Detail hesla - Nádory selární oblasti

Nádory selární oblasti



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

1 Typický hypofyzární adenom

Typický hypofyzární adenom (WHO gr. I) (viz dále) je relativně častý benigní tumor (nacházející se u 10–20 % pitvaných hypofýz) převážně středního dospělého věku, tvořený nádorovými sekrečními buňkami adenohypofýzy. Klasických barvících vlastností adenohypofyzárních buněk (acidofilie, bazofilie, chromofobie) se dnes užívá k určení základní histologické architektury adenomů. Těžiště mikroskopické diagnostiky spočívá v imunohistochemické detekci hormonů (či jejich komponent), v některých případech i v elektronové mikroskopii. Klasifikace zároveň přihlíží ke klinickému obrazu a laboratorním hodnotám. Pojmy „hustě“ či „řídce“ granulovaný v termínech středního zvětšení světelné mikroskopie znamenají dva krajní stavy co do sytosti probarvení cytoplazmy. Specifická granula skladují příslušné hormony. Funkční (endokrinně aktivní) adenomy způsobují danou endokrinopatii tím, že secernují nadměrné množství příslušných hormonů. Hormon je v buňkách adenomu přítomen buď jednotlivě, anebo se vytváří více hormonů v jedné a téže buňce. Přibližně asi třetina adenomů je plurihormonální, tj. produkují dvě či více hormonálních molekulárních entit. Afunkční adenomy (25–40 %) (bez klinických či laboratorních známek endokrinopatie) se projevují až příznaky z útlaku. Dříve se označovaly jako „chromofóbní“. Část těchto nádorů spadá na vrub tzv. adenomů z nulových buněk, které neprodukují žádný hormon. Valnou část afunkčních adenomů představují tzv. tiché (silent) adenomy (při negativním nálezu hormonů v séru), které jsou histologicky a histochemicky nerozlišitelné od řídce granulovaných forem jednotlivých klinických funkčních typů. To znamená, že tiché adenomy sice produkují malé množství příslušných hormonů, ale bez endokrinologického efektu.

Sekreční typy a podtypy pituitárních adenomů

V přehledu je jen zhruba zachycena incidence jednotlivých podtypů. Vychází totiž z různých sestav, jejichž autoři měli poněkud odlišná klasifikační kritéria.

A. Adenomy s produkcí somatotropního hormonu (STH) – způsobují akromegalii/gigantismus:

1) somatotrofní adenom hustě granulovaný (7 %) roste pomalu – expanzivní efekt;
2) somatotrofní adenom řídce granulovaný (9 %) – agresivní;
3) smíšený somato-laktotrofní adenom – akromegalie/gigantismus (vždy); poruchy menstruace, snížené libido;
4) mammo-somatotrofní adenom (6 %) vylučuje dva hormony s účastí tří druhů buněk: a) každý z obou hormonů se tvoří zvlášť ve zralých somatotrofech a mammotrofech, b) oba hormony se tvoří společně v jediné, méně diferencované buňce (tzv. mammosomatotrofu);
5) acidofilní adenom z kmenových buněk (1 %) – hyperprolaktinémie bez stigmat akromegalie; expanzivní efekt. Agresivní, recidivující z nezralých buněk, které jsou bihormonální (PRL+GH);
6) plurihormonální somatotrofní ade­nom – hormonální kombinace nejsou klinicky relevantní;

B. Adenomy s produkcí prolaktinu (PRL) způsobují galaktorheu a sexuální poruchy:

7) prolaktinom řídce granulovaný (28,6 %);
8) prolaktinom hustě granulovaný (0,3 %) – bývají jaderné atypie, roste agresivněji než č. 7;

C. Adenomy s produkcí tyreostimulačního hormonu (TSH) způsobují hypertyreózu:

9) tyreotrofní adenom je vzácný (0,5 %), obvykle velký tumor s projevy invazivity;

D. Adenomy s produkcí adrenokortikotropního hormonu (ACTH) (10 %) podmiňují Cushingovu chorobu, event. Nelsonův syndrom:

10) kortikotrofní adenom hustě granulovaný je bazofilní mikroadenom;
11) kortikotrofní adenom řídce granulovaný je vzácnější než č. 10, makroadenom;
12) „tichý“ kortikotrofní adenom bez klinického syndromu;

E. Adenomy s produkcí folikulostimulačního (FSH) a luteinizačního hormonu (LH) jsou provázeny spíše jen laboratorním průkazem hyperprodukce, nikoli znaky endokrinopatie. Většinou se manifestují až svým expanzivním růstem gigantických rozměrů. Němé gonadotrofinomy reprezentují největší část afunkčních gigantických adenomů.

13) gonadotrofní adenom (9,8 %);
14) adenomy z nulových buněk (12,4 %) se většinou vyskytují u starších jedinců, dosahují velkých rozměrů;
15) plurihormonální adenomy – tumory nepředvídatelných kombinací. Vyskytují se spíše u mladých jedinců, mají sklon k invazitivitě, působí klinické příznaky podle druhu a intenzity sekrece secernovaných hormonů.

Klinický obraz

Klinická symptomatika je kombinací endokrinní hyperfunkce či hypofunkce a neurologických sympto-
mů způsobených kompresí okolních struktur extraselárně se propagujícím adenomem.

Hyperfunkční syndromy

Nadprodukce prolaktinu je nejčastějším endokrinním hyperfunkčním syndromem u adenomů hypofýzy: prolaktinom způsobuje amenoreu-galaktoreu (syndrom Forbesův-Albrightův), sterilitu u žen, ztrátu libida a impotenci u mužů a osteoporózu u obou pohlaví.

Nadprodukce STH se při manifestaci nádoru od dětství projeví jako gigantismus, u dospělých jako akromegalie se zvětšením aker, skeletu obličeje, je přítomna makroglosie, hypertenze, často syndrom karpálního tunelu. I zde může být přítomna impotence a u žen amenorea.

Nadprodukce kortizolu (Cushingův syndrom) se projevuje hypertenzí, disproporcionálním ukládáním tuku se striemi především na břiše, nemocný má „měsícovitý“ obličej, cítí se unavený a má obvykle diabetes mellitus. Někdy se objeví i depresivní syndrom nebo psychóza. ACTH secernující adenomy bývají zachyceny většinou jako mikroadenomy. Asi 30 % z nich je tak malých, že nejsou spolehlivě rozpoznatelné na MR, a pak se provádí katetrizace dolních petrosních splavů s odběry krve na ACTH bazálně a po stimulaci CRH a porovnává se s hladinou v periferní krvi, aby se odlišily od nádorů s ektopickou sekrecí ACTH.

Nadprodukce TSH se manifestuje příznaky podobně jako tyreotoxikóza: tachykardií, třesem a poklesem tělesné hmotnosti, nemocný nesnáší teplo. Laboratorně je vysoká hladina T3 i T4 a také TSH.

Nadprodukce LH a FSH se u žen projeví amenoreou, u mužů se může manifestovat impotencí. Vyskytuje se ojediněle.

Hypofunkční syndromy

Růstem adenomu se komprimuje jednak stopka hypofýzy a přeruší hypofyzární krevní portální oběh, přinášející do hypofýzy regulační hormony z hypothalamu, jednak samotná hypofýza. Nejcitlivějším hormonem je růstový hormon, pak gonadotrofiny, TSH a konečně ACTH. Při poruše produkce většiny či všech hormonů mluvíme o panhypopituitarismu. Rychlý rozvoj těchto poruch vzniká krvácením do hypofýzy nebo při její ischémii. Obvykle je tato tzv. pituitární apoplexie spojena s nástupem zrakových poruch.

Deficit STH se v dětství projeví hypofyzárním nanismem s omezením tělesného růstu, nemocní mají infantilní vzezření a dětský genitál. Inteligence nebývá porušena. V dospělosti se deficit STH projeví obezitou, sníženou vitalitou, únavností a snížením aktivní svalové hmoty. Deficit LH a FSH vede k hypogonadismu, u žen k poruchám menstruačního cyklu a u mužů ke snížení potence.1) Snížení TSH se projeví jako sekundární hypotyreóza intolerancí chladu, suchou olupující se kůží a změnami psychiky. Deficit PRL se manifestuje u kojících matek až zástavou laktace nebo jejím snížením. Snížení ACTH vede k hypokortizolismu v glukokortikoidní složce s deficitem androgenů, nemocní jsou významně unaveni. Porucha zadního laloku hypofýzy vede ke stavu označovanému jako diabetes insipidus s nadměrnou produkcí hypoosmolární moči (specifická váha klesá pod 1005), současně se objevuje hypernatrémie. Je přítomna polydipsie. Příčinou je nedostatečná tvorba antidiuretického hormonu.

Neurologické symptomy jsou přítomny u adenomů, které dosáhnou určité velikosti a při extraselární propagaci komprimují okolní struktury. Adenomy hypofýzy podle velikosti dělíme na pi­ko­adenomy (< 3 mm), mikroadenomy (< 10 mm), makroadenomy jsou nad 10 mm a gigantické přesahují průměr 40 mm. Nejčastějším neurologickým příznakem jsou poruchy zraku, respektive zorného pole, typicky bitemporální hemianopsie. V závislosti na směru expanze adenomu a lokalizaci chiasmatu se mohou objevovat i skotomy, edém zrakového nervu, totální slepota je již výjimečná. Bolesti hlavy jsou přítomny u intra- i extraselární propagace a obvykle mizí při ruptuře diafragmy. Při šíření do oblasti sinus cavernosus se objeví okohybná symptomatika, ostatní neurologické symptomy z komprese III. komory, frontálního či temporálního laloku v případě gigantického adenomu jsou vzhledem k dostupnosti zobrazovacích metod vzácné.

Diagnostika

Rtg snímky mohou zjistit zvětšené turecké sedlo až jeho destrukci. Extraselárně se propagující adenomy lze spolehlivě diagnostikovat pomocí CT. K průkazu mikroadenomů i k diferenciaci oproti ostatním tumorům selární oblasti je nutno použít vyšetření MR se sagitálními i koronálními řezy (včetně posouzení ohrožení zrakové dráhy). Na Tl řezech jsou adenomy hypointenzní a na T2 hyperintenzní. V diferenciální diagnostice tepenné výdutě v selární oblasti je přínosná MR angiografie.

U endokrinních poruch je třeba ověřit sníženou či zvýšenou produkci jednotlivých pituitárních hormonů. Středně vysoká hyperprolaktinémie (pod 150 ng/ml) vzniká na základě poruchy transportu prolaktin-inhibičního faktoru z hypothalamu do předního laloku hypofýzy, nebo je způsobena lékově či jiným mechanismem nesouvisejícím s adenomem a nejde tedy většinou o prolaktinom. Za takový je pokládán tumor až při hladině prolaktinu nad 150 ng/ml.

Léčba většiny hypofyzárních nádorů je chirurgická s preferencí transnazálního přístupu, dnes též i za pomocí endoskopie. Prolaktinomy se léčí dopaminergními agonisty, pokud se nejedná o prolaktinomy rezistentní na medikamentózní léčbu. Medikamentózní léčba vede k normalizaci hladin prolaktinu až u 80 % nemocných, adenomy se sekrecí růstového hormonu se medikamentózně léčí buď kabergolinem s normalizací u 30 % nemocných, nebo depotními analogy somatostatinu – oktreotidem LAR nebo somatulinem autogel s normalizací u 60 % nemocných, či blokátorem receptorů pro růstový hormon pegvisomantem s normalizací až u 97 % nemocných. Léčba Cushingovy choroby je většinou chirurgická, recidivy se ozařují gama nožem. Před dosažením efektu gama nože je ovšem třeba zabránit sekreci kortisolu také medikamentózně. K tomu se používají blokátory nadledvinové steroidogeneze jako ketokonazol a metyrapon. Růst funkčních i afunkčních adenomů lze ovlivňovat gama nožem, nemocní s funkčními adenomy dosáhnou touto léčbou normalizace hladin až po několika letech.

Komplikací zejména makroadenomů je apoplexie do hypofýzy, která se manifestuje bolestmi hlavy a náhlou ztrátou zraku spolu s projevy hypopituitarismu. Krvácení do hypofyzárního adenomu může být pouze drobné, zcela bez klinické symptomatiky, nebo střední, které se projeví intenzivními bolestmi hlavy, obvykle trvajícími jen několik hodin až několik dnů, a je někdy spojeno se zrakovou poruchou, či velké krvácení s případným provalením krvácení do mozkových komor či subarachnoidálně. Včasný chirurgický zákrok zlepšuje prognózu. Krvácením může dojít v příznivých případech k autodestrukci adenomu, někdy se však současně destruuje i zdravá hypofýza a vzniká hypopituitarismus.

2 Atypický hypofyzární adenom

Atypický hypofyzární adenom (WHO gr. II). Hlavní diagnostickou známkou je nález radiografický: na MR je přítomen výrazný invazivní růst nádoru do okolí. Histologicky nemusí být buněčná pleomorfie. Léčba je stejná jako u klasických adenomů.

3 Adenokarcinom hypofýzy

Adenokarcinom hypofýzy (WHO gr. III) je velmi vzácný maligní tumor tvořený sekrečními buňkami adenohypofýzy. Za karcinom lze prohlásit jen takový nádor, který vytváří likvorové nebo extrakraniální metastázy.

Diagnostika

Na CT i MR je obraz podobný jako u klasického adenomu, ale je zřetelná invaze do okolních struktur jako kavernózního sinu nebo supraselárně.

Léčba je chirurgická s následnou radioterapií, v poslední době v kombinaci s chemoterapií a u hormonálně aktivních forem i s příslušnou supresivní medikamentózní léčbou.

4 Vřetenobuněčný onkocytom adenohypofýzy

Vřetenobuněčný onkocytom adenohypofýzy (WHO gr. II) zřejmě vychází z folikulostelárních buněk. Tumor je benigní, bez hormonální produkce, čímž se svým chováním nijak neodlišuje od afunkčních adenomů. Je situován intraselárně a může se šířit supraselárně. Nemocní mívají především hypopituitarismus a defekt zrakového pole. Nádor se prezentuje u starších osob, zatím se jeví jako velmi vzácný. Nádor byl kodifikován nedávno.

5 Kraniofaryngiom

Kraniofaryngiom (WHO gr. I) se vyvíjí z embryonálního základu předního laloku hypofýzy. Jde o benigní pomalu rostoucí tumor selární oblasti nebo III. komory, jehož čepy vrstevnatého dlaždicobuněčného epitelu povrchově vrůstají do přilehlých neurálních a cévních struktur. Tumor existuje ve dvou formách: a) klasická adamantinózní varianta u dětí a mladých dospělých, b) vzácnější papilární varianta dospělého věku, často primárně umístěná ve III. komoře, má příznivější prognózu. Xantogranulom selární oblasti se nyní pokládá za samostatnou entitu, nikoli za projev těžké regrese v adamantinózním kraniofaryngiomu.

Klinický obraz

Většina kraniofaryngiomů leží v supraselárním prostoru, šíří se do okolí a tak má úzký vztah k hypothalamu, důsledkem čehož jsou endokrinní léze a poruchy spánku – nebo vztah ke zrakovému aparátu (oční příznaky). Tlak na komorový systém může mít za následek vznik hydrocefalu a retroselární šíření kmenovou symptomatikou. Průměrné trvání příznaků se udává 10 měsíců, kratší je v dětském věku. Z oftalmologických je nejčastější symptomatika z oblasti chiasmatu, a to v asi 77 % u dospělých, u dětí v 66 %, přičemž procento výskytu zrakových problémů je ještě mnohem vyšší při recidivách. U dospělých je nejčastějším příznakem nádoru poškození zraku (47 %) následované hormonální dysfunkcí. U dětí je častěji syndrom intrakraniální hypertenze – až v polovině případů, 93 % dětí má poruchy růstu. Příznaky spojené s hydrocefalem se u nich vyskytují v 17 %. Asi 30 % dospělých má endokrinní poruchy s převládající poruchou libida u mužů, u žen je v popředí porucha menstruace až amenorea v 82 %. Z jiných endokrinních poruch je nutno zmínit diabetes insipidus, hyperprolaktinémii nebo hypofunkci štítné žlázy.

Diagnostika

Na prostém rtg snímku se nachází patologický nález u 65 % dospělých a u 90 % dětských pacientů. Společným znakem kraniofaryngiomů je rozšíření tureckého sedla (při intraselární lokalizaci), které je přítomno téměř v 50 % případů, a kalcifikace v nádoru (u adamantinózní formy, spolu s cystickým charakterem). Kalcifikace jsou lépe patrné na CT vyšetření, kde jsou hyperdenzní, zatímco cystický obsah je obvykle hypodenzní. Na CT i MR je patrná masa tumoru a její šíření do cisteren. Solidní část nádoru se na MR zobrazuje jako hypointenzní na T1 (obr. 2.2-22) a hyperintenzní na T2 vážených obrazech. Denzní obsah cysty velmi často vytváří ložisko hyperintenzního charakteru na T1 váženém obraze (nativně i postkontrastně). Většina nádorů má heterogenní vzhled s převahou jedné nebo druhé komponenty. Papilární varianta nemá kalcifikace ani cystický charakter a je obtížně rozlišitelná od afunkčního adenomu hypofýzy.

Léčba

Chirurgický zákrok je limitován adhezí tumoru k vitálním struk turám. Intraselární formy se operují transsfenoideálním přístupem. Kom pletní odstranění se udává až v 86 % a je podstatně častější u papilární formy kraniofaryngiomu; při recidivách procento úplných odstranění výrazně klesá. V současnosti se dává přednost limitovanému chirurgickému přístupu doplněnému radioterapií. Z jiných technik se používá gama nůž, aplikace 99Yttria nebo Bleomycinu do cysty.

Prognóza

Velké extraselární nádory se operují subfrontálně a kompletního odstranění se dosahuje ve 46 %. Přežití je závislé na věku, a to ve skupině nemocných pod 20 let přežívá 5 let 99 % nemocných, u starších 65 let naopak jen 38 %.

6 Nádor neurohypofýzy z granulárních buněk

Nádor neurohypofýzy z granulárních buněk (WHO gr. I) je vzácný intraselárně a supraselárně rostoucí tumor pocházející ze zadního laloku hypofýzy a infundibula. Je tvořen hnízdy velkých elementů (původně zřejmě pituicytů) s granulární eosinofilní cytoplazmou (lyzosomy). Léčba je chirurgická.

7 Pituicytom

Pituicytom (WHO gr. I). Vzácný ohraničeně rostoucí solidní benigní nádor neurohypofýzy či infundibula je tvořen vřetenitými gliovými buňkami. Stejně jako nádor z granulárních buněk derivuje se i pituicytom z pituicytů. Subtotální resekce vede po letech k recidivě. K maligní transformaci nebo k metastázám u něho nedochází.

8 Hyperplázie adenohypofýzy

Hyperplázie adenohypofýzy není pravým nádorem. Jde o zmnožení normálních sekrečních adenohypofyzárních buněk jednoho nebo více druhů při zachované architektuře žlázy. Klinicky a radiologicky může afekce imitovat adenom. Existuje jako primární neboli idiopatická (např. představuje 10 % případů Cushingovy choroby), nebo je vyvolána sekundárně (např. zmnožení laktotrofů při graviditě a laktaci) či při kompresi stopky hypofýzy jakýmkoli útlakovým procesem vedoucím k přerušení přívodu dopaminu. Také při anomální produkci hypothalamických regulačních hormonů u vzácných karcinomů nebo karcinoidů s ektopickou hormonální sekrecí hypothalamických regulačních hormonů. Klinicky manifestní formy se léčí jako jiné hypofyzární tumory. Sekundárně vzniklé hyperplázie hypofýzy se léčí pokud možno kauzálně, je-li vůbec nutné je léčit jako uvedené zvětšení hypofýzy za gravidity.

S. Němeček, I. Látr, J. Cerman, J. Náhlovský, P. Eliáš, J. Bednařík, J. Němečková, T. Česák, V. Hobza

Převzato z

Bednařík J., Ambler Z., Růžička E. et kol.
Klinická neurologie - speciální část. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: autorů Kolektiv

Design and code by webmaster