Detail hesla - Terminální péče o onkologického pacienta

Terminální péče o onkologického pacienta



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
V současné době 50 % pacientů, u nichž je zhoubný nádor diagnostikován, na něj také zemře. Na rozdíl od kardiovaskulárních chorob jsou spojeny většinou s delším umíráním. Pokud není onemocnění vyléčitelné radikálně, poskytujeme nemocnému paliativní onkologickou léčbu, jejímž cílem je maximální prodloužení jeho života v co nejlepší kvalitě. Pokud však onkologická léčba již nemůže plnit tyto cíle, je třeba ji opustit a nezatěžovat pacienta zbytečnými nežádoucími účinky. Nastává pak období, kdy bychom měli nemocnému poskytovat nejlepší podpůrnou léčbu (best supportive care) a ulehčit mu jeho umírání. Optimální model léčby je pravděpodobně integrovaná paliativní péče, ve které postupně ustupujeme od léčby zaměřené na ovlivnění nádoru (kauzální) a akcentujeme léčbu podpůrnou.

Cílem péče v terminální fázi nádorového onemocnění je:

• zmírnit bolest a další tělesné a duševní obtíže (symptomatická léčba)
• zachovat pacientovu důstojnost a
• poskytnout podporu jeho blízkým.

Podpora pacienta

Pacient v terminální fázi nádorového onemocnění stojí před obtížným úkolem vyrovnat se s blížícím se koncem života. Tento aspekt si většina zdravotníků i příbuzných v zásadě uvědomuje a chápe. Dalším zdrojem obav a úzkostí pacientů je však také strach ze zcela konkrétních obtíží, které mohou poslední období života provázet. Jsou to obtíže tělesné (především bolest a mnoho dalších), duševní (úzkost, deprese), ale také sociální – strach z osamění, izolace („sociální smrt“), a velmi často také obavy ze ztráty důstojnosti. Naléhavost těchto obav si zdraví laici, ale mnohdy ani zdravotníci, v plné míře neuvědomují. Pro pacienty je nesmírně důležité, aby lékař po těchto (mnohdy nevyslovených) obavách pacientů pátral a aby opakovaně poskytl ujištění, že většinu obtíží lze účinně zmírnit. Je třeba aktivně překonávat izolaci umírajících nemocných. Vzhledem k neléčitelnosti jejich onemocnění mohou tito pacienti stát trochu stranou hlavního zájmu lékařů, jejich kognitivní funkce jsou často narušeny postupem nemoci, což ovlivňuje negativně kontakt s ošetřujícím personálem i příbuznými.

Symptomatická léčba

Základem paliativní péče je průběžné hodnocení a léčba bolesti a ostatních tělesných symptomů. V případě potřeby by měl být konzultován specialista na jednotlivé symptomy (např. algeziolog, onkolog, radioterapeut, ortoped, nutriční specialista, fyzioterapeut atd.).
Nejčastějšími projevy pokročilých stadií nevyléčitelných onemocnění jsou bolest, nevolnost a zvracení, zácpa, dušnost, slabost a vyčerpání, nespavost, úzkost, zmatenost, deprese a další psychické symptomy (Obr. 1). Z ošetřovatelského hlediska se péče zaměřuje především na péči o pokožku, prevenci proleženin a polohování, nutriční péči a poradenství, péči o vyprazdňování, o pitný režim, o dutinu ústní (především v terminální fázi) a péči o dýchací cesty.
Problematika symptomatické léčby u onkologických nemocných je poměrně rozsáhlá; je uvedena v příloze na DVD.

Obr. 1 – Nejčastější obtíže pacientů s pokročilým nádorem



Bruera 1992 „Why Do We Care?“ Conference; Memorial Sloan-Kettering

Léčba mukozitidy a stomatitidy

Mukozitida dutiny ústní je nejčastějším projevem orální toxicity onkologické léčby; je přímým důsledkem toxického působení cystotatika na sliznici dutiny ústní. Kromě toho se může stomatitida u onkologických pacientů objevit jako projev těžké neutropenie (po chemoterapii) nebo v souvislosti s leukemií.

Těžší formy mukozitidy jsou pro pacienty velmi nepříjemné a jejich léčba není snadná. Klinické projevy kolísají od zvýšené citlivosti dásní až k těžké aftózní stomatitidě, která znemožňuje pacientovi jíst i pít. V ústech se objevuje zarudnutí, zduření, které může progredovat v pseudomembranózní nebo erozivní mukozitidu se sekundární infekcí.
Mukozitidou trpí přibližně 35–40 % pacientů léčených chemoterapií. Klinické projevy se objevují s maximem 7 dní po chemoterapii a mukozitida se obvykle sama zhojí do 10– 14 dnů po ukončení chemoterapie. Nejtěžší poškození sliznice vzniká po použití DNA-specifických cytostatik (bleomycin, cisplatina, fluorouracil, cytarabin a metotrexát) a u těch, která se vylučují slinami (metotrexát, etoposid). Stomatotoxicitu zhoršuje také paradentóza nebo špatná ústní hygiena, malnutrice a neutropenie.

Porucha slizniční bariéry v dutině ústní je snadnou vstupní branou pro bakteriální, mykotickou nebo virovou infekci. Při poklesu absolutního počtu neutrofilů se závažnost infekčních komplikací zvyšuje. Nejčastější superinfekcí (70 %) je infekce Candida albicans. Velmi častá je také reaktivace
infekce virem herpes simplex (HSV) u 65–90 % séropozitivních pacientů. Projevuje se bolestivými puchýřky na sliznici, které nemusejí být v terénu aftózní stomatitidy dobře patrné.
Nejčastěji používaným hodnocením závažnosti mukozitidy je grading podle National Cancer InstituteCommon Toxicity Criteria, zahrnující stupeň 0–5 podle klinických známek a subjektivních obtíží nemocných.

Tab. 1 – Stupně závažnosti mukozitidy

Grade 1
Klinický nález - otok sliznice
Subjektivní příznaky - minimální příznaky

Grade 2
Klinický nález - skvrny, vředy nebo pseudomembrány
Subjektivní příznaky - citlivost sliznice, nepříjemné dráždění potravou

Grade 3
Klinický nález - splývavé vředy nebo pseudomembrány, krvácení při minimálním traumatu
Subjektivní příznaky - bolest, neschopnost adekvátně pít a přijímat potravu

Grade 4
Klinický nález - tkáňová nekróza, spontánní krvácení, ohrožení života
Subjektivní příznaky - příznaky spojené s ohrožením života

Grade 5
Klinický nález - smrt
Subjektivní příznaky - smrt

Léčba představuje kombinaci péče o dutinu ústní, slizniční ochranu a léčbu bolesti; dále pak léčbu infekčních komplikací a použití růstových faktorů.

Výplachy kalcium fosfátem významně snižují dobu trvání mukozitidy. K dezifekci ústní dutiny se využívá chlorhexidin (Paroex sol., Corsodyl sol.). Další možností je využití Solcoseryl ústní pasty 5g obsahující deproteinovanou frakci telecí krve.
U ostatních doporučených prostředků (sucralfát, prostaglandiny, heřmánkový vývar, antimikrobiální pastilky atp.) nepotvrdily klinické studie jednoznačný efekt v léčbě mukozitidy a pro prevenci jsou tyto postupy zcela nevhodné. Chronické používání peroxidu vodíku prodlužuje hojení mukozitidy.

K ochraně dásní se používají léky na bázi kaolinu nebo pectinu (Orabase® gel), diphenhydramine a maltodextrin (Gelclair® gel). Gelclair je bioadherentní ústní gel obsahující maltodextrin, polyvinylpyrollidon a hyaluronat sodný (ale ne alkohol nebo anestetika), vytváří bariéru mezi poškozenou sliznicí dutiny ústní a agresivní potravou a slinami. Účinek vydrží více než 3 hodiny. Vitamin E podávaný lokálně na afty zlepšuje hojení eflorescencí.

Léčba bolesti lokálně podávaným tekutým lidocainem vyžaduje častou aplikaci. Delší účinek má anestetikum v podobě orabáze (např. Colgate orabase pasta s benzocainem) nebo magistaliter připravená „kouzelná voda“ k výplachům dutiny ústní: Dexamethazoni acet. 0,02, Trimecaini chlor. 2,0, Sol. aluminií acet. 5,0, spiriti diluti 10, Sol. methylos chl. 0,05% gtt III (tres), Sulazae gtt III (tres), Tylosae 0,4, Ol. menthae gtt VI (sex), Aquae conservans ad 50,0, M.F.S.

Lokální aplikace morfinu (morphin sulfát) 2 mg/ml do vody (2 minuty kloktat a vyplivnout) snižuje významně bolest, aniž by měl morfin systémové účinky. Pro místní aplikaci nejsou vhodné roztoky morfinu v alkoholu, který dráždí ¬sliznici.
K léčbě infekcí Candida albicans nejčastěji používáme lokálně cotrimoxazol nebo nystatin, systémově potom flukonazol. Při podezření na herpetickou infekci je možno odebrat kultivaci a léčit acyklovirem p.o. nebo valacyklovirem p. o. nebo i. v. Léčba vede ke zkrácení trvání obtíží, zmenšení bolestivosti a rychlejšímu hojení.
V léčbě i prevenci mukozitiy se dále užívají růstové faktory. Palifermin je rekombinantní růstový faktor pro růst a diferenciaci epiteliálních buněk sliznice zažívacího traktu. Podání G-CSF (granulocyty stimulujícího faktoru) před chemoterapií snižuje nejen riziko neutropenie, ale také incidenci mukozitidy.

K léčbě infekcí Candida albicans nejčastěji používáme lokálně cotrimoxazol nebo nystatin, systémově potom flukonazol. Při podezření na herpetickou infekci je možno odebrat kultivaci a léčit acyklovirem p.o. nebo valacyklovirem p. o. nebo i. v. Léčba vede ke zkrácení trvání obtíží, zmenšení bolestivosti a rychlejšímu hojení.
V léčbě i prevenci mukozitiy se dále užívají růstové faktory. Palifermin je rekombinantní růstový faktor pro růst a diferenciaci epiteliálních buněk sliznice zažívacího traktu. Podání G-CSF (granulocyty stimulujícího faktoru) před chemoterapií snižuje nejen riziko neutropenie, ale také incidenci mukozitidy.

Psychologické aspekty terminální péče

Situace pokročilého onemocnění představuje pro pacienty i jeho blízké velkou psychickou zátěž. U pacienta i jeho rodiny je třeba pravidelně hodnotit psychický stav, psychické reakce (stres, obavy z budoucnosti) a psychiatrické projevy (těžká deprese, suicidiální myšlenky a pokusy, delirantní stavy).
Předmětem psychologického hodnocení by mělo být také pacientovo chápání nemoci a rovněž podpora strategií, pomocí kterých se pacient se svou těžkou situací vyrovnává (náboženství, umění, relaxace atd.).

Sociální problémy

Součástí paliativní péče je komplexní zhodnocení sociální problematiky, které zahrnuje rodinné vztahy, kulturní vazby pacienta, jeho komunikační zvyklosti, finanční a životní podmínky, dostupnost dalších laických poskytovatelů péče, dostupnost potřebného domácího vybavení.
Důležitou součástí paliativní péče je zajištění účinné respitní péče. Rodinu i pacienta je třeba o možnostech této péče informovat. Nejčastější formou respitní péče je krátkodobé přijetí pacienta do hospice nebo jiného lůžkového zařízení.
Duchovní rozměr paliativní péče
V rámci poskytované péče by měl lékař nebo sestra citlivě zjistit pacientovy spirituální hodnoty a orientaci a s tím spojené názory, rituály a praktiky.
V otázkách týkajících se konce života by měla být pomoc nabízena způsobem, jenž by odpovídal individuálním i rodinným kulturním i náboženským hodnotám.
Zdravotníci by měli respektovat a případně pomáhat zajistit náboženské a duchovní rituály podle přání pacienta a rodiny, a to především při umírání a po smrti.

Etické a právní aspekty

Vyjádřená přání pacienta nebo jeho zákonného zástupce tvoří spolu s názorem rodiny a lékaře základ plánu paliativní péče. Péče musí být poskytována v souladu s etickým kodexem ČLK a právním řádem ČR. V případě, kdy pacient již není schopen sám komunikovat, by se lékař měl snažit zjistit a respektovat pacientem dříve vyjádřená přání a hodnoty.

Specifické problémy

Pacient a členové rodiny by měli být o známkách a symptomech blížící se smrti poučeni způsobem, který odpovídá možnostem jejich chápání, věku a kulturnímu zázemí. S pacientem a rodinou by měla být vyjasněna otázka místa, kde má péče v terminální fázi probíhat (doma nebo v lůžkovém zařízení). Přání pacienta a rodiny by mělo být dokumentováno a v mezích možností respektováno. Plán péče musí být pravidelně a pružně revidován tak, aby odpovídal měnícím se potřebám pacienta a rodiny. Je třeba přehodnotit všechny užívané léky jak z hlediska indikace, tak z hlediska aplikační formy.

