Detail hesla - Nefritidy tubulointersticiální

Nefritidy tubulointersticiální



Slovníková definice
Zánětlivá onemocnění postihující primárně tubuly a renální intersticium. Původní souhrnný název – pyelonefritida – slouží dnes k označení pouze užší skupiny intersticiálních nefritid se zřetelným podílem infekce. Tubulointersticiální nefritidy lze z hlediska rychlosti vzniku, průběhu a event. reverzibility rozdělit na akutní a chronické a dále podle etiologie na bakteriální a abakteriální.

Plná definice
Akutní pyelonefritida

Při akutní bakteriální intersticiální nefritidě (akutní pyelonefritidě) dochází nejčastěji k šíření močové infekce z dolních do horních močových cest. Akutní nekomplikovaná pyelonefritida se vyskytuje u mladých zdravých žen a musí být odlišena od akutní komplikované pyelonefritidy a chronické pyelonefritidy.

Klinický obraz
Klinicky se akutní nekomplikovaná pyelonefritida projevuje typicky bolestí v boku, teplotou (často na 38 °C), nauzeou a zvracením a bolestivostí v kostovertebrálním úhlu, neobvyklý, ale možný je vývoj oligoanurie. Absence zvýšené teploty diagnózu akutní pyelonefritidy prakticky vylučuje.

Diagnostika
Nezbytné je vyšetření močového sedimentu, kde je vždy přítomna leukocyturie (její nepřítomnost svědčí proti diagnóze akutní pyelonefritidy nebo nutí myslet na možnost obstrukce močových cest), přítomnost mikroskopické hematurie má malou senzitivitu i specificitu. U akutní (i nekomplikované) pyelonefritidy je nutné odebrat před zahájením léčby moč na kultivaci. Etiologicky je příčinou E. coli (častěji než u nekomplikované infekce dolních močových cest s P-fimbriemi) u více než 80 % žen a u více než 70 % mužů, druhým nejdůležitějším etiologickým agens je Klebsiella pneumoniae. U mladých pacientek s akutní pyelonefritidou by také vždy měla být vyloučena gravidita.

Léčba
Léčba nekomplikované akutní pyelonefritidy může být ambulantní (trimetoprim, cotrimoxazol, ciprofloxacin, v posledních letech ale výrazně roste rezistence na fluorochinolony), u pacientek v těžkém stavu však může být optimálním řešením krátká hospitalizace s iniciální parenterální antibiotickou léčbou (např. ceftriaxonem nebo fluorochinolony dle lokální rezistence, lékem třetí volby u intolerance nebo rezistence na předchozí preparáty je aztreonam), na kterou pak naváže ambulantní antibiotická léčba perorální. Léčba fluorochinolony by měla trvat alespoň týden, léčba cotrimoxazolem raději 2 týdny. U pacientů s kultivačním nálezem grampozitivních bakterií v moči je vhodnou alternativou léčba amoxycilinem nebo kombinací amoxycilinu a klavulanátu. Kromě antibiotické léčby může být u pacientů se septickými teplotami a zvracením nezbytná i parenterální rehydratace. U pacientů s přetrvávajícími potížemi 2–3 dny po zahájení antibiotické léčby by měla být vyloučena dalšími (zejména zobrazovacími) vyšetřeními (sonografie, CT) obstrukce močových cest a komplikovaná pyelonefritida a antibiotická léčba by měla být prodloužena. Při opakování potíží je nutné opakované kultivační vyšetření moči a citlivosti přítomných bakterií na antibiotika.

Akutní komplikovaná pyelonefritida

Akutní komplikovaná pyelonefritida je charakterizována vznikem abscesů v ledvině nebo perinefricky, event. nekrózou renální papily. Zvýšené riziko akutní komplikované pyelonefritidy mají pacienti s obstrukcí močových cest, anatomickými nebo funkčními abnormalitami močových cest, diabetem, riziko je také zvýšeno u infekce mikroorganismy rezistentními na podávaná antibiotika.

Klinický obraz
Klinické projevy jsou podobné jako u akutní nekomplikované pyelonefritidy, mohou být ale předcházeny nebo doprovázeny nespecifickými celkovými symptomy, jako je únava, slabost, nauzea nebo bolestmi břicha, event. i typickými příznaky renální koliky s mikroskopickou či makroskopickou hematurií. Při nepřítomnosti pyurie je třeba vyloučit obstrukci močových cest. Kultivace moči je vždy nutná před zahájením antibiotické terapie.

Etiologie
Etiologicky je i u akutní komplikované pyelonefritidy hlavním etiologickým agens E. coli, následovaná Citrobacterem, Enterobacterem a Pseudomonas aeruginosa, z grampozitivních bakterií může být vyvolávajícím agens Staphylococcus aureus. Léčba akutní komplikované pyelonefritidy by měla být vždy zahájena za hospitalizace, obvykle parenterálně, nezbytné je také zajištění volné průchodnosti a evakuace močových cest.

Akutní alergická intersticiální nefritida

Příznaky akutní alergické intersticiální nefritidy vznikají po několika dnech až týdnech jen u malého počtu nemocných, kteří užívali nejčastěji beta-laktamová antibiotika nebo nesteroidní antirevmatika bez závislosti na jejich dávce.

Klinický obraz
Typické jsou febrilie, kožní změny, artralgie, eozinofilie a eozinofilurie, hematurie, snížení funkce ledvin různého stupně. Proteinurie je zpravidla malá.

Léčba
Po vynechání léku dochází u většiny pacientů k úplné úpravě stavu. V závažných případech je na místě podání glukokortikoidů. V diferenciální diagnóze je vždy třeba zvážit jiná závažná onemocnění ledvin, zejména rychle progredující glomerulonefritidy, eozinofilie může být přítomna i u pacientů s ANCA asociovanou vaskulitidou.

Vesikoureterální reflux

Recidivujícími infekcemi močových cest se také může projevovat vesikoureterální reflux.

Etiologie
U vezikoureterálního refluxu vede vrozený defekt (zkrácení) submukózní části ureteru k regurgitaci moči do ureteru při mikci s možností poškození ledvin při intermitentním prudkém vzestupu tlaku v horních močových cestách při mikci a recidivujících infekcích močových cest. U déletrvajících těžkých refluxů vzniká zřejmě v důsledku hyperfiltrace v reziduálních nefronech nefrotická proteinurie s histologickým nálezem sekundární fokálně segmentální glomerulosklerózy. Asi u 40 % refluxů dojde k jejich spontánnímu vymizení do dvou let věku dítěte.

Diagnostika
Diagnóza je založena na sonografii, event. CT ledvin a zejména mikční cystografii a event. statické scintigrafii ledvin (posouzení poškození ledvin refluxem).

Léčba
Chirurgické řešení VUR antirefluxní technikou u závažných případů by mělo být uskutečněno ve velmi časném období vývoje dítěte. Důležitá je rovněž terapie močových infekcí (léčba komplikované močové infekce) a arteriální hypertenze.

Analgetická nefropatie

Etiologie
Analgetická nefropatie je chronická intersticiální nefritida vedoucí k fibróze a atrofii ledvin a vývoji chronické renální insuficience, komplikované často nekrózou renálních papil, která je vyvolána dlouhodobým (několikaletým) požíváním složených analgetických preparátů, které často obsahují fenacetin v kombinaci s jednoduchým analgetikem a centrálně působící látkou, jako např. kofeinem (tzv. APC medikace – kyselina acetylsalicylová, paracetamol, kofein). Monokomponentní analgetika jsou jen omezeně nefrotoxická, ke vzniku analgetické nefropatie vede obvykle kombinace těchto látek. Kofein působí v kombinaci především svým centrálně stimulačním účinkem na vytvoření návykového režimu.

Epidemiologie
Počet osob pravidelně užívajících analgetika a ohrožených vývojem analgetické nefropatie (zejména žen středního věku) se odhaduje asi na 3–4 % populace. Kromě analgetické nefropatie mívají tito nemocní často další komplikace kardiovaskulární (arteriální hypertenzi, akcelerovanou aterosklerózu, stenózy renálních tepen, zvýšenou mortalitu z kardiovaskulárních příčin), gastrointestinální (peptické vředy, chronickou pankreatitidu), hematologické (anémii), kostní (poruchu kostního metabolismu) a kožní (zvýšenou pigmentaci kůže), které zahrnujeme pod pojem analgetický syndrom. Osoby zvýšeně konzumující analgetika se často vyznačují zvýšenou emoční labilitou s depresivním laděním; příčinou abúzu léků a následné lékové závislosti mohou být primárně bolesti hlavy, vertebrogenní potíže či poruchy spánku.

Prognóza
Prognóza nemocných s analgetickou nefropatií může být nepříznivě ovlivněna dalšími komplikacemi analgetického syndromu.

Léčba
Zásadním terapeutickým opatřením je zastavit další abúzus analgetik a nesteroidních antirevmatik. Prevencí vzniku nekrózy papily je dostatečný příjem tekutin. V případě obstrukce močových cest nekrotickou papilou je na místě chirurgické řešení nebo punkční nefrostomie.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster