Detail hesla - Principy protinádorové léčby

Principy protinádorové léčby



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Před zahájením onkologické terapie je většinou nezbytné určit histologický typ a rozsah (staging) nádoru. Optimální léčebný postup by měl být stanoven v rámci příslušného onkologického týmu (mamární, plicní, onkogynekologický, onkourologický atp.) jako konsenzus radiologa, patologa, onkologa, radioterapeuta, chirurga či specialisty (plicní, krční, zubní odborník atp.).

Základním krokem onkologické léčby je stanovení jejího cíle. Pokud je onemocnění vyléčitelné, je hlavním cílem využít všechny metody léčby vedoucí k uzdravení, a to i za cenu nežádoucích účinků, mluvíme o kurativní léčbě. Pokud je ale nemoc nevyléčitelná, je smyslem terapie zlepšení kvality života, odstranění nebo zmírnění symptomů nemoci a prodloužení života, léčba je paliativní.

Po lokálním odstranění nádoru má klíčové postavení adjuvantní onkologická léčba (chemoterapie, radioterapie, hormonální, biologická léčba), která může zvýšit šance nemocného na úplné uzdravení. U některých typů nádorů by měla před chirurgickým zákrokem předcházet systémová onkologická neoadjuvantní léčba, protože to pacientovi přináší nejen lepší lokální výsledky léčby, ale i zvětšení naděje na přežití (karcinom rekta, některá stadia karcinomu prsu, karcinom jícnu atp.).

V rámci onkologické léčby se řídíme těmito hledisky:
• přání pacienta
• biologické chování nádoru
• účinnost a rizika léčby (zvážení rizika a přínosu)
• „performance status“ (informace o celkovém stavu nemocného, komorbiditách a pokročilosti nemoci).

Volba léčebných postupů se odvíjí od výsledků klinických studií u příslušné diagnózy. Rozhodující je především dosažení doby bez nemoci (DFS – disease free survival) a celkového přežití (overall survival). U většiny nádorů je hranicí k posouzení 5 let.
Obecně platí, že pacient s lokalizovaným nádorem může být zcela vyléčen; i pacient s lokálně pokročilým onemocněním má naději na uzdravení, naopak nemocní s generalizovaným onemocněním s přítomností vzdálených metastáz, s výjimkou germinálních nádorů, některých hematologických malignit a dětských nádorů, vyléčeni být nemohou.

Performance status

Performance status se používá zejména u onkologických pacientů během léčby, kdy se podle škály hodnotí, zda pacientovi může být podána chemoterapie, nebo jak je nutné změnit dávku léků např. u pacientů v paliativní péči. Dále se používá v randomizovaných klinických studiích pro hodnocení kvality života.

Systémy hodnocení

Nejčastěji používané hodnocení dle Karnofského skóre nebo WHO stupnice pro dospělé pacienty. Pro děti do 16 let pak Lanského skóre.

Karnofského skóre má hodnoty od 100 do 0, kde 100 je „perfektní“ zdraví a 0 je smrt. Přestože škála je popsána v intervalech po 10, může lékař podle potřeby měnit skóre i v rozmezí těchto hodnot. Skóre je pojmenováno po dr. Davidu A. Karnofském, který tuto škálu popsal společně s dr. Josephem H. Burchenalem v roce 1949.
100 %   – normální stav, bez obtíží, bez známek onemocnění
 90 %    – schopen normální aktivity, velmi málo symptomů
 80 %    – schopen normální aktivity s mírnými obtížemi, symptomy
 70 %    – soběstačný, neschopen normálních aktivit či práce
 60 %    – občas vyžaduje pomoc, zvládá většinu osobních potřeb
 50 %    – často potřebuje pomoc, často vyžaduje lékařskou péči
 40 %    – invalidita, vyžaduje speciální péči a pomoc
 30 %    – těžká invalidita, indikace k přijetí do nemocnice
 20 %    – těžce nemocný, potřeba urgentní hospitalizace, vyžaduje podpůrná opatření a léčbu
 10 %    – moribundní, rychle progredující fatální onemocnění
  0 %     – smrt

WHO stupnice
0 – normální stav, bez obtíží
1 – obtíže řešitelné ambulantně
2 – na lůžku méně než 50 % času
3 – na lůžku více než 50 % času
4 – trvale upoután na lůžko

Radikální léčba je terapie, která má naději na úplné vyléčení. Znamená často kombinaci lokálních (chirurgie, radioterapie) i systémových (chemoterapie, hormonální léčba, biologická léčba) léčebných modalit. Má smysl podstoupit ji i za cenu nežádoucích účinků. Je třeba ale zvážit nebezpečí dlouhodobých poškození léčbou (neurotoxicita, kardiotoxicita, nefrotoxicita atp.).

Podpůrná léčba
doprovází onkologickou kauzální terapii nebo se používá v rámci léčby terminálních pacientů (tzv. best supportive care) s cílem mírnit toxické dopady systémové onkologické léčby na zdravé tkáně nebo příznaky nádoru.

Adjuvantní léčba
je systémová nebo lokální onkologická léčba, jejímž cílem je zvýšit naději nemocného na úplné uzdravení. Aplikuje se obvykle v době, kdy je nádor lokálně odstraněn, s představou, že existuje vysoká pravděpodobnost existence nediagnostikovatelné minimální reziduální nemoci, která by mohla dát základ recidivě nebo generalizaci onemocnění.

Z klinických studií vyplývá, že správně indikovaná adjuvantní léčba odvrátí u části léčených nemocných recidivu a zachrání jim život. Ovlivňuje tedy přímo mortalitu zhoubného nádoru. Pokud je ale doprovázena komplikacemi, které mohou být i fatální, přijde o život pacient, který možná mohl být vyléčen, i bez jejího absolvování. Proto je rozhodování o indikaci adjuvantní léčby tak složité a zodpovědné. Adjuvantní léčba pacientek s karcinomem prsu před menopauzou je spojená s 30% relativním zlepšením desetiletého přežití těchto nemocných, naopak u nemocných po menopauze s hormonálně dependentním nádorem nízkého grade představuje adjuvantní chemoterapie jen velmi malý přínos.

Neoadjuvantní léčba je systémová terapie, kterou používáme jako vstupní léčbu před operací. Důvodem byl primárně inoperabilní nebo obtížně operabilní nádor. U některých diagnóz, u nichž je nebezpečí generalizace nádoru pro jeho nepříznivou biologickou povahu vyšší než problém lokálního odstranění, předřazujeme systémovou léčbu s úkolem zastavit postup nádoru do organismu před lokální operační výkon. Vliv na potenciální likvidaci mikrometastáz je u adjuvantní i neoadjuvantní léčby stejný (Obr. 1).

Obr. 1 – Dopad neoadjuvantní a adjuvantní chemoterapie na dobu bez nemoci i přežití je stejný


Progression-free survival for patients with stage III and IV ovarian cancer in the neoadjuvant chemotherapy and adjuvant chemotherapy groups.
Inciura et al. BMC Cancer 2006 6:153 doi:10.1186/1471-2407-6-153

Kurativní léčba je terapie podávaná nemocnému s úmyslem a nadějí vyléčit jej, její radikalita může být různá, stejně jako její místo v léčebném schématu (neoadjuvantní, adjuvantní).

Paliativní léčba
je indikovaná v případech, kdy sice nemůže pacienta vyléčit, ale je schopná zmírnit jeho obtíže a prodloužit dobu bez nemoci nebo celkové přežití nemocného. Zlepšení obtíží je často spojeno i s objektivním zmenšením nádoru. Hlavním cílem léčby je zlepšení kvality života. Proto volíme terapii, která nebude pacientovi způsobovat pokud možno momentální obtíže, méně nás trápí její dlouhodobá toxicita. Léčba řady nevyléčitelných stadií nádorů probíhá měsíce nebo dokonce roky často s dlouhým obdobím, kdy je nemocný bez známek nemoci, a tedy i jakékoliv léčby. Umění paliativní léčby spočívá v tom, udržet chronicky probíhající onemocnění co nejdéle ve fázi, kdy nemocného minimálně obtěžuje, a také onkolog pacienta relativně málo „obtěžuje“ jeho léčbou.

Symptomatická léčba
je léčba určená k zmírnění nebo odstranění obtíží způsobených nádorem, nikoliv k ovlivnění nádorového onemocnění.

Dispenzarizace nemocných (follow-up)

Každý onkologický pacient dosáhnuvší remise onemocnění je stále sledován v postupně se prodlužujících intervalech. Smyslem sledování není jen včasné odhalení recidivy nemoci, ale i odhalení nádoru v druhém párovém orgánu, odhalení duplicity, tedy dalšího simultánního nebo sekvenčního zhoubného nádoru (onkologický pacient má vždy zvýšené riziko další malignity) nebo sekundární malignity, tedy nádoru indukovaného léčbou základní onkologické diagnózy.

Klinické studie v onkologii

Asi žádný jiný interní obor nezažívá v posledních dvaceti letech tak rychlý vývoj léčebných metod jako klinická onkologie. Jejich zavedení do terapeutické praxe vyžaduje ale ověření v rámci klinických studií. Ve studiích fáze I se zjišťuje toxicita nového léku, zkoumá se jeho farmakokinetika a stanovuje optimální dávka. Pro tyto studie je vhodná populace menšího počtu pacientů (10–20) v dobrém celkovém stavu, ale s progredující onkologickou diagnózou, u které neexistuje další standardní možnost léčby. Ve studiích fáze II je cílem objevit vhodnou cílovou skupinu nádorů, u kterých bude léčba nejefektivnější. Optimální je tedy větší skupina nemocných (50–200) s progredujícím nádorovým onemocněním jednoho typu neodpovídajícím na standardní léčbu. Úlohou studie fáze III je porovnat nový způsob léčby s tím, který je dosud považován za optimální nebo standardní. U populace (stovek či tisíců) nemocných randomizovaných do skupin s rozdílnou léčbou se posuzuje v rámci hlavních cílů studie odpověď nádoru (CR – kompletní remise, PR – parciální remise, SD – stabilizace nemoci, PD – progrese nemoci), celkové přežití nemocných (OS – overall survival) nebo doba bez známek nemoci (DFS – disease free survival) či doba do progrese (TTP – time to progression). V rámci sekundárních cílů se hodnotí například bezpečnost, nežádoucí účinky, kvalita života nemocných atp.

Klinické studie nemají jen význam v rámci ověření účinku nových léků před jejich zavedením do klinické praxe, ale znamenají také velkou šanci pro nemocné, kteří by nemohli absolvovat zkoušenou léčbu, neboť nemají z hlediska své diagnózy dost času čekat na její oficiální zavedení, a přesto z ní mohou profitovat.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster