Detail hesla - Myopatie zánětlivé

Myopatie zánětlivé



Slovníková definice
Heterogenní skupina poruch. Infekční myozitidy mají známou příčinu a mohou být bakteriální, virové nebo parazitární. U tzv. idiopatických se předpokládá imunopatogeneze a řadí se mezi ně polymyozitida (PM), dermatomyozitida (DM) a myozitida s inkluzními tělísky.

Plná definice
Hlavní faktory, které vedou k podezření na získanou myopatii
  • rychlost progrese – týdny až měsíce
  • kolísavý průběh s remisemi
  • myalgie a palpační bolest svalů
  • nepřítomnost pseudohypertrofií
  • užívání farmak, která mohou způsobit myopatii (kortikoidy)
  • exantém
  • přidružená onemocnění (malignita, endokrinopatie, autoimunitní onemocnění)

Polymyozitida a dermatomyozitida


PM je nemocí dospělého věku, vyskytuje se vždy až po 20. roce. DM je sice častější v dospělosti, ale může vzniknout i u dětí, obvykle až po 5. roce. Převážně v průběhu týdnů až měsíců se rozvíjí myopatický syndrom. Hlavním projevem je slabost pletencového svalstva, především DK, nemocní mají potíže při chůzi do schodů, obtížně vstávají ze židle, často je i slabost pletencových svalů HK a mohou být i difuzní svalové bolesti (u dětské DM více jak v 50 %, u dospělé DM do 25 %, u PM jen asi 10 %). Dysfagie (postižení faryngálního svalstva) se vyskytuje asi ve 30 %, může být přítomna i slabost a bolesti šíjového svalstva (krční flexory) a Raynaudův syndrom (akrohypotermie s akrocyanózou a hyperhidrózou na rukou). U těžších akutních stavů může být postiženo i svalstvo dýchací. Při objektivním vyšetření bývá svalstvo při palpaci tužší, někdy jsou i kontraktury a postupně dochází k atrofii. Kromě svalů mohou být i různé srdeční příznaky a změny na EKG (u dětské DM jen vzácně), bolesti kloubů i artritidy (hlavně u DM, u PM vzácně). U DM jsou v různém stupni a rozsahu vyjádřené kožní příznaky, periorbitální edém, teleangiektasie v obličeji, difuzní erytém nebo nafialovělý exantém kolem víček, kořene nosu, na tvářích, čele, v oblasti loktů, kolen a interfalangeálních kloubů (obr. 1, 2, 3). Články prstů jsou ušetřeny na rozdíl od lupus erytematodes, kde je naopak ušetřena kůže nad interfalangeálními klouby. Charakteristický je Gottronův příznak – červenofialový keratotický, atrofický erytém nebo makuly na dorzu interfalangeálních kloubů (obr. 4). Červený plochý exantém bývá na krku a přední ploše hrudníku (V znamení), ramenech a horní části zad (šálový příznak – „shawl sign“). Patognomonické pro DM jsou dilatované kapiláry nehtových lůžek, které zde způsobují edém. Kožní příznaky mohou být i velmi malé a snadno se přehlédnou.

Z patogenetického hlediska PM a DM představují sice dvě odlišné choroby, ale klinická a diagnostická kritéria se většinou udávají společně.

Původní kritéria pro PM/DM podle Bohana a Petera (4):
  1. symetrická proximální svalová slabost
  2. zvýšení svalových enzymů v séru (CK a další, např. aldoláza)
  3. EMG projevy myopatie
  4. známky zánětu ve svalové biopsii
  5. charakteristický exantém u DM
Později byla doplněna o možnost vyšetření MR s tím, že nález, který svědčí pro zánět ve svalu, může substituovat bod 1 a 2.

Byla rovněž rozšířena o 6. bod – přítomnost specifických protilátek. Kritéria stavěla na stejnou úroveň klinický obraz, EMG, CK a biopsii a umožňovala stanovit dg. PM i v případě chybění specifického histologického nálezu, což vedlo k falešné záměně zejména IBM, ale i dalších získaných myopatií za PM.

