové změny

Terapie

Osteosarkomy - multimodalitní terapie
  • neoadjuvantní chemoterapie umožní v některých případech zachování končetiny a zlepšuje dlouhodobé přežívání, nejčastěji se používá režim MAP (vysokodávkovaný metotrexát, doxorubicin, cisplatina)
  • operace - snaha o kompletní resekci se zachováním končetiny s implantací protetické kostní náhrady (u dětí expandovatelné)
  • adjuvantní chemoterapie - pokud se neoadjuvantní chemoterapií dosáhne alespoň 95% nekrózy nádoru, pokračuje se ve stejném režimu, v opačném případě se chemoterapie intenzifikuje přidáním ifosfamidu a etopozidu
  • adjuvantní radioterapie - při lokalizacích v obličejovém nebo axiálním skeletu, kde je obtížné dosáhnout negativních resekčních okrajů
  • ve vybraných případech je indikovaná resekce metastáz (zejména plicních)

Chondrosarkomy
  • pokud možno kompletní resekce
  • adjuvantní chemoterapie a radioterapie jsou kontroverzní

Ewingův sarkom - multimodalitní terapie
  • kombinovaná chemoterapie (vinkristin, aktinomycin D, cyklofosfamid, doxorubicin)
  • v klinických studiích vysoko dávkovaná chemoterapie s autologní transplantací krvetvorných buněk
  • resekce reziduálního tumoru, maximální snaha o zachování končetiny
  • adjuvantní radioterapie na nádorové reziduum
  • metastatický Ewingův sarkom se léčí intenzivní chemoterapií a resekcí nebo ozářením reziduálních tumorů

Lepší šance na přežití a zachování končetiny je při léčbě ve specializované centru

Průběh/Prognóza

U osteosarkomů záleží prognóza na velikosti nádoru, invazi měkkých tkání, přítomnosti patologické fraktury, trvání symptomů před zahájením léčby, přítomnosti metastáz a odpovědi na neoadjuvantní chemoterapii. Vyléčí se cca 2/3 pacientů. U chondrosarkomu prognóza záleží na resekabilitě, při metastatickém či kompletně neresekovatelném postižení je nepříznivá. Šance na vyléčení u pacientů s Ewingovým sarkomem je asi 60-70 %, ale je horší u nádorů v oblasti pánve a u pacientů s plicními a zejména mimoplicními metastázami.

Autor: MUDr. Tomáš Büchler PhD.


Literatura:
· Forscher CA, Casciato DA. Sarcomas. In: Casciato DA, Territo MC (eds). Manual of Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2009, s. 384-396.

Design and code by webmaster