Detail hesla - Lumbální spinální stenóza

Lumbální spinální stenóza



Slovníková definice
Nediskogenní komprese kaudy equiny způsobená spondylózními změnami. Za lumbální stenózu se nepovažuje zúžení páteřního kanálu na podkladě akutního výhřezu meziobratlového disku. Typickým příznakem jsou neurogenní klaudikace.

Plná definice
Někdy se lumbální spinální stenóza a neurogenní klaudikace považují za synonyma, nicméně termín lumbální spinální stenóza je vhodné spíše rezervovat pro označení morfologických změn. Dle vlastních zkušeností bývá lumbální stenóza poddiagnostikována, je častou příčinou bolestí dolní části zad (low back pain) a přispívá k omezení mobility ve vyšším věku.

Klinický obraz lze shrnout do 3 okruhů: neurogenní klaudikace, bolesti dolní části zad (lumbalgie) a kořenové bolesti (lumboischialgie), trvalé známky vícekořenového postižení (chronický syndrom kaudy equiny). Ze zobrazovacích vyšetření je stále zlatým standardem kontrastní perimyelografie doplněná myelo-CT vyšetřením s měřením plochy durálního vaku, který by u lumbální stenózy měl mít plochu menší než 100 mm 2 . Nověji jsou tyto metody nahrazovány magnetickou rezonancí.

U lehkých a středně těžkých forem onemocnění bez progrese je doporučována konzervativní léčba: cvičení, ortézy, při bolestech analgetika, nesteroidní antiflogistika, myorelaxancia. U těžších forem s progresí je léčebnou metodou operace.

Lumbální spinální stenóza je definována jako nediskogenní komprese kaudy equiny způsobená spondylózními změnami, přičemž v některých případech se podílí i terén vrozeně úzkého páteřního kanálu. Jedná se tedy o zúžení páteřního nebo kořenového kanálu osteoligamentózního původu v bederním úseku páteře. Za lumbální stenózu se nepovažuje zúžení páteřního kanálu na podkladě akutního výhřezu meziobratlového disku. Typickým příznakem pro LSS jsou neurogenní klaudikace. Někdy se LSS a NK považují za synonyma, nicméně termín LSS je vhodné spíše rezervovat pro označení morfologických změn. Pokud je páteřní kanál zúžen, ale postižení se klinicky nemanifestuje, je lépe používat termín „úzký páteřní kanál“ než „lumbální spinální stenóza“. Zúžení páteřního kanálu jako příčinu NK poprvé popsal Verbiest v roce 1954. Dle vlastních zkušeností bývá LSS poddiagnostikována, je častou příčinou bolestí dolní části zad (low back pain) a přispívá k omezení mobility ve vyšším věku.

Anatomické a vývojové poznámky

Nejmenší sagitální rozměr má v bederní oblasti spinální kanál v úrovni 3. lumbálního obratle s dolním limitem normy 11,8 mm (95 %). Této hodnoty dosahuje již v časném dětství: ve věku 1 roku má kanál na úrovni L3 a L4 90% svého konečného „průsvitu“, což platí jak pro sagitální rozměr, tak pro plochu.

Byl studován vliv různých faktorů na primární šíři páteřního kanálu: užší rozměr na úrovni L3 je asociován s nízkou hmotností placenty, vyšším věkem matky, primiparitou, nízkou porodní hmotností a nízkým socioekonomickým stavem.

Neurologické příznaky LSS nejsou spojeny jen s redukcí rozměrů a plochy, ale i s tvarovou dekonfigurací kanálu: 65 % nemocných s kanálem tvaru trojlístku má příznaky LSS. Tento typ postižení je charakteristický pro úroveň L5 (někdy pro úroveň L4) a svědčí pro získanou sekundární laterální stenózu. Spinální kanál ve tvaru trojlístku nebyl nalezen u novorozenců, v tomto věku je tvar převážně klenutý (dome-shaped).

Lze tedy shrnout, že primární centrální vývojová stenóza je nejčastější v úrovni L3 a prakticky se nevyskytuje v úrovni L5. Získaná sekundární centrální i laterální stenóza je nejčastější v oblasti obratle L5, eventuálně L4.

Nervové kořeny tvořící kaudu equi­ nu procházejí páteřním kanálem a postupně opouštějí tzv. kořenovým kanálem (mezi jednotlivými obratli) páteřní prostor.

Kořenový kanál dělíme anatomicky na 3 zóny:

1. Vstupní zóna odpovídající laterálnímu recesu (mediálně od pediklu)

2. Vlastní kořenový kanál (subpedikulárně)

3. Výstupní zóna (laterálně od pediklu) (exit zóna, extraforaminální lokalizace)

Normální výška foramina je od 20 do 23 mm, plocha je od 40 do 160 mm 2 (9). Vlastní nervový kořen potom vyplňuje asi 30 %. Zmenšení foramina je primárně způsobeno degenerací disku a snížením meziobratlové ploténky. Studie na kadaverózním materiálu ukazují, že kritickou hodnotou je zadní výška disku 4 mm nebo méně a výška foramina 15 mm a méně. Tato vertikální stenóza je kombinována se zužováním v sagitální rovině, kdy je nervový kořen navíc tísněn mezi horní kloubní facetou a zadní částí obratlového těla. Nervový kořen je zpravidla tísněn mezi posterolaterálními osteofyty, které prominují do foramina, a hypertrofickými artroticky změněnými meziobratlovými klouby. Tyto statické faktory jsou potom dynamicky modifikovány, kdy při flexi dochází k 12% zvětšení plochy a při extenzi k její 15% redukci. Stenóza v prostorech L4/5 a L5/S1 tvoří 90 % všech postižení. Důležitý je také vztah dorzálních spinálních ganglií ke kořenovému kanálu: ganglion kořene S1 je lokalizován intraspinálně, kdežto ganglia kořenů L4 a L5 jsou lokalizována zpravidla intraforaminálně.

Klasifikace a etiologie

Lumbální stenózu lze klasifikovat podle anatomické lokalizace a etiologie.

Anatomická klasifikace lumbální stenózy

Modifikováno dle Anderssona a McNeilla a Zinreicha a spol.

centrální

• anteroposteriorní (obvykle kongenitální)

• transverzální (vzácně kongenitální)

laterální (zúžení tzv. kořenového kanálu)

• stenóza laterálního recesu (subartikulární)

• stenóza kořenového kanálu

• stenóza exit zóny

Etiologická klasifikace – dle Arnoldiho

1 Kongenitální – vývojová

1.1 Idiopatická

1.2 Achondroplastická

2 Získaná

2.1 Degenerativní

2.1.1 Degenerativní spondylolistéza (vede k centrální stenóze)

2.1.2 spondylolytická (istmická) spon­ dylolistéza (vede k laterální stenóze)

2.2 Iatrogenní

2.2.1 Postlaminektomická

2.2.2 Po fúzi

2.2.3 Po chemonukleolýze

2.3 Potraumatická

2.4 Metabolická

2.4.1 Pagetova choroba

Kombinace kongenitální a degenerativní stenózy

Získaná stenóza představuje asi 75 % všech případů. Vrozená stenóza je příčinou potíží pouze ve 3–13 %, u ostatních nemocných se jedná o kombinaci získané a vrozené stenózy (14).

Patofyziologie

Zúžený páteřní kanál je hlavním, ale ne jediným patologickým faktorem, který vede k neurogenním klaudikacím a dalším příznakům LSS. K tomuto závěru vede fakt, že spinální stenóza je někdy zcela asymptomatická a klaudikační příznaky jsou neobvyklé před 6. dekádou života. Porter postuloval na základě experimentálních prací tzv. dvouetážovou vaskulární hypotézu vzniku NK (15). K jejich vzniku je třeba, aby se stenóza vyskytovala alespoň ve 2 úrovních, přičemž alespoň na jedné úrovni se musí jednat o stenózu centrální. Patofyziologickým základem neurogenních klaudikací je potom vaskulárně ischemický blok vláken kaudy, způsobený venózní kongescí žilních pletení. Vlastní klinické zkušenosti a prospektivní studie však ukazují, že pacientovy potíže i elektrofyziologické změny korelují především se stupněm stenózy v nejvíce postižené etáži. A naopak: vztah mezi počtem úrovní stenózy a klinickými potížemi či tíží elektrofyziologických změn nalezen nebyl.

Izolovaná foraminální stenóza bývá asymptomatická nebo způsobuje příležitostně kořenové bolesti konstantního nebo posturálně akcentovaného charakteru (posturální ischias), ale ne klaudikace.

Epidemiologie

Přesné údaje o incidenci nejsou známy. Bolesti v zádech jsou druhou nejčastější chorobou po nemocech z nachlazení a určitý stupeň spondylózy a degenerativních změn je ve vyšším věku spíše pravidlem než výjimkou. Tato východiska ukazují na metodické problémy při epidemiologických šetřeních. Většina autorů se domnívá a vlastní klinická praxe potvrzuje, že se jedná o častou chorobu vyššího věku. Berney udává incidenci LSS v Evropě 11,5/100 tis. obyvatel/rok. Tyto údaje se nám však jeví značně podhodnoceny. Degenerativní spinální stenóza je nejčastější diagnóza v chirurgii bederní páteře u osob starších 65 let. Frekvence výskytu stoupá s věkem, typicky postihuje osoby starší 50 let, převažují muži.

Klinický obraz

Lumbální spinální stenóza se může manifestovat radikulárním syndromem, syndromem kaudy equiny, neurogenními klaudikacemi, ale může být i klinicky němá. Prevalence subklinické stenózy se zvyšuje s věkem, Boden a spol. (20) našli u 20 % asymptomatických jedinců nad 60 let známky lumbální stenózy na MR.

Subjektivní potíže

Neurogenní klaudikace jsou pro LSS typické a vyznačují se tím, že po určité době stání či chůze ve vzpřímené poloze vznikají bolesti, parestézie a následně i slabost v dolních končetinách, která může vést až k pádům. Výskyt je udáván mezi 11–100 % nemocných s LSS, průměr z 32 studií je 62 % (tab. 1). Jak již bylo uvedeno, potíže se typicky vyskytují u starších mužů, kteří si stěžují na nepříjemné pocity v lýtkách, stehnech a chodidlech při chůzi. Oboustranné symptomy se vyskytují častěji u mužů než u žen, a to v poměru 8:1, kdežto jednostranné symptomy převažují u mužů v poměru pouze 3:1. Pro chorobu je charakteristické, že se příznaky nevyskytují v klidu, ale až po určitém intervalu chůze nebo stání.

Stav je zhoršován záklonem, naopak předklon, leh a sed pacientům přináší úlevu a postupné vymizení potíží do několika minut. Větší potíže způsobuje nemocným chůze z kopce (při které dojde k retroflexi a dalšímu zúžení páteřního kanálu) než chůze do kopce. Jízda na kole nečiní potíže. Nemocní často zaujímají typický úlevový postoj v předklonu se semiflexí v kolenou. Někteří autoři považují za klaudikace i algie a dysestezie bez rozvoje slabosti. Sfinkterové potíže se vyskytují zřídka, ale někteří muži mohou mít problémy s močením ve stoje. Vzácně se objevuje spolu s NK nechtěná erekce při chůzi a ve stoje.

Často jsou přítomny chronické nebo recidivující ataky bolestí dolní části zad a recidivující kořenové syndromy.

Příčinou jsou jak projevy trvalého tísnění nervových kořenů kostěnými strukturami, tak i instabilita lumbálních segmentů či akutní výhřez disku.

Objektivní nález

Neurologický nález na končetinách v klidu bývá variabilní: může být zcela normální, mohou být přítomny reflexologické změny, část nemocných má parézy.

Trvalé poškození může narůstat nenápadně – postupně nebo má naopak charakter náhlé dekompenzace se vznikem komprese nervových kořenů.

Napínací manévry bývají negativní, jejich pozitivita spolu s klidovými bolestmi ukazuje na hernii disku. Výrazně bývá omezena extenze bederní páteře, flexe zůstává volná.

Kromě standardního neurologického vyšetření je cenné vyšetření na umělém chodníku (treadmill), které objektivizuje pacientovy potíže a hodnotí vzdálenost, kterou nemocný ujde do vzniku potíží. Vyšetření na pohyblivém chodníku je rovněž cenné pro zhodnocení efektu terapie. V průběhu nebo po této kvantifikované zátěži se mohou rovněž manifestovat reflexologické změny či parézy.

Klinický obraz lze tedy shrnout do 3 okruhů

1. Neurogenní klaudikace

2. Bolesti dolní části zad (lumbalgie) a kořenové bolesti (lumboischialgie)

3. Trvalé známky vícekořenového postižení (chronický syndrom kaudy equiny)

K diagnostice a sledování nemocných jsou navrženy a používány různé dotazníky a hodnotící škály.

Dotazník Oswestry, který hodnotí omezení běžných denních aktivit a dobře odráží přítomnost neurogenních klaudikací (příloha 1).

Stuckiho dotazník spokojenosti (příloha 2).

Pro hodnocení neurologického nálezu na dolních končetinách jsme navrhli a 3 roky používáme vlastní 33 bodovou škálu, kdy plný počet 33 bodů znamená zcela normální nález na dolních končetinách, 0 bodů potom úplnou neschopnost samostatné lokomoce (příloha 3).

Bolest se kvantifikuje pomocí vizuálně analogové škály. Vhodné je rozdělit na bolest v zádech a bolesti v končetinách.

Za důležitý faktor pro rozhodování o léčebné strategii, vyhlídkách nemocného a možnostech spolupráce se považuje psychický stav nemocného. K orientačnímu hodnocení používáme Mini Mental skóre (MMSE) dle Fols­ teina a Zungovu škálu deprese.

Asociované choroby a diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika neurogenních klaudikací zahrnuje:

1. Klaudikace cévního původu při ischemické chorobě DKK (tab. 2).

2. Tzv. klaudikace sedacího nervu způsobené insuficiencí arteria glutealis inferior.

3. Přenesené bolesti z lumbální krajiny (pseudoradikulární bolesti).

4. Někteří pacienti s kořenovými bolestmi při výhřezu disku pociťují zhoršení potíží při stání nebo chůzi, ale mají bolesti i v klidu. Výhřez disku se vyskytuje častěji u osob mladších 55 let, neurogenní klaudikace jsou nejčastější po 60. roce věku.

5. Klaudikační bolesti mohou být někdy příznakem psychogenním.

6. Artrózu kolen nebo kyčlí.

7. Vzácně může jít o klaudikace venózní po trombóze, klaudikace u myxedému či o klaudikace při hluboké arteriovenózní píštěli.

Neurogenní a vaskulární klaudikace se mohou vzhledem k věku pacienta vyskytovat současně, stejně je tomu u kombinace s artrózou kolen a kyčlí.

Omezení kapacity chůze může mít řadu příčin (viz výše: dušnost, cévní klaudikace, kloubní bolesti…) a je třeba pečlivé analýzy, aby nedošlo k chybné interpretaci ve smyslu NK. Vhodné je objektivní vyšetření na pohyblivém chodníku.

Zobrazovací metody

Velmi důležité je opatrné hodnocení zobrazovacích technik, protože i když je přítomna strukturální abnormita, nemusí to znamenat, že je odpovědná za bolest, jak je to patrné z vysokého počtu abnormálních nálezů u asymptomatických jedinců.

RTG

Běžný snímek bederní páteře slouží k vyloučení sekundární příčiny zúžení páteřního kanálu (tumory, metastázy, Pagetova choroba apod.). Snímek dobře ukáže známky tzv. degenerativních změn: především osteochondrózu a degenerativní pseudolistézu.

CT

V literatuře se udává senzitivita tohoto vyšetření 70–100 %, falešná pozitivita 35,4 %. Předností CT vyšetření je dobré zobrazení kostěných struktur, nevýhodou je zobrazení omezeného počtu etáží s možností „přehlédnutí“ stenózy ve vyšších etážích, méně kvalitní zobrazení stenózy způsobené měkkými tkáněmi a obtížné odlišení jizevnaté tkáně od hernie (obr. 1, 2).

Kontrastní perimyelografie

Je stále považována za zlatý standard s diagnostickou senzitivitou 67–78 %. Cenné je provedení perimyelografie ve flexi a extenzi ke zhodnocení dynamického aspektu LSS (při extenzi může dojít ke zvýraznění dorzálního posunu ploténky, k nařasení ligamentum flavum, zúžení foramin a tím ke zvýraznění LSS). S výhodou se následně provádí CT vyšetření (myelo-CT), které umožňuje detekovat plochu durálního vaku. Za nepochybný průkaz stenózy je považována blokáda průchodu kontrastní látky stenotickou etáží (obr. 3, 4).

Myelo-CT

Za kritickou hodnotu pro diagnózu stenózy je považována plocha durálního vaku < 100 mm 3 v nejužším místě (obr. 5, 6).

Magnetická rezonance

Senzitivita je 81–97 %, falešná pozitivita lumbální stenózy u asymptomatických osob dosahuje od 7 do 21%. Výhodou tohoto vyšetření je přesné zhodnocení měkkých tkání (vazivové změny, hernie, hypertrofie ligamentum flavum) a zobrazení celého rozsahu bederní páteře, a tedy větší citlivost v detekci víceetážové lumbální stenózy. Nevýhodou je nedostatečné zobrazení kostěných struktur a omezené hodnocení dynamického aspektu LSS. Nejnovější vertikální otevřené systémy řeší i tento problém, jedná se však zatím o velmi omezený počet přístrojů.

MR myelografie je speciální zobrazení při vyšetření magnetickou rezonancí, kdy vzniká obraz likvorových prostor v oblasti páteřního kanálu, který má stejný vizuální charakter jako klasická kontrastní perimyelografie. Metoda je ale zcela neinvazivní a nevyžaduje podání kontrastní látky.

Další vyšetřovací metody

Sonografické vyšetření tepenného systému DKK k vyloučení cévních klaudikací u ischemické choroby DKK.

Vlastní normativní data (tab. 3)

Elektrofyziologie

Nejčastěji (asi u 50 % nemocných) se nalézá oboustranná lumbosakrální radikulopatie (vícekořenové postižení), u 20 % se vyskytují známky monoradikulopatie. Asi ve 20 % bývají EMG abnormality neinstruktivní. Častá je oboustranná absence H-reflexu m. soleus s normálním senzitivním neurogramem. Názory na význam vyšetření somatosenzitivních a motorických evokovaných potenciálů nejsou dosud ustáleny.

V elektrofyziologické praxi se často setkáváme s diagnostickým problémem odlišení diabetické neuropatie a postižení periferních nervů při LSS: nejspolehlivější metodou je vyšetření horních končetin. U nemocných s lehčí formou LSS přispívá k diagnostice i vyšetření DKK, kdy u nemocných s diabetem nacházíme významnější prolongaci latence F vlny, H reflexu a spinální latence MEP.

