Detail hesla - Cévní onemocnění mozku - prevence

Cévní onemocnění mozku - prevence



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Léčba iktů i přes značné pokroky má dosud svoje limity. Bylo pouze prokázáno, že lepších výsledných efektů bylo dosaženo zlepšením organizace péče, lepší výsledky jsou z iktových jednotek. Pokud jde o léky, dosud neexistuje standardní léčba, která by prokazatelně zlepšila konečný stav u většiny nemocných s iktem. Prokázán byl jen efekt intenzivní péče a trombolýzy. Proto je významnou součástí boje proti vaskulárnímu poškození mozku prevence, ve které již bylo dosaženo značných úspěchů. Prevence se dělí na primární (aby vůbec nevznikl iktus) a sekundární (zábrana vzniku dalšího iktu). Preventivní opatření zahrnují jednak obecnou strategii, kam patří ovlivňování známých a výše uvedených rizikových faktorů, a specifickou strategii, kam patří již specializované aktivity u některých nemocných (např. endarterektomie, preventivní užívání antikoagulancií u embolických iktů apod.)

1 Protidestičkové léky

U všech nemocných je indikována protidestičková terapie, která brání agregaci trombocytů a tvorbě destičkových trombů. K antiagregačním lékům patří především kyselina acetylsalicylová (Acylpyrin, Anopyrin, Apo-Asa, Aspirin). Kyselina acetylsalicylová má schopnost inhibovat agregaci destiček vyvolanou kolagenem, která je založena na ireverzibilní acetylaci cyklooxygenázy (COX). Tento enzym, přítomný v endoteliálních buňkách a destičkách, je zodpovědný za přeměnu kyseliny arachidonové na endoperoxidy, prekurzory prostacyklinu a tromboxanu. Hlavním produktem tohoto syntetického procesu v endoteliálních buňkách je prostacyklin, který vykazuje silné vazodilatační a antiagregační účinky. Hlavním produktem přeměny kyseliny arachidonové v destičkách je naopak vazokonstriktor a iniciátor agregace destiček – tromboxan A2. Proto, aby byla tvorba prostacyklinu v endotelu ovlivněna pouze minimálně a zároveň došlo k inhibici tromboxanu A2 v destičkách, jsou podávány nízké dávky kyseliny acetylsalicylové. Vysoké dávky již významně negativně ovlivňují tvorbu prostacyklinů a mohou iniciovat nebo potencovat rozvoj trombózy. Protože destičky nemají jádro, neprobíhá v nich prakticky žádná syntéza proteinů a COX zůstává inhibována po celý život destičky (7–10 dnů). To vysvětluje kontinuální inhibiční efekt na agregaci destiček při opakovaném podávání nízkých dávek kyseliny acetylsalicylové.

Metaanalýza 287 studií s 135 tisíci pacienty prokázala 25% redukci relativního rizika vaskulárních příhod (kardiálních i mozkových) v sekundární prevenci u nemocných po iktu nebo TIA. Nezjistila signifikantní rozdíl mezi vysokými, středními a nízkými dávkami. Vyšší dávky pouze zvyšují riziko nežádoucích účinků.

O optimální dávce kyseliny acetylsalicylové pro sekundární prevenci se vedly dlouho diskuse a současný konsensus doporučené dávky jak v Evropě, tak i v USA je dávka 50–325 mg/d, nejlépe ráno nalačno.

Jako ještě účinnější se prokázala kombinace 25 mg kyseliny acetylsalicylové s 200 mg dipyridamolu s modifikovaným uvolňováním (Aggrenox, obvyklá dávka 2 ´ 1 denně). Podle provedené studie bylo riziko CMP nižší při podávání samotné kyseliny acetylsalicylové o 18 %, při podávání dipyridamolu v monoterapii o 16 % a při podávání obou těchto látek v kombinovaném přípravku o 37 %.

Dalším protidestičkovým lékem s lehce výraznějším účinkem je clopidogrel (derivát thienopyridinu – Plavix), který inhibuje agregaci trombocytů blokádou receptorů pro adenozindifosfát, čímž brání ADP zprostředkované aktivaci povrchového destičkového glykoproteinového komplexu IIb/IIIa. Je indikován při intoleranci acylpyrinu nebo jeho kontraindikaci a u nemocných s vysokým rizikem, kde léčba acylpyrinem nebo v kombinaci s dipyridamolem selhala. Používá se v jedné denní dávce 75 mg. Potencuje antiagregační efekt acylpyrinu, proto je možno i oba léky u nemocných s vyšším rizikem kombinovat (clopidogrel 75 mg a acylpyrin 75 mg).

Ticlopidin (Ticlid, Tagren) má ob­dobnou chemickou strukturu jako clopidogrel, inhibuje fosfolipázu C a obvykle se podává v dávce 250 mg 2 ´ denně. Mezi hlavní nežádoucí účinky patří neutropenie, proto je nezbytné po zahájení terapie, zejména v prvních 3 měsících, sledovat pravidelně krevní obraz. Pro tyto nežádoucí účinky je v sekundární prevenci již užívám poměrně málo. Méně využívaným antiagregačním lékem je také indobufen (Ibustrin).

U nemocných s vysokým rizikem moz­kové embolizace, včetně vyššího rizika u fibrilace síní (viz výše), je v rámci sekundární prevence indikována antikoagulační léčba. Lékem volby perorální antikoagulační léčby je kumarinový derivát warfarin (ethylbiskumacetát – pelentan – se již nepoužívá). Warfarin zasahuje do přirozeného cyklu vitaminu K a brání karboxylaxi specifických proteinů závislých na vitaminu K. Patří k nim protrombin (faktor II) a koagulační faktory VII, IX a X, ale i přirozené koagulační inhibitory protein C a protein S. Výsledný antikoagulační účinek závisí na farmakokinetických vlastnostech, na začátku léčby je však ovlivněn plazmatickou hladinou proteinů závislých na vitaminu K, syntetizovaných před zahájením léčby. Ty mizí z plazmy různou rychlostí, proto může na začátku léčby v důsledku rychlého poklesu proteinu C převládnout porucha přirozených antikoagulačních mechanismů nad žádaným antikoagulačním účinkem. Tímto způsobem se vysvětluje i mechanismus vzácné kumarinové nekrózy. Mechanismus metabolické transformace kumarinových derivátů je podmíněn geneticky, což je hlavní příčinou interindividuální variability dávkování těchto léků. U téhož jedince je účinek kumarinových derivátů ovlivňován průvodním onemocněním, současně podávanými léky i potravou. Z uvedených důvodů je nezbytné řídit dávkování kumarinových derivátů laboratorním monitorováním. K němu se tradičně užívá Quickův protrombinový test, jehož výsledky při monitorování antikoagulační léčby jsou vyjádřeny v hodnotách INR (International Normalized Ratio). Pokud je léčba warfarinem zahajována při současné léčbě heparinem, překrytí obou léků má být alespoň 4- až 5denní, heparin je vynecháván, když INR dva dny po sobě převýší hodnotu 2,0. Při překrytí heparinem je sníženo riziko hyperkoagulačního stavu z rychlého poklesu proteinu C, úvodní dávka by přesto neměla převýšit 10 mg. INR je třeba vyšetřit před podáním warfarinu a od druhého, nejpozději třetího dne léčby denně. Warfarin je podáván vždy v jedné denní dávce, nejlépe v poledne, aby se mohla dávka upravit v den odběru krve. Biologický poločas je 35 h, což umožňuje dávkování 1 ´ denně. Zahajuje-li se léčba warfarinem bez překrytí heparinem, je třeba volit nižší úvodní dávky (do 5 mg), požadavek každodenní kontroly INR a úpravy dávky v den odběru krve trvá. Hodnota INR pro účinnou antikoagulaci by měla být 2–3. Mnoho starších nemocných s fibrilací síní není léčeno antikoagulancii z obav před možným krvácením následkem pádů. Závažná jsou zejména poranění hlavy, která se vyskytují asi v 1 % pádů. Antikoagulancia však snižují absolutní roční riziko iktu o 3–8 %, což jednoznačně převyšuje riziko poranění při pádu. Je třeba však mít stále na paměti možnost časté interakce s jinými léky, event. i chorobnými stavy, a proto trvale monitorovat hodnoty INR.

Intermitentní fibrilaci síní může někdy odhalit monitorace EKG (Holter).

U nemocných s hyperlipidemií (dyslipoproteinémií) je nejbezpečnější a nej­levnější způsob, jak snížit aterosklerotické riziko, modifikace životního stylu. Hypolipidemika by proto měla být vyhrazena pouze pro ty nemocné, u kterých dieta a modifikace životního stylu nevede ke snížení krevních lipidů a kardiovaskulárního rizika. Těžiště jejich použití je proto nepochybně v sekundární prevenci. Dnes se využívají hlavně statiny (lovastatin, simvastatin), které působí i na endotel a stabilitu aterosklerotických plátů. Jako prevence rozvoje endoteliální dysfunkce a zpomalení aterosklerotického procesu se dnes doporučují statiny u nemocných s vyšším vaskulárním rizikem i při normálním cholesterolu, podobně i ACE inhibitory nebo sartany i u nemocných bez významnější hypertenze.

2 Chirurgické a endovaskulární výkony

Chirurgická intervence – endarterektomie – je indikována především u karotických stenóz. Její význam je především preventivní, a proto jsou indikováni jen nemocní s lehkým klinickým nálezem, po TIA nebo RIND, event. malém iktu. Úplné trombotické uzávěry lze operačně (nebo trombolyticky) řešit jen v prvních několika hodinách. Na základě dvou velkých studií bylo prokázáno, že u symptomatických karotických stenóz v rozsahu 70–99 % došlo u chirurgicky léčených k 65% redukci iktů během 2 let oproti medikamentózní léčbě. Absolutní redukce iktů u chirurgické léčby byla 15,9 %. Pro prevenci 1 iktu je třeba provést 6 karotických endarterektomií (CEA). U stenóz menšího stupně (50–69 %) již rozdíl nebyl tak výrazný, absolutní redukce iktů u chirurgické léčby byla 5,3 % a pro prevenci 1 iktu je třeba provést 19 CEA. U symptomatických stenóz menších nežli 50 % nebyl prokázán přesvědčivý příznivý efekt operace. Vzhledem k tomu, že indikace endarterektomie má preventivní efekt, je vždy významné i chirurgické riziko:

Chirurgické riziko ≤ 3 %

• prokázané indikace u stenóz 70–99 %
• akceptabilní indikace u stenóz 50 až 69 %

Chirurgické riziko 3–5 %

• akceptabilní u stenóz > 75 %

Chirurgické riziko 5–10 %

• indikace nejisté

Současné doporučení EUSI (European Stroke Initiative): CEA je indikována při stenóze větší než 70 %, lehkém deficitu, výkon by měl být proveden do 180 dní po příhodě a perioperační komplikace nepřevyšují 6 %. U stenóz 50–69 % je CEA indikována především u mužů ve vysokém riziku. U stenóz pod 50 % CEA není doporučena.

Pokud se současně se symptomatickou vyskytuje i kontralaterální asymptomatická stenóza, tak stupeň této stenózy má poměrně malý význam z hlediska rizikových faktorů. Významně se však riziko zvyšuje, pokud kontralaterálně je okluze. I když i operační riziko je v tomto případě větší, je rozhodně lepší operaci indikovat.

Přísnější kritéria jsou ještě u asymptomatických stenóz, protože jejich riziko je prokazatelně menší. Asymptomatická stenóza ≤ 75 % má riziko iktu asi 1,3 %/1 rok, asy mptomatická stenóza > 75 % má riziko TIA nebo iktu již 10,5 %/1 rok. Efektivita operační léčby u asymptomatických stenóz není dosud zcela vyjasněna, ale předběžné výsledky studie ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) nasvědčují příznivému efektu endarterektomie při chirurgickém riziku do 3 % u stenóz nad 60 %. Vždy je důležité zhodnotit kompletní rizika nemocného.

V současné době platí pro asymptomatické stenózy následující zásady: chirurgické řešení se doporučuje

• u stenóz > 60 %
• při obecně nízkém operačním riziku – perioperační komplikace < 3 % (včetně AG rizika)
• předpoklad 5letého přežití

Pro prevenci 1 iktu je třeba provést asi 50 endarterektomií (CEA).

Komplikace CEA zahrnují: lokální krvácení, infekci, postižení hlavových nervů, trombózu a arteriální okluze v místě operace, hemodynamickou instabilitu, hyperperfuzní syndrom, embolizaci do mozku, pozdní reokluzi, vzácně ischémii myokardu.

Alternativou operační léčby je endovaskulární výkon – perkutánní transluminální angioplastika (PTA) s event. použitím stentů. Používá se u stenóz a. vertebralis (zejména stenózy těsně po odstupu), truncus brachiocephalicus a a. subclavia. V karotické oblasti především u pooperačních restenóz, rizikových nemocných nebo nepříznivých konstitucí na krku (stavy po ozáření nebo u výše uložených lézí). Do místa stenózy je pod RTG kontrolou (nejčastěji cestou z a. femoralis nebo a. axillaris jako u angiografie) zaveden speciální katétr s malým balónkem na konci, který po naplnění (zředěnou kontrastní látkou, aby bylo možno dilataci sledovat na RTG) slouží k roztažení stenózy. Stent (cévní výztuž) je kovová pružinka, která je pomocí dilatačního balónku zavedena do místa stenózy a při naplnění balónku roztažena a vtlačena do cévní stěny. Po vyprázdnění je balónek i katétr z tepny vytažen, ale stent ve stěně tepny zůstává trvale. Je možno použít i samoexpandibilní stenty, které se samy rozvinou (většinou o 1–2 mm širší než je průměr cévy). Během čtyř týdnů je stent překryt cévní výstelkou a zabraňuje restenóze nebo okluzi tepny.

Komplikace PTA zahrnují: distální embolizaci, trombózy a arteriální okluze v místě stentu, rupturu nebo disekci cévy, hemodynamickou instabilitu, hyperperfuzní syndrom, deformaci stentu nebo i pozdní restenózu. Velké soubory renomovaných pracovišť udávají malé komplikace kolem 4,8 %, velké komplikace 2–2,6 %, takže jsou již srovnatelné s chirurgickými riziky. Novým trendem je použití protektivního instrumentaria, např. filtrů, které jsou ve formě jakéhosi košíčku umístěny na konci balónku nebo stentu a měly by zabránit distální embolizaci ateromatózního detritu. Pozdní restenóze by měly zabránit stenty potažené imunosupresivy (působí proti neointimální hyperplázii).

Před provedením PTA je nezbytná medikamentózní příprava kombinací kyseliny acetylsalicylové a clopidogrelu bezprostředně před výkonem, během a alespoň 1 měsíc po výkonu.

Převzato z 

Bednařík J., Ambler Z., Růžička E. et kol.
Klinická neurologie - speciální část. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: MUDr. Martin Votava, Ph.D. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.,

Design and code by webmaster