V současné době se užívají kritéria podle Tanimota a spol. (7). Ke stanovení diagnózy PM/DM je vyžadována přítomnost alespoň 4 z 8 kritérií uvedených pod bodem 2-9; u DM je navíc vyžadována přítomnost alespoň jedné z typických kožních změn uvedených pod bodem 1, naopak pro dg. PM je vyžadována jejich absence.
  1. Kožní léze ( heliotropní vyrážka (červenofialový edematózní erytém na horních víčkách), Gottronův příznak, erytém na extenzorové ploše končetinových kloubů (zejména lokty a kolena) charakteru lehce vyvýšeného tmavě fialového erytému)
  2. Proximální končetinová svalová slabost
  3. Zvýšená hladina kreatinkinázy (CK) nebo aldolázy v séru
  4. Svalové bolesti při námaze nebo spontánně (v klidu)
  5. Myogenní změny na EMG (polyfázické akční potenciály motorických jednotek nízké amplitudy a krátkého trvání se spontánní aktivitou charakteru fibrilací)
  6. Pozitivní anti-Jo-1 protilátky
  7. Nondestruktivní artritida či artralgie
  8. Systémové zánětlivé příznaky (zvýšená teplota nad 37 °C v axile, zvýšená hladina CRP v séru či zvýšená FW nad 20 mm/h)
  9. Histologické změny kompatibilní se zánětlivou myozitidou
Senzitivita těchto kritérií je u DM je 95 % a u PM 99 %. Specificita kožních lézí oproti systémovému lupusu a systémové skleróze je 90 % a kombinovaná specificita těchto kritérií pro PM a DM oproti ostatním onemocněním je 95 %.

Průběh je většinou subakutní nebo chronický, rozvíjí se během týdnů až měsíců, dominuje progredující svalová slabost, někdy i s mírnými remisemi a celkové příznaky jsou malé. Vzácná je akutní forma s celkovými příznaky, teplotami, někdy schváceností, která může být i letální.

Z laboratorních nálezů je důležité vyšetření svalových enzymů (CK, LDH, aldoláza) a myoglobinu, jejichž sérové hodnoty jsou zvýšené ve více jak 90 % případů. Mohou být i vyšší hodnoty transamináz. FW je vyšší jen u akutních a subakutních forem. Antinukleární protilátky byly zjištěny u DM až u 60 %, u PM ve 40 %, pozitivní revmatický faktor může být u PM/DM v 50 % a přítomné mohou být i některé specifické autoprotilátky (tab. 1).

Pro diagnózu je důležité vyšetření EMG a svalová biopsie.

EMG: kondukční studie bývá normální, ale nejde o absolutní pravidlo, protože polymyozitida může být kombinována i s polyneuropatií (někdy subklinickou), vzhledem k možnému systémovému autoimunitnímu onemoc­ nění.

V jehlové EMG bývá typický nález kombinace spontánní aktivity (fibrilace, pozitivní ostré vlny) s myopatickými změnami. Spontánní aktivita je způsobena instabilitou membrány svalového vlákna a její výskyt je určitou mírou akutnosti procesu, tj. nemusí být vždy! Podle různých prací se vyskytuje v 50-100 % – v akutních stadiích průměrně v 73 %, v chronických u 27 %. U myopatií fibrilace a pozitivní ostré vlny pálí poměrně pomalu, takže je dobře počkat vždy několik sekund mezi jednotlivým pohybem jehly. Časté jsou komplexní repetitivní výboje. Akční potenciály motorických jednotek jsou v akutní fázi krátké, polyfázické a nízké amplitudy, ale některé mohou být i krátké s vysokou amplitudou. U chronických forem bývají potenciály i dlouhé, polyfázické (22 i více ms) a mohou být přítomny i pozdní komponenty.

Změny ve svalech jsou fokální (resp. multifokální), proto je třeba vyšetřovat více svalů a více míst ve svalu. Pozitivní nálezy bývají často v šíjových a zádových svalech.

Asi u 10 % nemocných může být EMG nález zcela normální. Normální EMG proto myozitidu nevylučuje.

Fokální zánětlivé změny ve svalech lze prokázat i na MR jako ložiska změněné intenzity signálu.

Svalová biopsie prokáže multifokální změny. U PM zánětlivou infiltraci a nekrózu svalových vláken, zánětlivou infiltraci endomysiálního pojiva i perivaskulárně. U DM zánětlivou infiltraci hlavně perimysiálního pojiva, perifascikulární atrofie, mikroinfarkty a mikrovaskulární depozita imunoglogulinů a komplementu (obr. 5). Velmi dobré zkušenosti máme s miniinvazivní polootevřenou biopsií, kde lze odběr směrovat do různých oblastí svalu a výhodou je i možnost opakování biopsie při sledování nemocných.

Správná a včasná diagnóza je velmi důležitá pro prognózu nemocného, protože efekt léčby závisí na stávajícím stupni deficitu. Je třeba začít léčit dříve nežli dojde k větší nekróze a atrofii svalových vláken, optimálně do 1/2 roku od začátku onemocnění.

Patogeneze PM a DM je odlišná. U PM je primárně postiženo přímo svalové vlákno, dochází k infiltraci především cytotoxickými CD8+ lymfocyty a makrofágy. Svalové postižení je inicio­ váno senzibilizovanými CD 8+ T lymfocyty, které rozeznají MHC (hlavní histokompatibilní komplex) svalový antigen a vedou následně k fagocytóze nekrotických vláken. Přítomnost B lymfocytů a T4 lymfocytů je nižší než u DM a příčinou je stimulace B lymfocytů T helpery. DM je výsledkem humorálního procesu namířeného proti komponentám endotelií endomysiálních kapilár a malých cév, jde o humorálně podmíněnou mikroangiopatii. U DM jde o mikrovaskulární změny, komplementem indukovanou intramuskulární angiopatii, s infiltrací B a CD4+ lymfocyty s následnou ischémií a nekrózou svalových vláken. Dochází k okluzi intramuskulárních arteriol a kapilár imunoglobulinem a frakcemi komplementu. Počet kapilár je redukován, zbylé kapiláry jsou dilatované a obdobně jsou postižené i větší intramuskulární arterie. Vznikají jednak mikroinfarkty, jednak perifascikulární atrofie jako následek chronické hypoperfúze, neboť perifascikulární oblasti jsou konečnými oblastmi zásobení poškozených cév. Sekundárně jsou aktivovány T buňky a makrofágy a dochází k sekundárnímu poškození svalových vláken.

V dif. dg je třeba odlišit ostatní nervosvalové choroby (chronickou zánětlivou demyelinizační polyneuropatii – CIDP, svalové dystrofie, amyotrofickou laterální sklerózu, myastenii), myozitidy, které jsou součástí jiných auto­ imunitních chorob nebo paraneoplastickým projevem a toxické myopatie. U polymyalgia rheumatica dominují svalové bolesti, není myopatický syndrom (není slabost), FW je vysoká, ale svalové enzymy i EMG jsou většinou normální. Fibrositis a fibromyalgie má v popředí potíží opět difuzní bolesti ve svalech, projevy únavy, méně často slabost, FW, svalové enzymy i EMG jsou vždy normální.

Asi 10 % případů PM je asociováno se zánětlivým onemocněním pojiva, nejčastěji jde o systémový lupus erytematodes, Sjögrenův syndrom či revmatoidní artritidu; nejde však o překryvné syndromy („overlap syndromes“), které mají typické znaky dvou samostatných onemocnění (na rozdíl od DM, která tvoří překryvné syndromy se sklerodermií a smíšenou chorobou pojiva).

Častá je i asociace s jiným auto­ imunitním onemocněním, jako je Crohnova nemoc, vaskulitida, sarko­ idóza, primární biliární cirhóza, celiakie dospělých, Bechtěrevova choroba, Behcetova choroba, myasthenia gravis, dermatitis herpetiformis, psoriasis, Hashimotova thyreoiditida, monoklonální gamapatie, hypereozinofilní syndrom, autoimunitní trombocytopenie, hypergamaglobulinemická purpura.

Na rozdíl od DM nebyla u PM spolehlivě prokázána zvýšená asociace s maligním neoplazmatem.

Polymyozitida se může rozvinout po transplantaci kostní dřeně (obvykle v odstupu 7-24 měsíců) – tzv. chronická forma „graft versus host disease“ (GVHD – štěp versus příjemce). Je zprostředkována cytotoxickými T lymfocyty dárce. Až v 80 % je provázena postižením dalších orgánů (kůže, ústní sliznice, jater, očí, gastrointestinálního traktu) a v 1/3 případů předcházena akutní formou GVHD, manifestující se kožními změnami (makulopapulární exantém), postižením jater (biliární cirhóza) a gastrointestinálního traktu (mikroangiopatie).

I u DM dochází k asociaci s onemocněním pojiva či autoimunitními onemocněními. DM tvoří překryvné syndromy se sklerodermií a smíšenou chorobou pojiva. Nemocní s překryvným syndromem PM/sklerodermie mohou mít antinukleární autoprotilátky (viz tab. 1). Naproti tomu velmi zřídka se u DM objevují symptomy typické pro revmatoidní artritidu, lupus či Sjögrenův syndrom.

V léčbě DM i PM jsou dominantní kortikoidy, na které zareaguje 70-80 % nemocných. Podává se prednison v dávce 1-1,5 mg/kg/den (maximum 100 mg/d) v jedné ranní dávce po dobu asi 3-4 týdnů. U těžších stavů je možno použít v úvodu i.v. methylprednisolon 1 g denně nebo obden 3-5 x . Po dosažení klinického efektu, asi po 3-4 týdnech, postupně přecházíme na alternující dávkování obden. Snižujeme dávku vždy obden a během několika týdnů se dostaneme na pouhé obdenní dávkování. Další snižování na minimální nutné udržovací dávky musí být velmi pomalé, obvykle o 5-10 mg obden měsíčně.

Asi po měsíci (abychom zjistili efekt steroidů) je vhodné přidat azathioprin (1,5-2, ev. i 3 mg/kg), jeho efekt však můžeme očekávat až za 3-6 měsíců.

Pokud za 3 měsíce při vysokém dávkování není žádný klinický efekt, můžeme steroidy vysazovat rychleji.

Závažným nežádoucím účinkem léčby kortikosteroidy je steroidní myopatie, která v této situaci navíc představuje i diferenciálně diagnostický problém, protože bývá obtížné ji diferencovat od zhoršení základního onemocnění, případně i jiné příčiny (systémového onemocnění, infekce, snížené pohyblivosti). Pro možnost steroidní myopatie svědčí zejména:
  • distribuce slabosti, která postihuje stehenní svalstvo a naopak nedochází k oslabení flexorů hlavy
  • léčba fluorovanými kortikoidy v dávce vyšší než je ekvivalent 30 mg prednisonu denně
  • současná přítomnost cushingoidního habitu
CK v séru a EMG nález jsou beze změny (nesvědčí pro exacerbaci PM). Ani histologicky nelze příčiny nové slabosti vždy jednoznačně diferencovat (steroidní myopatie odpovídá histologicky atrofii vláken typu II).

Při neúspěchu léčby jsou indikována jiná nesteroidní imunosupresiva, zejména methotrexat, cyklofosfamid, cyklosporin A i intravenózní imuno­ globulin (IVIG).

Účinnost léčby se posuzuje především podle stupně svalové síly, ostatní parametry mají jen podpůrný význam (pokles CK, vymizení fibrilací v EMG). Léčba musí být dlouhodobá, udržovací dávky podáváme minimálně 1,5-2 roky.

Časté příčiny selhání léčby steroidy u DM/PM:
  • neadekvátně nízká iniciální dávka
  • krátké trvání léčby či rychlé snižování dávky
  • předčasné vysazení léčby místo ponechání udržovací dávky
  • rychlé objevení nežádoucích účinků, kterým bylo možno předejít
  • chybná diagnóza
Komplikace, které se mohou vyskytnout u DM/PM:
  • pneumonie, intersticiální pneumonitis
  • různé infekce
  • myokarditida, perikarditida, infarkt myokardu
  • karcinom (zejména prsu nebo plic)
  • těžká dysfagie, aspirační pneumonie
  • respirační insuficience
  • steroidní myopatie nebo jiné komplikace steroidní léčby

Prognóza


Většina nemocných se při terapii zlepší, ale reziduální slabost bývá přibližně u 30 %, perzistence aktivní choroby bývá asi u 20 %. DM obvykle reaguje na terapii lépe než PM. Kompletní úpravu lze očekávat asi u 50 % nemocných. Morbidita je dána jak vlastní chorobou, tak i možnými komplikacemi léčby. Přítomnost extramuskulárního postižení (postižení plic, srdce) obecně zhoršuje terapeutickou odpověď. Protilátky Mi-2 predikují dobrou léčebnou odezvu, antisyntetázové protilátky (anti-Jo-1) horší odpověď na léčbu. Mortalita v průběhu 5 let je asi 20 %, ale některá úmrtí jsou v důsledku malignit.

U každého případu, který reaguje špatně na imunosupresivní léčbu, by měla být znovu přehodnocena diagnóza PM (včetně opakování svalové bio­ psie).

Myozitida s inkluzními tělísky (IBM – inclusion body myositis)

Myozitida s inkluzními tělísky je mnohem vzácnější než výše uvedené jednotky, vyskytuje se až po 50. roce a častěji u mužů (tab. 2). Rozvíjí se chronicky, pomalu, v průběhu let, dominuje svalová slabost, která oproti klasickým myo­ patiím je lokalizována proximálně i distálně a typicky hlavně v oblasti flexorů zápěstí a prstů. Někdy může choroba začít distální slabostí rukou s potížemi charakteru neobratnosti, problémy se zapínáním knoflíků apod. Lokalizovaná slabost na DK mívá predilekční postižení kvadricepsů. Dysfagie, která se během celého trvání choroby vyskytuje asi u 30-40 % nemocných, je způsobena poruchou motility horní částí ezofagu a může být rovněž iniciálním příznakem. Postižení bývá často asymetrické.

Choroba progreduje velmi pomalu, někteří pacienti jsou ještě po 10 letech od propuknutí prvních příznaků schopni samostatné lokomoce.

EMG má myopatický charakter, ale základem dg. je svalová biopsie. CK bývá normální nebo jen lehce zvýšená.

Pro IBM je charakteristická rezis­ tence vůči terapeutickým postupům obvykle používaným u zánětlivých myo­ patií (kortikoidy, azathioprin, methotrexat, cyklofosfamid, cyklosporin A). Tato vlastnost je i diagnostickým ukazatelem. Nalezneme-li zánětlivou myopatii, zvláště u staršího muže, která nereaguje na steroidy či imunosu­presiva, je třeba vždy diagnózu přehodnotit se zaměřením na IBM. Včasné stanovení správné diagnózy může uchránit pacienta před riziky dlouhodobé a neúspěšné imunosupresivní léčby.

Akutní benigní dětská myozitida

Akutní benigní dětská myozitida se vyskytuje hlavně po infektu, uvažuje se o virové etiologii (nejde ale o autoimunitní poruchu), což však nebylo jednoznačně prokázáno. Rovněž nebylo prokázáno, že jde skutečně o zánětlivé svalové postižení v pravém slova smyslu. Projevuje se hlavně bolestí, často v lýtkových svalech, chůze je antalgická, vázne hlavně chůze po špičkách, dítě odmítá chodit, ale pro bolest, svalová slabost je buď vyjádřena málo nebo vůbec. Hladina CK bývá většinou normální nebo jen lehce zvýšená, rovněž EMG nález je normální. Svalová bio­ psie v těchto případech není indikována. Potíže mizí někdy i spontánně, léčebně můžeme použít nesteroidní anti­ revmatika a u těžších forem i krátkodobou kúru kortikoidy. Úprava bývá obvykle během několika dnů, nejdéle do 2 týdnů.

HIV myozitida

HIV myozitida se může rozvinout subakutně u nemocných s AIDS, někdy v asociaci s dalšími neurologickými poruchami, především periferními neuropatiemi. Manifestuje se proximální, většinou symetrickou slabostí. Myalgie však souvisí s léčbou, především zidovudinem a jejich přítomnost nesvědčí pro rozvíjející se myozitidu.

Závěr

Zánětlivé myopatie patří mezi poměrně vzácná onemocnění. Časná diagnostika PM/DM je však důležitá, protože efekt terapie závisí i na rozsahu a množství nekrotických svalových vláken. Kromě toho je možná také asociace s jinými autoimunitními poruchami nebo maligními procesy, tím postižení i dalších systémů nežli jen svalů, což může prognózu nemocných významně ovlivnit.

Tabulka 1: 
Přehled autoprotilátek u zánětlivých myopatií (podle 1 a 3)

Typ protilátek Výskyt Klinická charakteristika
Specifické autoprotilátky proti svalové tkáni

Antisyntetázové autoprotilátky

Jo-1 10–20 % pneumonitida, " class="xl27">PM > DM, intersticiální pneumonitida, 


artritida, průměrný efekt terapie
Ostatní (PL-7, PL-12, EJ, Oj)  < 3 % podobně jako u Jo-1
Non-syntetázové autoprotilátky

„Signal recogniticon particle“ (SRP)  4% myokarditida, " class="xl27">těžká slabost, myalgie, myokarditida, 


špatná odpověď na léčbu
Mi-2 15–20 % DM, výrazný exantém, dobrá odpověď 


na léčbu
Mas  1% PM s alkoholovou rabdomyolýzou, 


chronická hepatitida
Autoprotilátky asociované s překryvnými (overlap) syndromy

ANA  25–60 % DM

15–40 % PM

75% Překryvné syndromy
PM-Scl, Scl-70  25% Překryvný syndrom PM-sklerodermie
SS-A/SS-B  90% Sjögrenův syndrom

10% Systémový lupus erytematodes

Tabulka 2: 
Zánětlivé myopatie




DM  PM  IBM
Věk  dospělí i děti  dospělí nad 18 let  nad 50 let
Asociace se systé- pouze sklerodermie  více jak 50 %  není
movými chorobami  a smíšená choroba 

pojiva  pojiva 

Exantém  ano  není  není
Rozvoj  týdny až měsíce  týdny až měsíce  roky
Svalová slabost proximálně + dysfagie proximálně + dysfagie proximálně i distálně
Histologie mikroangiopatie,  infiltráty hlavně cyto- endomysiální infiltráty,

mikroinfarkty, peri- toxických CD8+ ly filamentózní inkluze

fascikulární atrofie, 


B ly, CD4+ ly


Obr. 1: DM – nafialovělý exantém kolem očních víček a v oblasti kolen.


Obr. 2: DM – heliotropní exantém na obličeji.


Obr. 3: DM – exantém na dorzu rukou, edém nehtových lůžek v důsledku dilatovaných kapilár.


Obr. 4: DM – Gottronův příznak (makuly na dorzu interfalangeálních kloubů).


Obr. 5: Svalová biopsie. Vlevo DM, změny perifascikulární, vpravo PM změny perivaskulární a perimysiální.

Z. Ambler
Převzato z
Kolektiv autorů, Neurologie 2003. Praha: Triton 2003.
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Kolektiv autorů, Neurologie 2003. Praha: Triton 2003.



Přiložené soubory
  • Obr. 5 - Svalová biopsie. Vlevo DM, změny perifascikulární, vpravo PM změny perivaskulární a perimysiální. - Prohlédnout
  • Obr. 4 - DM – Gottronův příznak (makuly na dorzu interfalangeálních kloubů). - Prohlédnout
  • Obr. 3 - DM – exantém na dorzu rukou, edém nehtových lůžek v důsledku dilatovaných kapilár. - Prohlédnout
  • Obr. 2 - DM – heliotropní exantém na obličeji. - Prohlédnout
  • Obr. 1 - DM – nafialovělý exantém kolem očních víček a v oblasti kolen. - Prohlédnout
Design and code by webmaster