V literatuře se objevují i práce o využití pozátěžového elektrofyziologického vyšetření. Princip vyšetření spočívá v zjištění, zda bezprostředně po zátěži chůzí dochází k reverzibilním změnám elektrofyziologických parametrů, které by odrážely ischemický kondukční blok vláken kaudy equiny vznikající při chůzi. Vlastní klinické zkušenosti a námi provedená prospektivní studie však prokazují, že po zátěži dochází k minimálním změnám v elektrofyziologických parametrech a že tento typ vyšetření nemá významnější přínos v diagnostice a diferenciální diagnostice LSS.

Terapie

Waddell a Gibson shrnuli vědecké důkazy o terapii LSS do nepříliš optimistického závěru:

1. Neexistují žádné akceptovatelné vědecké důkazy o efektivitě jakéhokoli typu chirurgické či konzervativní léčby ve srovnání s přirozeným průběhem či placebem.

2. Chybí důkazy, zda je nějaká terapie (chirurgická či konzervativní) efektivní ve smyslu návratu pracovní schopnosti.

3. Nejsou důkazy o nákladové efektivitě jakékoli terapie.

4. Existují omezené důkazy o relativní efektivitě různých chirurgických postupů u různých typů patologií.

Přes tento pesimistický závěr můžeme formulovat určitý pohled na současné terapeutické možnosti.

Konzervativní terapie

U lehkých a středních forem bez progrese je doporučována konzervativní léčba: cvičení, ortézy, při bolestech analgetika, nesteroidní antiflogistika, myo­ relaxancia. Zkouší se také podávání kalcitoninu, který vede ke zmírnění bolestí a zlepšení chůze nejen u pacientů s Pagetovou chorobou, ale i u některých nemocných s klaudikacemi bez Pagetovy choroby. Mechanismus efektu této léčby není znám.

Efekt epidurální aplikace steroidů, které jsou široce používány, nebyl meta-analýzou publikovaných výsledků spolehlivě prokázán a podle systematických přehledů provedených v poslední době nemá tato terapie být používána vůbec. Hlavní protiargumenty jsou – kromě neprokázaného efektu – riziko neurotoxického účinku vehikul při proniknutí subarachnoidálně, riziko zavlečení infekce a nesprávná lokalizace obstřiku.

Operace

U těžších forem s progresí je léčebnou metodou operace: posterolaterální dekomprese doplněná v indikovaných případech stabilizací bez či s instrumentací. Při správné indikaci operace dosahuje až u 85 % osob zlepšení, 12% se nezlepší a 3 % se zhorší.

Některé práce však ukazují na podstatně horší výsledky operací: Airaksinen a spol. prokázali v retrospektivní studii zlepšení pouze u 62 % osob, špatný nebo velmi špatný výsledek v 38 %. Prediktorem dobrého výsledku byly jasné známky stenózy dle perimyelografie, žádné předchozí chirurgické intervence, nepřítomnost diabetu a artrózy kyčlí a absence předoperačních fraktur bederní páteře.

Je třeba, aby dekomprese bederní páteře byla dostatečná. Větší rozsah operace vede k zvýšení instability, zejména v případě degenerativní spondylolistézy. Sporným cílem operace je zábrana potenciální progrese choroby, protože potíže nemocných s neurogenními klaudikacemi po dosažení určitého plateau obvykle neprogredují.

Existuje jen jedna studie publikovaná v literatuře, ve které byly randomizovány podskupiny pacientů pro chirurgickou a konzervativní léčbu.

Soubor se skládal ze 100 pacientů, sledování bylo 10 let. Na základně rozhodnutí lékaře 19 pacientů bylo vybráno pro chirurgickou léčbu, 50 bylo vybráno pro léčbu konzervativní a skupina 31 pacientů se středními symptomy, u kterých byly pochyby o nejlepší léčbě, byla randomizována pro operač-ní (n = 13) nebo konzervativní léčbu (n = 18). Konzervativní léčba zahrnovala nošení bederního pásu a jednoměsíční pobyt na nemocničním rehabilitačním oddělení.

Prokázalo se, že po 4 letech pacienti randomizovaní pro chirurgickou léčbu měli signifikantně lepší výsledek (92 % dobrý) než randomizovaní pro konzervativní léčbu (47 % dobrý). Při kontrole po 10 letech však došlo k setření rozdílů: všichni pacienti randomizovaní ke konzervativnímu léčení měli dobrý výsledek, stejně jako 91 % pacientů, kteří byli vybráni pro operaci. Ve skupině, která podstoupila operaci (u které selhala konzervativní léčba), nebyl pozorován negativní vliv odkladu operace. Jde o první publikovanou randomizovanou studii týkající se léčby spinální stenózy, která překonala mnoho obtíží při výzkumu tohoto typu. Přesto má některé metodické nedostatky, rozbor však přesahuje charakter tohoto sdělení.

Přirozený průběh choroby není znám (nebyly provedeny rozsáhlejší prospektivní studie), dostupné údaje u většiny nemocných ukazují na spíše stacionární průběh.

Závěr

Lumbální spinální stenóza je časté onemocnění vyššího věku, které mezi neurology nezřídka zůstává stranou diagnostických úvah.

Charakteristickým příznakem a diagnostickým vodítkem jsou neurogenní klaudikace. Jejich znalost a správná interpretace patří do repertoáru diferenciální diagnostiky poruch chůze u starších lidí.

Přesné indikace chirurgické léčby nejsou dosud zcela ustáleny. V této oblasti lze očekávat další pokrok a poznatky v souvislosti s rozvojem jak nových spondylochirurgických technik, tak i kontrolovaných studií zaměřených na dlouhodobý efekt operační či konzervativní terapie.

Použité zkratky

LSS: Lumbální

spinální stenóza

NK: Neurogenní klaudikace

DK, DKK: Dolní končetina, dolní končetiny

MR, MRI: Magnetická rezonance

CT: Výpočetní tomografie

MEP: motorické evokované potenciály

EMG: elektromyografie

PMG: perimyelografie

Poděkování

Autoři děkují Mgr. Mileně Košťálové za zpracování obrazové dokumentace

Příloha 1: Dotazník Oswestry

1 Intenzita bolesti

V tuto chvíli jsem bez bolesti

V tuto chvíli je bolest velmi mírná

V tuto chvíli je bolest střední

V tuto chvíli je bolest docela těžká

V tuto chvíli je bolest velmi těžká

V tuto chvíli je bolest je nejhorší, co si dokážu představit

2 Schopnost každodenních úkonů (umývání se, oblékání se apod.)

Postarám se o sebe bez pocitu výraznější bolesti

Postarám se o sebe, ale pociťuji při tom výraznou bolest

Postarám se o sebe při pocitu bolesti a musím být pomalý a opatrný

Potřebuji trochu pomoci, ale většinou se o sebe postarám

Potřebuji stálou pomoc při většině běžných činností

Bez pomoci se neobléknu, umývám se s obtížemi a většinou jsem upoután na lůžko

3 Zvedání břemen

Mohu zvedat těžká břemena bez výraznější bolesti

Mohu zvedat těžká břemena, ale s výraznější bolestí

Bolest mi zabraňuje zvedat těžká břemena ze země, ale zvládnu to

pokud jsou pohodlně umístěna, např. na stole

Bolest mi zabraňuje zvedat těžká břemena, ale zvládnu

zvednout lehčí váhu, pokud je předmět pohodlně umístěn

Mohu zvedat jen velmi lehká břemena

Nemohu vůbec nic zvednout nebo nést

4 Chůze

Bolest mi nebrání v chůzi na jakoukoli vzdálenost

Bolest mi zabraňuje ujít víc než 1,5 km

Bolest mi zabraňuje ujít víc než 400 m

Bolest mi zabraňuje ujít víc než 90 m

Mohu jít pouze s holí nebo berlemi

Většinu času jsem upoután na lůžko a s obtížemi se belhám na toaletu

5 Sezení


Mohu sedět na jakékoli židli libovolně dlouho

Mohu sedět pouze ve svém oblíbeném křesle libovolně dlouho

Bolest mi zabraňuje sedět déle než hodinu

Bolest mi zabraňuje sedět déle než půl hodiny

Bolest mi zabraňuje sedět déle než 10 minut

Bolest mi úplně zabraňuje sedět

6 Stání

Mohu stát libovolně dlouho bez výraznějších bolestí

Mohu stát libovolně dlouho, ale s výraznější bolestí

Kvůli bolesti nemohu stát déle než 1 hodinu

Kvůli bolesti nemohu stát déle než 1/2 hodiny

Kvůli bolesti nemohu stát déle než 10 minut

Kvůli bolesti nemohu vůbec stát

7 Spánek

Bolest mi nebrání dobře spát

Můj spánek je občas rušen bolestí

Kvůli bolesti spím méně než 6 hodin

Kvůli bolesti spím méně než 4 hodiny

Kvůli bolesti spím méně než 2 hodiny

Kvůli bolesti vůbec nespím

8 Sexuální život

Můj sexuální život je normální, bez pocitu bolesti

Můj sexuální život je normální, ale s určitými bolestmi

Můj sexuální život je téměř normální, ale velmi bolestivý

Můj sexuální život je bolestí značně omezen

Můj sexuální život je kvůli bolestem velmi málo častý

Bolest mi úplně zabraňuje v sexuálním životě

9 Společenský život

Můj společenský život je normální, bez výraznější bolesti

Můj společenský život je normální, ale zhoršuje úroveň bolesti

Bolest výrazněji neovlivňuje můj společenský život, s výjimkou

náročnějších aktivit jako sport apod.

Bolest omezuje můj společenský život tím, že nechodím

do společnosti tak často jako dříve

Bolest omezuje můj společenský život natolik, že nechodím do společnosti

Bolest mi zcela znemožňuje žít společenským životem

10 Cestování

Mohu cestovat kamkoliv bez výraznější bolesti

Mohu cestovat kamkoliv, ale s bolestmi

Bolest je výrazná, ale zvládnu cesty trvající přes 2 hodiny

Kvůli bolestem mohu podnikat pouze cesty netrvající přes 1 hodinu

Kvůli bolestem podnikám pouze krátké nezbytné cesty netrvající více než 1/2 hodiny

Kvůli bolestem nepodnikám jiné cesty než k lékaři nebo do nemocnice

Hodnocení

Odpověď na každou otázku je bodována 0–5 body

Maximum je 50 bodů

Příklad: 16/50 x 100 = 32 %

Pokud některou otázku nelze zodpovědět bodování je následující 16/45 x 100 = 35,5 %

Interpretace

Minimální postižení 0–20 %

  • Může vykonávat většinu aktivit, léčba netřeba kromě režimových opatření a redukce váhy.

Střední postižení 20–40 %

  • Obtížnější cestování a sociální život, osobní péče, sexuální život a spánek nejsou výrazně postiženy, obvykle konzervativní péče.

Těžké postižení 40–60 %

  • Hlavním problémem jsou bolesti, postiženo také cestování, osobní péče, sexuální a společenský život a spánek. Podrobné vyšetření.

Ochromení 60–80 %

  • Bolesti ovlivňují všechny aspekty života. Intervence.

Pacient připoután na lůžko nebo zveličuje potíže 80–100 %

  • Pečlivé pozorování pacienta během vyšetření.

Tabulka 1: Skóre tíže subjektivních obtíží (před operačním výkonem)

Jak byste hodnotil tíži svých obtíží v posledních měsících?

1. Obvyklou bolest v zádech, hýždích a bolest vyzařující do nohou.

o žádná

o mírná

o středně těžká

o výrazná

o velmi výrazná

2. Jak často pociťujete bolest v zádech, hýždích nebo nohou.

o méně než 1 x týdně

o minimálně 1 x týdně

o každý den minimálně několik minut

o každý den po většinu dne

o každý den trvale

3. Bolest v zádech nebo hýždích.

o žádná

o mírná

o středně těžká

o výrazná

o velmi výrazná

4. Bolesti v nohou.

o žádná

o mírná

o středně těžká

o výrazná

o velmi výrazná

5. Necitlivost nebo pálení v nohou.

o žádná

o mírná

o středně těžká

o výrazná

o velmi výrazná

6. Slabost v nohou.

o žádná

o mírná

o středně těžká

o výrazná

o velmi výrazná

7. Potíže s udržením rovnováhy.

o nemám žádné potíže s udržením rovnováhy

o ano, někdy pociťuji nestabilitu nebo nejistotu při chůzi

o ano, často pociťuji nestabilitu nebo nejistotu při chůzi

Tabulka 2: Skóre tíže funkčního postižení (před operačním výkonem) v běžném dni v posledním měsíci

1. Jak dlouhé chůze jste schopen?

o přes 3 km

o 3 km

o více než 15 metrů, ale méně než 1 km

o méně než 15 metrů

2. Chodíte na vycházky ven nebo se projít po obchodech?

o ano, pohodlně

o ano, ale někdy s bolestmi

o ano, ale vždy s bolestmi

o ne

3. Chodíte nakupovat potraviny nebo jiné zboží?

o ano, pohodlně

o ano, ale někdy s bolestmi

o ano, ale vždy s bolestmi

o ne
4. Chodíte po pokojích ve vašem domě nebo bytě?

o ano, pohodlně

o ano, ale někdy s bolestmi

o ano, ale vždy s bolestmi

o ne

5. Ujdete z vaší ložnice na WC?

o ano, pohodlně

o ano, ale někdy s bolestmi

o ano, ale vždy s bolestmi

o ne

Tabulka 3: Skóre subjektivní spokojenosti s výsledky operačního výkonu (po 6 měsících)

Jak jste spokojen s:

1. Celkovým výsledkem operace páteře?

o velmi spokojen

o vcelku spokojen

o dosti nespokojen

o velmi nespokojen

2. Ústupem bolestí po operaci?

o velmi spokojen

o vcelku spokojen

o dosti nespokojen

o velmi nespokojen

3. Schopností chůze po operaci?

o velmi spokojen

o vcelku spokojen

o dosti nespokojen

o velmi nespokojen

4. Schopností běžných domácích prací, práce v zahradě, výkonu zaměstnání po operaci?

o velmi spokojen

o vcelku spokojen

o dosti nespokojen

o velmi nespokojen

5. Svalovou sílou stehen, lýtek, chodidel?

o velmi spokojen

o vcelku spokojen

o dosti nespokojen

o velmi nespokojen

6. Udržováním rovnováhy, stability ve stoji?

o velmi spokojen

o vcelku spokojen

o dosti nespokojen

o velmi nespokojen

Příloha 3: Skóre klinického hodnocení dolních končetin

Reflexy šlachově-okosticové
(0–4 b) 
Reflex patelární, reflex šlachy Achillovy, 

za každý přítomný reflex na jedné končetině  1 bod



Taktilní čití na DKK
(0–4 b) 
Neporušeno oboustranně  4 body,
porušeno na jedné DK  2 body,
porušeno oboustranně  0 bodů



Ladička DKK
(0–4 b) 
Neporušena oboustranně  4 body,
porušena na jedné DK  2 body,
porušena oboustranně  0 bodů



Stoj na špičky, na paty, dřep
(0–9 b) 
Za každý cvik  3 body



Chůze + běh
(0–12 b) 
Běhu schopen  3 body
Chůze bez opory  3 body
Chůze s oporou 1 hole  6 bbodů
Chůze s oporou 2 holí  3 body
Chůze neschopen  0 bodů
Celkem (0–33 b) 


Tabulka 1: Klinické projevy LSS: souhrn podle 74 studií


průměr minimum maximum 
Neurogenní klaudikace  62 11 100
Bolesti dolních zad  87 29 100
Iradiace do končetiny  84 10 100
Absence patelárního reflexu  24 7 53
Absence reflexu ŠA  58 17 100
Napínací manévry  47–49*  4–5*  100
Senzitivní deficit  52 15 91
Slabost  51 14 100
Normální neurologický nález  18 0 54
Sfinkterové poruchy  11 0 36
*různé modifikace 



Tabulka 2: Diferenciální diagnostika klaudikací cévního a spinálního původu

Neurogenní klaudikace  Vaskulární klaudikace 
úleva  sed, dřep, předklon  zastavení, stoj 
chůze do kopce  nebolestivá  bolestivá 
chůze z kopce  bolestivá (zvýraznění lordózy)  nebolestivá 
jízda na kole  nebolestivá  bolestivá 
vzdálenost, kterou nemocný ujde  měnlivá  konstantní 

Tabulka 3: Normativní data pro jednotlivé parametry lumbálního kanálu (CT) na úrovni L4
Parametr  Průměr + SD  Normální limit 
AP průměr L4  15,47 + 1,87 mm > 11,7 mm 

Muži:15,35 + 2,18 mm

Ženy:15,6 + 1,4 mm; p > 0,05
Interartikulární průměr L4  23,71 + 3,84 mm > 16,0 mm

Muži:24,64 + 4,01 mm

Ženy:22,65 + 3,33 mm; p > 0,05 
Laterální recessus L4  7,89 + 1,31 mm > 5,2 mm

Muži: 8,34 + 1,65 mm > 5,0 mm

Ženy: 7,67 + 0,85 mm; p = 0,062 > 5,9 mm 


Schéma 1: Výstup nervového kořene v rovině transverzální


Schéma 2: Výstup nervového kořene v rovině frontální


Schéma 3: Porterova hypotéza vzniku NK


Obr. 1: Normální páteřní kanál v bederním úseku (CT).


Obr. 2: Páteřní kanál nemocného s lumbální stenózou (CT).


Obr. 3: Kompletní blok průchodu kontrastní látky (PMG).


Obr. 4: Inkompletní blok průchodu kontrastní látky (PMG).


Obr. 5: Dynamické myelo CT flexe. Normální plocha durálního vaku (> 100 mm2)


Obr. 6: Dynamické myelo CT extenze. Zmenšení plochy durálního vaku pod kritickou hodnotu 100 mm2


S. Voháňka, B. Adamová
Převzato z
Kolektiv autorů, Neurologie 2003. Praha: Triton 2003.
http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Kolektiv autorů, Neurologie 2003. Praha: Triton 2003.



Přiložené soubory
  • Obr. 6 - Dynamické myelo CT extenze. Zmenšení plochy durálního vaku pod kritickou hodnotu 100 mm2 - Prohlédnout
  • Obr. 5 - Dynamické myelo CT flexe. Normální plocha durálního vaku (> 100 mm2) - Prohlédnout
  • Obr. 4 - Inkompletní blok průchodu kontrastní látky (PMG). - Prohlédnout
  • Obr. 3 - Kompletní blok průchodu kontrastní látky (PMG). - Prohlédnout
  • Obr. 2 - Páteřní kanál nemocného s lumbální stenózou (CT). - Prohlédnout
  • Obr. 1 - Normální páteřní kanál v bederním úseku (CT). - Prohlédnout
  • Schéma 3 - Porterova hypotéza vzniku NK - Prohlédnout
  • Schéma 2 - Výstup nervového kořene v rovině frontální - Prohlédnout
  • Schéma 1 - Výstup nervového kořene v rovině transverzální - Prohlédnout
Design and code by webmaster