Detail hesla - Zhoubné nádory - diagnostika

Zhoubné nádory - diagnostika



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Časný záchyt a diagnostika nádoru jsou pro osud nemocného klíčové. Stejné nádorové onemocnění má zcela rozdílnou prognózu v závislosti na tom, v jakém stadiu je diagnostikováno. Časný karcinom prsu bez infiltrace spádových axillárních uzlin má po adekvátní chirurgické a onkologické léčbě lepší prognózu než řada interních nemocí, s kterými se nepojí takové obavy nemocných jako s diagnózou rakoviny (diabetes mellitus, cirhóza, chronická renální insuficience atp.). Stejný nádor diagnostikovaný ve fázi generalizace v plicích, játrech nebo ve skeletu je onemocnění nevyléčitelné.

Z toho důvodu je třeba u všech pacientů v interní péči pečlivě pátrat jak po systémových příznacích malignit (hubnutí, nechutenství, únava, anémie, teploty), tak i po lokálních obtížích (tlak, otok, hmatná rezistence, bolest, změna barvy, tvaru, kašel, hemoptýza, hematurie atp.).

Diagnostika zhoubného nádoru je většinou v rukou internisty, který indikuje klinické, laboratorní a zobrazovací neinvazivní i invazivní vyšetření dle diferenciálně diagnostické úvahy. Zahájit onkologickou léčbu je zpravidla možné jen po histologické verifikaci nádoru. Pro určení onkologické terapie je nutné znát nejenom typ nádoru, ale i jeho rozsah (staging). Každý pacient s potvrzenou onkologickou diagnózou by měl být na základě provedených vyšetření referován v rámci příslušného onkologického týmu (mamární, plicní, onkogynekologický, onkourologický atp.) ke stanovení optimálního léčebného postupu jako konsenzu radiologa, patologa, onkologa, radioterapeuta, chirurga či specialisty (plicní, krční, zubní odborník atp.). Porušení tohoto postupu může mít v některých případech pro pacienta závažné následky. Nejčastější chybou je, že pacient je po stanovení diagnózy (a někdy i bez provedení úplného stagingu) odeslán k operaci. V některých případech by však měla chirurgickému zákroku předcházet systémová onkologická (neoadjuvantní) léčba, která může zvýšit pacientovy naděje na přežití.

Diagnostická kaskáda nádoru

Diagnostická kaskáda nádoru sestává zpravidla z:
• podezření na nádorové onemocnění na základě symptomů
• zacílení podezření na nádor na základě vyšetřovacích procedur (rtg, UZ, CT, NMR, PET, endoskopie atp.)
• potvrzení diagnózy histologickým vyšetřením (biopsie, resekce, explorace atp.)
• zjištění rozsahu nádorového postižení v rámci stagingu (vyšetření všech predilekčních metastatických orgánů).

Onkolog potom na základě informací o:
• typu a lokalizaci nádoru (podle histologického vyšetření)
• jeho rozsahu (TNM klasifikace)
• celkovém stavu pacienta (věku, pohlaví, komorbiditách)
může rozhodnout o optimálním léčebném postupu.

Pokud dojde k porušení tohoto diagnosticko-terapeutického řetězce, může to pacienta nenávratně poškodit.
Příkladem je třeba podezření na malý nádor v prsu na mamografii, který není verifikován core cut biopsií pod ultrazvukovou kontrolu, ale odeslán na chirurgii, kde je útvar z prsu vyjmut. Zjistí se, že se jedná o nádor, který ale dosahuje do okrajů chirurgického řezu. To pro pacientku znamená nutnost druhé operace, při které se provede exenterace axilly a pravděpodobně i ablace prsu, vzhledem k obtížné orientaci v původní ráně. Pokud by se nemocná mohla podrobit adekvátnímu diagnostickému sledu, pravděpodobně by mohla absolvovat prs šetřící výkon s vyšetřením sentinelové uzliny, tedy pouze jeden chirurgický zákrok s nutností jednorázové anestezie a méně mutilujícím operačním výkonem s menší morbiditou.