V terminální fázi je obvykle indikované vysazení: diuretik, antihypertenziv, antiarytmik, perorálních antidiabetik a inzulinu, hypolipidemik, antiagregační léčby a antikoagulační léčby a nootropik. Je třeba indikovat a prakticky zajistit podání analgetik, anxiolytik, antiemetik a neuroleptik.
Potřeba paliativní péče v terminální fázi často nabývá na intenzitě. Tuto potřebu je třeba včas rozpoznat a adekvátně na ni reagovat (posílení přítomnosti laických pečovatelů – rodiny, eventuálně dobrovolníků, častější návštěvy sestry domácí péče, domácí návštěvy lékaře atd.).

Je třeba společně s rodinou a pacientem vytvořit plán řešení krizových situací, jež můžou nastat v mimopracovní době (co dělat a koho volat v případě náhlého zhoršení stavu). Cílem je zachování kontinuity péče a léčebných rozhodnutí. Je vhodné s rodinou předem domluvit postup v případě úmrtí pacienta v mimopracovní době a otázku případné pitvy.
Paliativní péče vyžaduje koordinaci zdravotnického personálu, sociálních služeb a členů rodiny nemocného.
Organizace terminální péče o onkologické pacienty

Organizace péče o umírající je v naší republice zatím neuspokojivá. Vlivem praxe zavedené za dlouhá léta komunismu umírá většina nemocných s nádorem v nemocnici, většinou právě na interním oddělení. V době, kdy se jejich stav zhorší a nejsou schopni docházet k onkologovi, odcházejí tito pacienti do péče jiných lékařů na oddělení, kde je nikdo nezná a oni také nikoho neznají. Podvědomě se jim, jako nevyléčitelným nemocným, nemusí dostávat adekvátní podpůrné péče. Ve složité situaci je i ošetřující onkolog, který by rád dostál principu neopouštět svého pacienta, ale organizační mantinely mu to nedovolují. Přestože se umírání bude nepochybně týkat jednou nás všech, je toto téma stále tabuizováno a problematická situace je jen velmi pomalu řešena. Tím záslužnější jsou aktivity hospicového hnutí, které se snaží zlepšit podmínky ústavního umírání zakládáním zařízení, která umožní nemocnému dobrou lékařskou péči, aniž musí být hospitalizován v nemocnici, se začleněním rodinných příslušníků a s přihlédnutím ke všem potřebám umírajícího, včetně těch duchovních. Ještě bližším posunem k možnosti umírat domajsou tzv. mobilní hospice, kdy lékařský personál navštěvuje nemocné přímo v jejich bydlišti a poskytuje jim ošetřovatelské služby i potřebnou léčbu až do smrti (Obr. 2).

Obr. 2 – Možnosti paliativní péče



Obecná a specializovaná paliativní péče

Jako obecnou paliativní péči označujeme dobrou klinickou praxi v situaci pokročilého onemocnění. Její součástí je dobrá komunikace s pacientem a rodinou, orientace léčby a péče na kvalitu života, účinná léčba symptomů a psychosociální podpora. Lékaři všech odborností by měli tuto péči poskytovat v rámci své rutinní klinické práce. Všeobecný praktický lékař pro dospělé tuto péči zajišťuje ve spolupráci s rodinou nemocného, popř. ve spolupráci s ambulantními specialisty, s agenturou domácí ošetřovatelské péče a domácí pečovatelské služby. Větší část z celkového objemu paliativní péče poskytnuté v rámci primární péče má charakter obecné paliativní péče.
Specializovaná paliativní péče je aktivní interdisciplinární péče poskytovaná pacientům a jejich rodinám týmem odborníků, kteří jsou v oblasti paliativní péče speciálně vzděláni a disponují potřebnými zkušenostmi.
Poskytování paliativní péče je hlavní pracovní náplní tohoto týmu. Specializovaná paliativní péče je indikovaná tam, kde pacient a jeho rodina mají obtíže, jež svou komplexností přesahují možnosti poskytovatelů obecné paliativní péče. Přechod mezi obecnou a specializovanou paliativní péčí je plynulý.

Základní organizační formy specializované paliativní péče:
•    Hospic jako samostatně stojící lůžkové zařízení.
•    Specializovaná domácí paliativní péče, tzv. domácí (popř. „mobilní“) hospic.
•    Oddělení specializované paliativní péče v rámci jiných lůžkových zařízení (především nemocnic a léčeben).
•    Konziliární tým paliativní péče v rámci jiného zdravotnického zařízení.
•    Specializovaná ambulance paliativní medicíny. Denní stacionář paliativní péče („denní hospicový stacionář“).

Obecná opatření paliativní léčby představují uklidnění pacienta, úpravu polohy: polosed nebo sed, čerstvý vzduch – otevření okna, dechová a relaxační cvičení. Oxygenoterapie je indikována, pokud je pacient hypoxický.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster