Detail hesla - Nádory neuroendokrinní

Nádory neuroendokrinní



Slovníková definice
Heterogenní skupina nádorů původem z neuroendokrinních buněk systému APUD (amine uptake and decarboxylation), které jsou přítomné v mnoha orgánech a produkují zejména parakrinně působící peptidové hormony a bioaktivní aminy. Nejčastější jsou neuroendokrinní nádory gastrointestinálního systému (zejména tenké střevo, apendix, pankreas) a plic. Diferencovaný neuroendokrinní nádor se nazývá karcinoid. Nediferencovaný neuroendokrinní nádor plic (= malobuněčný karcinom) je uveden v kapitole Bronchogenní karcinom.

Plná definice
Epidemiologie

Incidence je 2,5-5 případů na 100 tisíc osob a v posledních desetiletích se zvyšuje, částečně důsledkem zlepšení diagnostických technik, které zachytí preklinické a klinicky nevýznamné nádory, a histopatologické diagnostiky. Incidence se zvyšuje s věkem, zejména po 50. roce života.

Symptomatologie

Symptomy záleží na tom, zda se jedná o endokrinně aktivní nebo neaktivní nádor.

Endokrinně aktivní nádory produkují bioaktivní aminy (histamin, serotonin) a/nebo peptidové hormony (ACTH, gastrin, inzulin, vazoaktivní intestinální peptid, apod.) (Tabulka 1).

Střevní karcinoidy se neprojevují karcinoidovým syndromem, pokud nemetastazují do jater (protože při průtoku krve játry jsou bioaktivní aminy rychle metabolizovány).

Projevy endokrinně inaktivních nádorů se odvíjejí od jejich lokalizace a metastatického šíření (apendicitida, střevní obstrukce, selhání jater, dušnost, hemoptýza).

Tabulka 1. Klasifikace gastroenteropankreatických (GEP) neuroendokrinních nádorů

Karcinoidy - cca 2/3 neuroendokrinních GEP nádorů
------------------------------------------------------------------------------------------------------
 S karcinoidovým syndromem (10 %)
 Bez karcinoidového syndromu (90 %)

Pankreatické endokrinní nádory - cca 1/3 neuroendokrinních GEP nádorů
------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Endokrinně inaktivní (15-30 %)
 Endokrinně aktivní (70-85 %)

  • Gastrinom
  • Insulinom
  • Glukagonom
  • VIPom, produkuje vazoaktivní intestinální peptid
  • PPoma, produkuje pankreatický polypeptid
  • Somatostatinom
  • CRHom, produkuje kortikoliberin
  • Calcitoninom
  • GHRHom
  • Neurotensinom
  • ACTHom
  • GRFom, produkuje hormon stimulující uvolňování růstového hormonu (GRF)
  • Nádor produkující parathormonu podobný (PTH-like) peptid

Etiopatogeneze

Etiologie není známá. Část pacientů má hereditární syndromy se zvýšeným výskytem neuroendokrinních a jiných nádorů (MEN-1, von Hippel-Lindauova choroba). Není známo, zda existují environmentální rizikové faktory.

Diagnostika

Fyzikální vyšetření - hmatná nádorová masa, flush nebo urtika (při karcinoidovém syndromu), hypertenze, hepatomegalie, Cushingův syndrom

Laboratorní vyšetření


  • Krevní obraz a běžná biochemie, zejména jaterní testy
  • Stanovení hladiny 5-hydroxyindolacetátu (5-HIAA nebo HIOK) v 24h sbírané moči
  • Chromogranin A - sérový marker neuroendokrinních nádorů

Zobrazovací metody


  • CT břicha a hrudníku, event. sonografie či MR jater
  • Izotopový sken pomocí radioaktivně značeného analoga somatostatinu (oktreotidový sken)

Podle předpokládané lokalizace nádorů může být indikována bronchoskopie, kolonoskopie či gastroskopie s biopsií.

Zásadní význam má histologické vyšetření včetně imunohistochemie a vyšetření proliferační aktivity nádoru (počet mitóz, Ki-67).

Diferenciální diagnóza

Zejména solidní nádory jiných histologických typů.

Terapie

Chirurgická léčba

  • pokud možno kompletní resekce nádoru a kompletní metastazektomie
  • při rozsáhlém postižení jater a možnosti resekce primárního nádoru může být indikovaná transplatace jater
  • i nekompletní resekce (debulking) může prodloužit život a zlepšit symptomy
  • embolizace arteria hepatica při jaterním postižení, zejména v případě metastáz diferencovaného neuroendokrinního karcinomu

Systémová terapie

  • Hormonoterapie a cytokinová terapie
- analoga somatostatinu (octreotid, lanreotid) inhibují růst nádorů s expresí somatostatinového receptoru a snižují sekreci hormonů u endokrinně aktivních nádorů
- dlouhodobá terapie interferonem-alfa je účinnou, i když nekurativní terapeutickou možností u části pacientů s diferencovaným neuroendokrinním karcinome
  • Chemoterapie - paliativní terapie hlavně u nízce diferencovaných neuroendokrinních karcinomů (kombinace cisplatin/etoposid nebo 5FU/streptozocin)
  • Terapie radioaktivními izotopy - somatostatinovým analogem s navázaným beta-zářičem (90Y nebo 177Lu) nebo alfa-zářičem (225Ac) je experimentální terapie, která vykazuje vysokou cytostatickou aktivitu

Terapie symptomů endokrinně aktivních neuroendokrinních nádorů

  • Dietní opatření a medikace - restrikce tryptofanu (omezení konzumace krůtího a hovězího masa, zralých sýrů), kontraidikována je terapie inhibitory monoaminooxidázy (MAO)
  • Hypotenze - mediátorem jsou kininy, adrenalin a dopamin hypotenzi zhoršují. Indikovány jsou noradrenalin, kortikosteroidy.
  • Bronchospazmus - mediátorem je histamin, léčí se aminofylinem.
  • Průjmy - mediátorem je serotonin, léčí se loperamidem, event. ondansetronem.
  • Flush syndrom (záchvaty periferní vazodilatace) - mediátory jsou histamin a kininy, v terapii se využívá prochlorperazin, kombinace H1 a H2 blokátorů (například dithiaden + ranitidin), kortikosteroidy.
  • Je nutná speciální předoperační příprava pacientů, operační riziko je velmi vysoké pro riziko hypotenze a bronchospazmu.

Průběh /Prognóza

Průběh a prognóza neuroendokrinních nádorů závisí na stupni diferenciace a metastatickém potenciálu nádorů. Endokrinně aktivní nádory můžou způsobit některý ze syndromů uvedených v Tabulce 2, zejména pokud dojde k metastazování do jater. Diferencované endokrinně inaktivní metastazující nádory způsobují smrt následkem selhání jater při jaterních metastázách. Nepříznivou prognózu mají zejména metastázy do kostí. Nediferencované neuroendokrinní nádory jsou vysoce maligní a rozsáhle metastazují do jater, plic, kostí.

Tabulka 2. Přehled nejčastějších typů endokrinně aktivních neuroendokrinních nádorů

Nádor

Nejčastější lokalizace

% maligních

Symptomy

Endokrinologická diagnostika

Karcinoid

(50-60 % je hormonálně aktivních)

GIT 75 % (ileum, apendix, rektum, kolon) 10 %

 

Trachea, bronchy, plíce 25 %

 

 

 

 

metastazuje

2 % nádorů menších 1 cm , 50 % nádorů 1-2 cm a 85 % nádorů větších 2 cm

 

Karcinoidový syndrom (10 % pacientů): flush, průjem, hypotenze, závratě, bronchospazmus. Po delší době můžou vzniknout mesenterická fibróza, střevní obstrukce a chlopenní poruchy se selháním srdce.

 

Plicní endokrinně aktivní karcinoidy (patří mezi tzv. foregut karcinoidy) častěji produkují serotonin a peptidové hormony (ACTH, GHRH), střevní (tzv. midgut a hindgut) karcinoidy histamin.

hladina hydroxyoctové kyseliny (5-HIAA nebo HIOK) v moči sbírané 24h nebo v plazmě, hladina serotoninu v trombocytech

Gastrinom

 

 

 

 

 

Duodenum 70 %

Pankreas 25 %

60-90 %

hypersekrece žaludeční kyseliny způsobuje Zollinger-Ellisonův syndrom (mnohočetné gastroduodenální vředy) bolesti břicha, průjem

testy sekrece žaludeční kyseliny, hladina gastrinu nalačno

Insulinom

 

 

 

 

Pankreas 95 %

10 %

hypoglykemie, hyperfagie, nárůst hmotnosti

měření glykemie nalačno, stanovení hladiny proinsulinu nebo c-peptidu

Glukagonom

 

 

 

 

Pankreas

90 %

diabetes mellitus, migrující erytém, hluboká žilní trombóza, deprese, normocytární anémie

stanovení hladiny glukagonu nalačno

VIPom

 

 

 

Pankreas 90 %

50 %

sekreční průjem, hypokalemie, achlorhydrie, metabolická acidóza, flush, hubnutí

stanovení hladiny VIP v séru

Somatostatinom

 

 

 

 

Pankreas 55 %

Tenké střevo 45 %

70-80 %

diabetes mellitus, cholelitiáza, hubnutí, steatorea

hladina somatostatinu v séru nalačno


Autor: MUDr. Tomáš Büchler PhD.


Literatura:
• Carlson HE. Endocrine neoplasms. In: Casciato DA, Territo MC (eds). Manual of Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2009, s. 344-365.
• Oberg K, Jelic S; ESMO Guidelines Working Group. Neuroendocrine gastroenteropancreatic tumors: ESMO clinical recommendation for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2009 May; 20 Suppl 4: 150-3.
• Oberg K, Jelic S; ESMO Guidelines Working Group. Neuroendocrine bronchial and thymic tumors: ESMO clinical recommendation for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2009 May; 20 Suppl 4: 147-9.

Design and code by webmaster