Detail hesla - Míšní ischémie

Míšní ischémie



Slovníková definice
Cévní léze míšní se dělí obdobně jako mozkové na dvě základní skupiny – ischémie a hemoragie. Spinální hemoragie se dále dělí podle lokalizace na intramedulární (hematomyelie) a extramedulární – spinální epidurální a subdurální hematom a subarachnoidální krvácení.

Plná definice

Etiologie
 

Etiologie míšních infarktů je obdobná jako u mozkových cévních příhod. Nejčastější příčinou je ateroskleróza a lokalizace léze v oblasti aorty (aortální okluze/trombóza, disekující aneurysma i trauma). Častou příčinou je regionální hemodynamická porucha – hypoperfuze – v oblasti aorty (podle jedné série až 40 % z různých příčin). Riziko pro vznik míšních infarktů představují operace na aortě (aneurysma, disekce). Uzavření aorty nad renálními arteriemi na více než 20–30 minut nebo ligatura dolních torakálních interkostálních cév jsou spojeny se značným rizikem pro míšní ischémii a následný infarkt. Operativní řešení torakoabdominálních aneurysmat aorty je spojeno s 5–20% rizikem neurologického deficitu. I moderní endovaskulární techniky léčby aneurysmat jsou spojeny s rizikem spinální ischémie. Někdy se příčiny dělí také na iatrogenní a neiatrogenní. Míšní ischémie byly popsány i po pneumonektomii, operaci skoliózy, torakoplastice (ligatura radikulární arterie), intraaortální balónkové kontrapulzaci („intra-aortic balloon pump“), embolizaci renální arterie a koronární angiografii. Daleko méně frekventní příčinou jsou zánětlivé nemoci cév (lues, infekce HIV – AIDS, zoster, borelióza, tbc), vaskulitidy při chorobách pojiva (systémový lupus erythematodes, gigantocelulární arteritida, periarteritis nodosa) a sarkoidóza. Někdy dojde ke vzniku infarktu po spinální anestézii. K míšní ischémii může dojít také u dekompresní nemoci, kdy bublinky plynu, které jsou tvořeny z největší části dusíkem, uzavřou spinální cévy. Nejčastější lokalizace je v horní hrudní míše, léze mohou být někdy jen lehké s postižením hlavně bílé hmoty, především zadních provazců, ale může vzniknout i těžká transverzální míšní léze. Vzácnou příčinou je fibrokartilaginózní embolizace, kdy dojde k embolizaci hmot z nucleus pulposus meziobratlové ploténky do spinálních cév, většinou po sportovních úrazech.

Venózní míšní infarkty se vyskytují u sepsí, embolií, maligních tumorů a trombóz vén.

Klinický obraz

Symptomatika míšní vzniká náhle, ale může se rozvíjet i několik hodin. Klinický obraz je pestrý a odpovídá ložiskovému postižení jak ve vertikálním, tak i horizontálním směru. Mezi hlavní příznaky patří bolest, slabost, poruchy citlivosti a sfinkterové poruchy. Nejčastěji jde o paraparézu vzhledem k chudému cévnímu zásobení střední hrudní oblasti a větší vulnerabilitě, podstatně vzácnější je kvadruparéza. Při vyšetření se zjišťuje vzhledem k míšnímu šoku často pseudochabá paréza s postupným vývojem spasticity a hyperreflexie při postižení nad lumbálními segmenty. Ze sfinkterových poruch je nejčastější retence, ale po iniciálním spinálním šoku může být i inkontinence. Postižení příčného řezu míchy u míšních infarktů lze rozdělit do několika syndromů podle cévního zásobení:

Syndrom přední míšní tepny  postiženy jsou přední 2/3 průřezu míchy. Typickým varovným příznakem je bolest, která je lokální nebo kořenového rázu. Ischémie se dále projeví paraparézou dolních končetin, při lokalizaci v krční míše v kombinaci s chabou, případně smíšenou paraparézou horních končetin, sfinkterovými potížemi, poruchou povrchové cítivosti při ­zachování čití hlubokého. Mohou se však objevit fragmenty tohoto obrazu, např. jen chabá paréza končetin bez poruchy čití a sfinkterů nebo syndrom míšní hemisekce (Brown-Sequardův syndrom).

Syndrom zadních míšních arterií – je vzácný, projevuje se dysestéziemi a parestéziemi dolních končetin. V popředí je porucha zadních provazců, porucha hlubokého čití a spinální ataxie a někdy snížení nebo vyhasnutí reflexů šlachových a okosticových.

Syndrom střední části míchy – při cévní insuficienci na předělu povodí předních a zadních míšních arterií, klinicky odpovídá syndromu přední míšní arterie.

Venózní infarkt – obraz subakutní parciální transverzální myelopatie s bolestmi zad, břicha a dolních končetin.

TIA v krční oblasti – mohou se projevovat náhlými pády (drop attacks), v bederní oblasti spinálními klaudikacemi (slabost dolních končetin při námaze, mizící v klidu) trvajícími většinou kolem 15 minut, a mohou být předzvěstí blížícího se míšního infarktu.

Lakunární míšní infarkty – obraz subakutního progredujícího nebo v atakách progredujícího postižení předních míšních rohů a roztroušené léze kortikospinální dráhy.

Prognóza

Pokud ke zřetelnému zlepšování nedojde do 24 h od vzniku příhody, nelze očekávat významný návrat funkce. Problémy nemocným přináší rovněž bolestivý syndrom, který může dlouho přetrvávat. Celková mortalita dosahuje 20 %, určité zlepšení nastává asi u 40 % postižených. Podle nedávné studie s 54 pacienty se u 41 % obnovila schopnost chůze, 30 % bylo schopno chůze s pomocí a 20 % zůstalo upoutáno na vozík. Většina nemocných po odeznění akutního stadia je schopna pobytu doma bez nutnosti trvalého odborného dohledu.

Diferenciální diagnostika

Při náhle vzniklé míšní symptomatice je nutné vyloučit hernii meziobratlového disku, tumor míchy či jejího okolí, zvláště epidurální metastázy, absces, infekční či autoimunitní akutní transverzální myelitidu, sclerosis multiplex, trauma či radiační poškození. Někdy je obtížné odlišit akutně probíhající demyelinizační polyradikuloneuropatii (Guillainův-Barrého syndrom).

Diagnostika

při náhle vzniklé paraparéze dolních končetin či tetraparéze musíme nejprve vyloučit expanzivní proces vedoucí k míšní kompresi. Nejvhodnější je MR míchy, obtížněji se získává instruktivní obraz na CT (vzhledem k nesnadnému zacílení). Míšní infarkty se dají na MR prokázat až v 90 % v T2 vážených obrazech.

Míšní ischémii nasvědčuje již nejčastější lokalizace léze ve střední Th nebo Th–L oblasti, abnormita signálu hlavně v šedé hmotě, lehká expanze (edém) míchy a malý nebo žádný enhancement. Akutně na MR T1 může být lehké fokální rozšíření míchy, T2 centrální (intramedulární) zvýšení intenzity signálu. Charakteristickou dynamiku nálezů má MR obraz po podání gadolinia, což může napomoci k odlišení intra­spinálních tumorů. Enhancement iniciálně nemusí být patrný, ale vyskytuje se v průběhu dalších dnů až několika tý­dnů. Pro diagnostiku vlastní míšní ischémie a odlišení cytotoxického (intracelulárního) edému od edému vazogenního jsou nejsenzitivnější difuzí vážené obrazy (DWI) a ADC mapy.

V likvoru bývá vyšší bílkovina, pleiocytóza je vzácná. PMG může být někdy citlivější než MR k záchytu AV malformací, ale používá se v současné době stále méně. Při podezření na myelitidu, Guillainův-Barrého syndrom a roztroušenou sklerózu je indikováno vyšetření mozkomíšního moku. Obvykle je nutné odebrat krev na biochemický screening, krevní obraz, sedimentaci a screeningový nespecifický VDRL test (Venereal Disease Research Laboratory) na lues. Při jeho pozitivitě provést cíleně specifický FTA-ABS test (Fluorescent Treponema Antibody Absorption) s antigenem Treponema pallidum. Při podezření na vaskulitidu je nutné vyšetření rozšířit i na příslušné markery, při podezření na syndrom Guillainův-Barrého nebo ALS je indikováno vyšetření EMG, event. i evokovaných potenciálů.

Terapie

Léčba je podobná jako u mozkových infarktů. Jejím základem je úprava poruch metabolických, kardiopulmonálních, dostatečná oxigenace, výživa, léčba míšního edému. Akutní trombolytická nebo antitrombotická léčba (např. heparin) nebyla systematicky sledována. Míšní onemocnění vyžadují velkou péči o kůži (prevence dekubitů), močení a stolici. Indikovaná je časná rehabilitace.

Převzato z
Bednařík J., Ambler Z., Růžička E. et kol.
Klinická neurologie - speciální část. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Zdeněk Kadaňka , Zdeněk Amber

Design and code by webmaster