Informace o biologické povaze nádoru z histologického vyšetření (typ nádoru, grade, angioinvaze, lymfangioinvaze, perineurální šíření, růstová aktivita – Ki 67, MIB-1), doplněná o speciální imunohistochemická (estrogenní, progesteronové receptory, HER2, EGFR) a event. molekulárně- biologická vyšetření (FISH HER2, k-ras, c-kit) dovoluje rozhodnout o:
• optimální onkologické léčbě, jejím typu a sledu
• pravděpodobné odpovědi na zvolenou léčbu (prediktivní informace)
• spolu se stagingem pravděpodobné prognóze nemoci
• zařazení do vhodné klinické studie s uvážením stagingu.

Staging zhoubného nádoru v rámci TNM systému, který nám podává informaci o velikosti nádoru, postižení spádových uzlin a přítomnosti metastáz, umožňuje onkologovi:
• rozhodnout o záměru léčby (kurativní, paliativní)
• odhadnout s uvážením biologické povahy nádoru prognózu nemoci
• uvážit zařazení nemocného do klinické studie.

TNM systém slouží k jednoduchému popisu rozsahu nádoru a určení stadia onemocnění. Pro každou nádorovou lokalizaci je vypracována vlastní klasifikace.
T – popisuje rozsah nádoru, a to buď jeho velikost, nebo vztah k okolním strukturám.
N – popisuje postižení regionálních lymfatických uzlin a rozsah takového postižení (dle lokalizace uzlin, vzájemného vztahu – uzliny mohou být volné, nebo vzájemně srostlé apod., či vztahu k okolí).
M – popisuje přítomnost (M1) či nepřítomnost (M0) vzdálených metastáz. MX = nelze klasifikovat.

Stadium

Kombinace různých hodnot T, N a M mají mnoho možností. Z praktických důvodů se volí dělení onemocnění do čtyř stadií. Stadium onemocnění je jedním z parametrů, na základě kterých lékař volí nejvhodnější léčbu a které obvykle koreluje s prognózou (Obr. 1).
U hematoonkologických onemocnění se TNM klasifikace nepoužívá. TNM se určuje na základě klinického vyšetření, v tom případě může být před každým symbolem písmeno „c“ (cT, cN, cM). Pokud klasifikaci provádí patolog na základě vyšetření nádoru (a okolních tkání) odebraných při operaci, je to označeno písmenem „p“ (pT, pN, pM). Klinická a patologická klasifikace se může lišit. V některých případech může být použito podrobnější dělení (T1a, T1b apod.).

Stadia nemoci

Pomocí TNM systému je možné zařadit nemocného do stadia nemoci, které úzce koreluje s prognózou (Obr. 1).
• Stadium I – nádor je omezen na jeden orgán, je operabilní a operací zcela odstranitelný.
• Stadium II – nádor postoupil do spádových uzlin, je sice operabilní a zcela odstranitelný, ale existuje vysoké riziko, že bude recidivovat (minimální reziduální choroba).
• Stadium III – nádor je lokálně pokročilý, takže není primárně operabilní. Odstranění nádoru operací vyžaduje kombinaci dalších léčebných modalit.
• Stadium IV – nádor má založeny metastázy, není lokálně řešitelný, vyžaduje zpravidla systémovou onkologickou léčbu.

Obr. 1 – Závislost stadia karcinomu prsu a celkového přežití nemocných
Cancer Research Campaign Fact Sheet 6.2 (1991)



Generalizace nádorového onemocnění v jeho diagnostice

Zakládání metastáz je nejobávanějším projevem primárního nádoru. Různé nádory se přitom liší jak pravděpodobností metastazování, tak obvyklou lokalizací metastáz. V rámci diagnostického procesu pátráme po přítomnosti metastáz pomocí vyšetření predilekčních orgánů dle typu nádoru (staging) nebo při záchytu sekundárního tumoru zjišťujeme jeho primární zdroj. Z toho důvodu je dobré znát obvyklou lokalizaci metastáz u nejčastějších zhoubných nádorů (viz Tab. 1).

Tab. 1 – Nejčastější predilekční orgány metastáz jednotlivých primárních nádorů (orientačně)



Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster