Detail hesla - Selhání ledvin akutní

Selhání ledvin akutní



Slovníková definice
Akutní renální selhání můžeme obecně charakterizovat jako náhle vzniklou neschopnost ledvin odstraňovat z organismu zplodiny metabolismu. Retence dusíkatých a kyselých katabolitů vede k poruše normálního složení vnitřního prostředí, někdy s klinickým syndromem urémie (anorexie, nauzea, zvracení, průjmy, známky hemoragické diatézy, polyneuritida, psychické změny až uremické kóma). Akutní selhání ledvin se vyskytne zhruba u 30 % nemocných hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče. Akutní selhání ledvin je u těchto nemocných často sdruženo se značnou morbiditou a mortalitou, zejména v případě tzv. multiorgánového selhání.

Plná definice
Patofyziologie

Průtok krve ledvinami je jen asi z 20 % nutritivní, zbývajících 80 % představuje funkční průtok, který je nezbytný pro normální funkci ledvin, tj. např. vyloučení dusíkatých katabolitů. Méně výrazný pokles perfuze ledvin narušuje jen funkci ledvin a může vést k retenci dusíkatých katabolitů, nevede však k ischemii a morfologickému poškození ledvin. K ischemickému poškození ledvin vede tedy jen velmi výrazné snížení renální perfuze.

Klasifikace

V roce 2004 byl zaveden klasifikační systém akutního poškození ledvin označovaný podle akronymu RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, End-stage kidney disease – tabulka 1). Zatímco u prvních tří skupin jde o hodnocení potenciálně reverzibilních změn v průběhu akutního poškození ledvin, další dvě skupiny již hodnotí trvalé následky proběhlého akutního poškození ledvin. Mortalita stoupá se stupněm akutního poškození ledvin (2,4 vyšší u pacientů s rizikem, 4,2x u pacientů s poškozením a 6,4x u pacientů se selháním ledvin ve srovnání s pacienty bez známek akutního poškození ledvin). Zdá se ale, že prognóza pacientů s akutním selháním ledvin je závislá zejména na vývoji sérového kreatininu a podstatně méně na diuréze. Pokud dojde k náhlému výraznému snížení glomerulární filtrace, dochází k postupnému vzestupu sérového kreatininu během několika dní, i když se glomerulární filtrace již nemění. Velmi často také nevíme, jaký měl pacient sérový kreatinin před vývojem akutního selhání ledvin. Skupina AKIN (Acute Kidney Injury Network) proto navrhla (2007) modifikaci RIFLE klasifikace akutního poškození ledvin (tabulka 2). Akutní poškození ledvin je dle této skupiny definováno jako náhlý (v průběhu 48 hodin) vzestup sérového kreatininu o 26 umol/l nebo vzestup sérového kreatininu alespoň o 50 % nebo oligurie < 0,5 ml/kg/hodinu trvající alespoň 6 hodin.

Tab. 1 - Klasifikace akutního poškození ledvin (RIFLE)
Riziko (Risk) - zvýšení sérového kreatininu 1,5× nebo pokles GF o > 25 %
- diuréza < 0,5 ml/kg/h alespoň 6 hodin
Poškození (Injury) - zvýšení sérového kreatininu 2× nebo pokles GF o > 50 %
- diuréza < 0,5 ml/kg/h alespoň 12 hodin
Selhání (Failure) - zvýšení sérového kreatininu 3× nebo pokles GF o > 75 % nebo sérový kreatinin > 352 umol/l (akutní vzestup > 44 umol/l)
- diuréza < 0,3 ml/kg/h alespoň 24 hodin nebo anurie > 12 hodin
Ztráta funkce (Loss) - přetrvávající akutní selhání ledvin, úplná ztráta funkce ledvin > 4 týdny
Terminální selhání ledvin (End-stage renal disease) - trvalá ztráta funkce ledvin vyžadující náhradu funkce ledvin (více než 3 měsíce)

Tab. 2 - Klasifikace akutního selhání ledvin (AKIN)
1. stadium - vzestup sérového kreatininu o alespoň 26 umol/l nebo vzestup na 1,5 – 2× vyšší hodnotu než byla vstupní,  diuréza < 0,5 ml/kg/h alespoň 6 hodin
2. stadium - zvýšení sérového kreatininu na 2× až 3× vyšší hodnotu než byla vstupní, diuréza < 0,5 ml/kg/h alespoň 12 hodin
3. stadium - vzestup sérového kreatininu na více než trojnásobek vstupní hodnoty nebo na alespoň 354 umol/l s akutním vzestupem alespoň o 44 umol/l, diuréza < 0,3 ml/kg/h alespoň 24 hodin nebo anurie > 12 hodin

Rozdělení akutního selhání ledvin

Schematicky příčiny akutního selhání (dle nové terminologie poškození) ledvin dělíme na:
1) prerenální (asi 20–55 % případů);
2) renální (asi 40–65 % případů);
3) postrenální (asi 5–10 % případů).

Prerenální akutní selhání ledvin

Prerenální akutní selhání ledvin je způsobeno hypoperfuzí ledvin s výraznou redukcí funkčního průtoku nezbytného k zajištění vyloučení katabolitů, nutritivní část renální perfuze není (alespoň zpočátku) postižena. Je tedy možná rychlá úprava funkce ledvin po obnovení adekvátního krevního průtoku. Další zhoršení renální perfuze však nakonec může vést k ischemickému poškození renálního parenchymu a vzniku akutní tubulární nekrózy. Prerenální akutní selhání ledvin může komplikovat poruchy systémové hemodynamiky způsobené intravaskulární hypovolémií v důsledku deficitu extracelulární tekutiny (zvracení, průjmy, pocení, neadekvátní diuretická léčba) nebo nízkým minutovým objemem srdečním (srdeční selhání) nebo sníženým efektivním arteriálním volumem (ascitická jaterní cirhóza, hepatorenální syndrom, sepse). K zhoršení renální perfuze může také přispět podávání nesteroidních antirevmatik.

Renální akutní selhání ledvin

Renální typ akutního selhání ledvin je důsledkem přímého poškození parenchymu ledvin. Nejčastěji jde o ischemické nebo toxické poškození vedoucí k nekróze tubulárních buněk (ischemická či toxická akutní tubulární nekróza). Příčinou renálního akutního selhání ledvin však může být i renální vaskulitida, rychle progredující glomerulonefritida či akutní intersticiální nefritida.

Ischemické akutní selhání ledvin vzniká v důsledku protrahované těžké ischemie se snížením nutritivního průtoku a morfologickým poškozením ledvin. Renální selhání proto na rozdíl od prerenálního akutního selhání ledvin neustupuje promptně po odstranění vyvolávající příčiny. Příčiny vyvolávající ischemické akutní selhání ledvin představují často vystupňování poruch přítomných u prerenální azotémie. Na vzniku ischemického ARS se podílejí čtyři hlavní mechanismy: a) pokles průtoku krve zejména kůrou ledviny; b) snížení permeability glomerulání kapilární stěny; c) reflux filtrátu poškozenou stěnou tubulů do intersticia ledvin; d) tubulární obstrukce.

Zvláštní formou ischemického akutního selhání ledvin je hepatorenální syndrom, který se vyvíjí u pacientů s ascitickou jaterní cirhózou. Pokles renální perfuze souvisí u hepatorenálního syndromu se splanchnickou vazodilatací a aktivací renálního sympatiku a systému renin-angiotenzin-aldosteron.

Nefrotoxické akutní selhání ledvin vzniká v souvislosti s toxickým poškozením tubulárních buněk. Mezi nejčastější příčiny nefrotoxického akutního selhání ledvin patří aminoglykosidová antibiotika, k méně častým příčinám patří některá cefalosporinová antibiotika (např. cefalotin), sulfonamidy (obstrukce tubulů krystaly), amfotericin B, z cytostatik cisplatina, vysoké dávky metotrexátu (precipitace v tubulech, kterou lze snížit alkalizací), ifosfamid a cyklosporin (častější je chronická nefrotoxicita s fibrózou renálního intersticia). Velmi časté je také zhoršení renální fukce v souvislosti s užíváním nesteroidních antirevmatik zejména v kombinaci s dalšími léky. Nefrotoxicita radiokontrastních látek souvisí s ischemií a intrarenální vazokonstrikcí, ale i s přímou tubulotoxicitou.

Až u 18 % dialyzovaných pacientů (méně často i u pacientů s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 3 a 4) se může po podání kontrastních látek obsahujících gadolinium při magnetické rezonanci vyvinout nefrogenní systémová fibróza (kožní pigmentace a indurace, kloubní kontraktury, ale méně často i fibróza vnitřních orgánů). V současné době neexistuje účinná léčba této komplikace, nadějná může být léčba inhibitorem tyrosinkinázy imatinibem.

Rabdomyolýza (nejčastěji v důsledku traumatu, ischemie či komprese velkých svalových skupin nebo prochlazení v kombinaci s alkoholem) a hemolýza (v důsledku inkompatibilní transfuze či akutní hemolytické krize při hemolytických anémiích) mohou vyvolat akutní selhání ledvin zejména u hypovolemických a acidotických jedinců, u kterých dochází k renální vazokonstrikci a intratubulární precipitaci hemoglobinu, myoglobinu a urátů.

Akutní urátová nefropatie s obstrukcí tubulů krystaly kyseliny močové může komplikovat účinnou cytostatickou terapii lymfoproliferativních a myeloproliferativních chorob v důsledku rozpadu velkého množství jaderného materiálu (purinových bází).

Průběh

V průběhu ischemického a nefrotoxického akutního selhání ledvin lze obvykle rozlišit fázi oligoanurie, ve které je nemocný ohrožen hyperhydratací, iontovou dysbalancí (zejména hyperkalémií), acidózou a retencí dusíkatých katabolitů. Oligoanurie ale není nezbytnou fází akutního selhání ledvin, u části pacientů je akutní selhání ledvin neoligoanurické. Po jednom až dvou týdnech se postupně vrací diuréza, která při nedostatečné koncentrační schopnosti ledvin v důsledku poškození tubulárních buněk přechází do polyurie (s rizikem dehydratace v důsledku nadměrných ztrát solutů) a poté se zvyšuje i glomerulární filtrace s poklesem azotémie. Restaurace renální funkce nemusí být úplná. Porucha koncentrační schopnosti ledvin často přetrvává řadu měsíců.

Postrenální akutní selhání ledvin

Postrenální akutní selhání ledvin v důsledku oboustranné obstrukce močových cest nebo obstrukce jediné funkční nebo solitární ledviny se vyskytne pouze asi u 5 % nemocných postižených akutním selháním ledvin. Krátkodobá obstrukce je plně reverzibilní, dlouhodobá obstrukce vede k tlakové atrofii renálního parenchymu. U mužů je nejčastější příčinou postrenálního akutního renálního selhání obstrukce hrdla měchýře hypertrofickou prostatou, u žen pak útlak močových cest karcinomem krčku dělohy, v mladém věku jsou nejčastější příčinou kongenitální anomálie močových cest.

Diferenciální diagnóza

U pacientů se selháním ledvin musíme především odlišit, zda se jedná o akutní nebo chronické selhání ledvin. Zatímco u pacientů s akutním selháním ledvin bývají ledviny zpravidla normální velikosti, u pacientů s terminálním chronickým selháním ledvin jsou obvykle zmenšené (svraštělé). Pacienti s chronickým selháním ledvin mají také obvykle renální anémii, zatímco pacienti s akutním selháním ledvin mohou, ale nemusí mít normální hemoglobin. Z hlediska jednotlivých příčin akutního selhání ledvin je třeba především sonograficky vyloučit obstrukci močových cest. Odlišení prerenálního a renálního typu akutního selhání ledvin může být obtížné. Pacienti s prerenálním akutním selháním ledvin na rozdíl od pacientů s akutním selháním ledvin koncentrují moč (jejich koncentrační schopnost není porušena), mají tedy vysokou osmolalitu moči (alespoň 600 mosm/l), zatímco pacienti s renálním typem akutního selhání ledvin jsou izostenuričtí (osmolalita moči nepřekračuje výrazně 300 mosm/l). Frakční exkrece sodíku (procento sodíku vyloučeného do moči z množství sodíku profiltrovaného v glomerulech) je u pacientů s prerenálním typem (na rozdíl od renálního typu) akutního selhání ledvin nízká (< 1 %), toto vyšetření má ale velmi omezenou výpovědní hodnotu, pokud byl pacient léčen diuretiky.

Prognóza

Vývoj akutního selhání ledvin významně závisí na jeho včasném rozpoznání, výskytu komplikací a zejména na včasném zahájení terapeutických opatření, která mohou rozvoji akutního selhání ledvin u lehčích případů zabránit nebo podstatně omezit trvání oligoanurie. Moderní resuscitační postupy umožní rozvoj akutního selhání ledvin (většinou na podkladě akutní tubulární nekrózy) i u těch kriticky nemocných, kteří by jinak zemřeli, přibývá případů s multiorgánovým selháním a stoupá věk nemocných. Zatímco letalita samotného akutního selhání ledvin zřejmě nepřesahuje 10 %, u nemocných s multiorgánovým selháním kolísá letalita při akutním selhání ledvin stále okolo 50 % (v komplikovaných stavech mnohočetných traumat, generalizované sepse, po kardiogenním šoku až okolo 80 %), a to navzdory nespornému pokroku v dialyzačních metodách. Řádně léčení nemocní s akutním selháním ledvin dnes totiž neumírají na selhání ledvin, ale na základní chorobu nebo v důsledku vzniklých komplikací (sepse, krvácení aj.).

Prevence

Prevencí akutního selhání ledvin je péče o zachování intravaskulárního volumu, udržení adekvátního minutového objemu srdečního a minimalizaci expozice nefrotoxickým látkám. Diuretika, inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin a vazodilatační látky nemocným s hypovolémií raději nepodáváme, opatrnosti je potřeba i u nemocných se stenózou renální tepny (viz výše). Aminoglykosidy podáváme u renální insuficience jen z vitální indikace při monitoraci jejich hladin. Při masivní cytostatické terapii s rizikem urátové nefropatie (ale také při rabdomyolýze) podáváme preventivně alopurinol současně s forsírovanou diurézou a alkalizací moči. Ischemické postižení ledvin lze naopak příznivě ovlivnit preventivním podáváním kalciových antagonistů (např. před plánovaným podáním kontrastní látky u rizikového nemocného).

Léčba

Důležitou součástí léčby akutního selhání ledvin je korekce hypovolémie roztoky solutů (např. fyziologickým roztokem). K léčbě akutního selhání ledvin diuretiky je dnes poměrně rezervovaný postoj. Podávání diuretik neovlivňuje u pacientů s akutním selháním ledvin mortalitu, ale zvyšuje diurézu a může zkrátit dobu, po kterou je nutno léčit nemocné náhradou funkce ledvin (dialyzačními metodami).

Manitol je osmoticky aktivní plazmaexpandér a také osmotické diuretikum, má vazodilatační účinky, snižuje edém tkání a stabilizuje funkci mitochondrií. Zvýšení průtoku tubuly může též zabránit jejich obstrukci válci a buněčným detritem. Podáváme zpravidla 100–250 ml 20% manitolu během 10 až 30 minut.

Kličková diuretika (např. furosemid) snižují aktivní transport sodíku v tlusté části Henleovy kličky, čímž klesá až o 45 % spotřeba energie a kyslíku v této oblasti a snižuje se riziko ischemie. Podání furosemidu (v maximální dávce 500 mg i.v. během 30 minut) má však význam nanejvýš v prvních 24 hodinách, např. po ischemickém inzultu. V pozdějším období či ve vyšších dávkách je furosemid neúčinný, ototoxický, navíc zvyšuje nefrotoxicitu jiných léků (např. aminoglykosidů). Teoretická očekávání spojovaná s manitolem i furosemidem nebyla v kontrolovaných klinických studiích spojena u pacientů s akutním selháním ledvin s lepší prognózou a opatrné použití diuretik je proto dnes doporučováno jen u hyperhydratovaných nemocných. Hyperhydrataci je nutno při rezistenci na diuretika řešit dialyzační ultrafiltrací. U hyperhydratovaných nemocných je také na místě omezení soli v dietě (1–2 g denně) a omezení příjmu tekutin (do 1 litru denně).

Stoupne-li po podání diuretik diuréza, je třeba pečlivě hradit ztráty tekutiny, abychom předešli volumové depleci a nové renální ischemii. Složení náhradních roztoků je nutno přizpůsobit aktuálnímu stavu vnitřního prostředí, složení moči a event. skladbě tekutin ztracených např. drény či sondami po chirurgických výkonech. Jde často o hypotonickou tekutinu a jako náhradní roztok se doporučuje užívat tzv. poloviční fyziologický roztok s obsahem 0,45% NaCl naředěný nejčastěji 5% glukózou v poměru 1:1. Stav hydratace nemocného je třeba trvale monitorovat podle aktuálních klinických známek, laboratorních výsledků, bilance tekutin (včetně extrarenálních ztrát) a měření centrálního žilního tlaku. Dehydratací jsou také ohroženi pacienti v polyurické fázi akutního renálního selhání.

Chybí přesvědčivé důkazy o pozitivním účinku nízkých dávek dopaminu (0,5 až 3 µg/kg/min) při terapii ARS a nebezpečné mohou být také jeho nežádoucí účinky (tachykardie, arytmie, ischemie myokardu, ischemie střeva s možným přestupem bakterií z lumen střeva do systémové cirkulace). Podávání nízkých dávek dopaminu v léčbě akutního selhání ledvin proto v současné době nedoporučujeme.

V klinických studiích byly testovány i další látky, které by mohly ovlivnit vývoj akutní tubulární nekrózy. Studie s atriálním natriuretickým peptidem (snížení renální vazokonstrikce) a IGF-I (urychlení regenerace tubulů) neprokázaly příznivý efekt obou látek na vývoj akutního renálního selhání.

Vazoaktivní léčba je ale účinná u hepatorenálního syndromu. Opakované (alespoň dvoutýdenní) podávání analog vazopresinu (terlipresinu) spolu s albuminem může u těchto pacientů stabilizovat renální funkci a umožnit přípravu definitivního řešení, kterým může být transplantace jater.

Komplikace

Nejzávažnější komplikací akutního selhání ledvin je hyperkalémie, která může nemocného při vzestupu kalia v séru nad 6,5 mmol/l bezprostředně ohrozit na životě srdeční zástavou. Restrikce příjmu kalia nestačí zejména u hyperkatabolických stavů, při krvácení do gastrointestinálního traktu či při rabdomyolýze a rozsáhlejších hematomech. Nejúčinnější terapií hyperkalémie je urgentní dialýza, jako přechodné opatření je možno doporučit alkalizaci (50–100 ml 8,4% NaHCO3) a podávání hypertonické glukózy (40–50 ml 40% glukózy s 10 j. inzulinu) a podávání iontoměničů perorálně či v klyzmatu (calcium resonium), kardiotoxitu hyperkalémie lze zmírnit podáním kalcia (calcium gluconicum, calcium chloratum 10 ml 10% roztoku během 2–5 minut).

Hypokalémie hrozí v polyurickém stadiu upravující se akutní tubulární nekrózy, při úpravě metabolické acidózy nebo při navození anabolismu, který vede k přesunu kalia do buněk. Kalium suplementujeme opatrně např. 20 ml 7,5% KCl v 500 ml fyziologického roztoku, rychlost podání by neměla (za stálého sledování) překročit 20 mmol/h.

Dietní opatření

Základním cílem dietoterapie při ARS je zabránit dodáním dostatku energie (kalorií) rozvoji katabolismu a ketoacidózy a současně dosáhnout co nejmenší produkce zplodin metabolismu dusíku. Při často přítomné oligoanurii s hrozící hyperhydratací bylo někdy (při omezené dostupnosti hemodialýzy) velmi obtížné zajistit dostatečný energetický příjem při nutné restrikci volumu podávaných tekutin (zejména při parenterální výživě), navíc s přihlédnutím k dalším rychle se vyvíjejícím metabolickým odchylkám. Hlavním zdrojem energie zůstávají u nemocných s akutním selháním ledvin na parenterální výživě přes periferní inzulinorezistenci sacharidy, všeobecně využitelná je glukóza, ostatní monosacharidy (fruktóza, sorbitol, xylitol), které se mohou metabolizovat (pouze v játrech a ledvinách) na pyruvát, z něhož je syntezována glukóza. To vede k poklesu makroergních fosfátů a zvýšení produkce laktátu v těchto orgánech. Parenterálně podané tukové emulze jsou u nemocných s akutním selháním ledvin vzhledem k snížené degradaci triacylglycerolů využity jen asi z 50 %, přesto však jsou nedílnou součástí terapie akutního selhání ledvin. Vzhledem ke změnám v aminokyselinovém spektru u akutního selhání ledvin preferujeme speciální směsi aminokyselin sestavené s ohledem na poměry v renální insuficienci z esenciálních i neesenciálních aminokyselin. K zamezení katabolismu a degradace tělesných bílkovin se při akutním selhání ledvin doporučuje energetický příjem 167–209 kJ (40–50 kcal) na kg/den, příjem bílkovin/aminokyselin 0,8–1,2 g/kg/den, příjem glukózy 6–8 g glukózy/kg/den, příjem tuku 1 g/kg/den – potřebu energie lze z tukových zdrojů krýt z 20–25 %.

Dialýza

Dialyzační léčba je indikována u pacientů s akutním selháním ledvin při klinických známkách urémie, hyperkalémii (nad 6,5 mmol/l), hyperhydrataci rezistentní na diuretika, zejména při rozvíjejícím se plicním edému, event. při těžké metabolické acidóze (s pH nižším než 7,2). Nepodařilo se prokázat, že by časná (profylaktická) dialýza příznivě ovlivňovala průběh akutního selhání ledvin, na druhé straně neexistují ani klinické doklady pro potenciálně nepříznivý vliv dialyzační léčby na tubulární regeneraci (hypotenze při dialýze by teoreticky mohla dále zhoršit hypoperfuzi ledvin). Dostupná data neukazují přesvědčivý rozdíl v prognóze nemocných jak z hlediska mortality, tak z hlediska obnovy renální funkce a v závislosti na typu dialyzační léčby (intermitentní vs. kontinuální dialýza), i když jsou kontinuální metody někdy lépe tolerovány (CVVH – kontinuální venovenózní hemofiltrace – nebo CVVHD – kontinuální venovenózní hemodialýza) u hemodynamicky nestabilních pacientů.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů

Design and code by webmaster