Detail hesla - Metastatické tumory

Metastatické tumory



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

1 Mozkové metastázy

Jde o nádory, které vznikají vně CNS, do něhož se šíří buď hematogenní cestou (metastázy v užším slova smyslu), anebo přímou invazí z přilehlých tkání. Nádorové metastázy představují nejčastější novotvary v CNS, primárním zdrojem je nejčastěji karcinom plic (až 50 % případů), prsu, ledviny a melanoblastom. Karcinomy plic metastazují do mozku v 35 % případů; ještě větší tendenci k metastazování do mozku mají melanoblastomy (75 %) a nádory varlat (přes 50 %).

Klinický obraz

Neurologické příznaky jsou způsobeny zvýšením intrakraniálního tlaku nebo lokálním působením na přiléhající mozkovou tkáň. Nejčastějším příznakem je cefalea (88 %), poruchy vědomí z nitrolební hypertenze 36 %, hemiparéza 35 %, křeče 29 % a zvracení 22 %. U dětí se častěji objevuje rychlý nástup ložiskové symptomatiky následkem krvácení do metastázy a častější je rovněž výskyt epileptických záchvatů. Infratentoriální metastázy jsou provázeny symptomatikou ze zadní jámy s hrozbou náhlého uzávěru likvorových cest se vznikem akutního hydrocefalu, který nemocného přímo ohrožuje na životě.

Diagnostika

Na MR jsou detekovatelné metastázy od velikosti 2–3 mm. Nekrotické centrum je obklopeno hyperintenzním lemem, na T1 vážených řezech jsou metastázy hypointenzní, v T2 vážených obrazech hyperintenzní. Lokální léze je obvykle dobře odlišitelná od okolního edému jak na CT, tak při MR. Přidáním intravenózního kontrastu se přibarvují. Výtěžnost lze zvýšit až o více než 10 % podáním velké dávky kontrastu a skenováním s prodlevou. Tak můžeme rozeznat ložiska kolem 1 mm nebo opacifikaci plen při karcinomatózní meningopatii. Rozsah edému kolem metastáz je velký.

Při pátrání po primárním zdroji je třeba kromě fyzikálního a laboratorního vyšetření provést především RTG plic (zdroj metastáz u poloviny případů, u extrapulmonálního zdroje jsou pak často metastázy do plic), dále UZ dutiny břišní, pánve, retroperitonea, gynekologické vyšetření, testes i štítnou žlázu. K průkazu kostních metastáz se provádí scintigrafie skeletu. Nejvyšší výtěžnost v průkazu rozsahu nádorového postižení má celotělové vyšetření PET. Diferenciálně diagnosticky musíme odlišit meningiomy, absces, granulom nebo fokální radionekrózu. Mnohočetné metastázy se nacházejí při prvním záchytu asi v polovině případů a je nutné je odlišit od „víceložiskového“ glioblastomu. Metastázu může napodobovat i subakutní mozkový infarkt s edémem a opacifikací; obě afekce rozliší regrese ložisek při kontrolním radiografickém vyšetření za 2–4 týdny nebo biopsie.

Léčba

Metodou volby při ­léčbě mozkových metastáz, která vede k nejlepšímu prokázanému přežití, je radikální operace s následným ozářením. Operační léčba je však indikována (vzhledem k někdy pokročilému systémovému postižení a dostupnosti mozkových lézí) jen u nemocných se solitární metastázou v dostupné lokalizaci a u nemocných, kde předpokládáme přežití delší než 6 měsíců (tedy asi u 50 % nemocných se solitární mozkovou metastázou). Stejně tak postupujeme v případě vícečetných metastáz (chirurgická léčba indikovaná celkem u 10–25 % nemocných s mozkovými metastázami). V případě manifestace epilepsie je iniciální léčbou adekvátní antiepileptická terapie spolu s kortikoidy s cílem snížit kolaterální edém a ICP. K tomu můžeme použít také Manitol nebo diuretika. Není-li jasná diagnóza, je možno nejprve provést stereotaktickou nebo neuronavigační biopsii. U asymptomatických, malých procesů v nepřístupném místě, je indikována radioterapie, a to buď gama nožem (ložisek pod 3 cm), nebo při rozsevu metastáz frakcionovaným ozářením celého mozku. Je možno rovněž použít intersticiální lineární brachyterapii, chemoterapii nebo lineární urychlovač.

Prognóza

Bez léčby se udává přežití 4-6 týdnů, kortikoterapie umožní přežití 8 týdnů, s radioterapií až 15 týdnů. Biop­sie vliv na přežití nemá. Po radikální exstirpaci přežije nemocný 9–14 měsíců. Toto onemocnění je provázeno častými lokálními recidivami téměř v polovině případů, přičemž do 1 roku se objeví další metastázy až ve 22 %. Po radikálním odstranění recidivy je možné přežití asi 1 rok.

2 Tumorózní meningopatie

Tumorózní meningopatie (synonymum: leptomeningeální metastázy, karcinomatóza mening, neoplastická meningitis).

Objeví se u asi 5 % nemocných se systémovou malignitou. K leptomeningeálním metastázám obvykle vedou karcinomy prsu, plic a gastrointestinálního traktu (převažují adenokarcinomy!), leukémie (zejména dětské), lymfomy, melanoblastom nebo může jít o implantační metastázy primárních mozkových nádorů. U 1/5 případů jsou leptomeningeální metastázy první klinickou manifestací malignity.

Klinický obraz

Toto onemocnění se projeví nejčastěji cefaleou a až 94 % vícečetným postižením hlavových nervů. Dalšími nejčastějšími příznaky jsou psychické změny ve třetině případů, stejně tak nauzea a zvracení, křeče až v 18 % nebo ataxie při uložení v zadní jámě lební. Typické je víceložiskové postižení nervových struktur, např. kombinace léze hlavových a míšních nervů.

Diagnostika

Diagnózu potvrdí cytologie mozkomíšního moku odebraného při lumbální punkci. Vyšetřujeme tumorové markery jako karcinoembryonální antigen, beta-HC nebo alfa-fetoprotein. Lumbální punkce je vhodné opakovat proto, že záchyt při první lumbální punkci je 55 %, při druhé 80 %. Na CT se někdy zjistí přibarvení bazálních cisteren. MR vyšetření znázorní přibarvení mening a je podstatně výtěžnější než CT.

Léčba je paliativní. Terapie ­zahrnuje jak komorový systém, tak subarachnoi­dální prostory na konvexitě mozku a cisterny na lební spodině. Radioterapie karcinomatózní meningopatie se soustřeďuje jednak na objemnější objekty, jednak i profylakticky na spinální oblast (např. u meduloblastomu či leukémie).

Systémová chemoterapie často selhává pro špatnou penetraci agens do likvoru. Výjimku tvoří systémové vysoké intravenózní dávky methotrexatu, cytosinarabinózy a thiotepy. Při karcinomatóze mening je možno podávat chemoterapii intratékálně Ommaya rezervoárem intraventrikulárně nebo lumbálně zavedeným portem. Problém ale spočívá v tom, že při intratékální aplikaci je penetrace chemoterapeutika do nodulu nádoru jen asi 2–3 mm. Zkoušejí se i další látky jako interleukin-2 nebo interferon.

Chirurgická léčba je omezena jen na ventrikuloperitoneální drenáž u nemocných s hydrocefalem s použitím antitumorózního filtru tam, kde celkové přežití v dobrém klinickém stavu může překročit 6 měsíců. Také je možno využít zavedení subgaleálního rezervoáru k instilaci chemoterapeutika katétrem přímo do komor.

Prognóza

Přežití neléčených případů je pod 2 měsíce, s radio- a chemoterapií vzrůstá asi na 6 měsíců. Průměrná doba přežití karcinomatózní meningopatie z plicního zdroje je 8–22 týdnů. Polovina nemocných zemře na komplikaci v CNS, druhá polovina na systémové onemocnění.

3 Metastázy do kalvy a baze lební

Nejčastěji metastazují do kalvy a baze lební nádory plic, prsu, prostaty a štítné žlázy.

Klinický obraz

Metastázy do kalvy se manifestují zduřením a lokální bolestivostí, v bazi lební se klinicky projevují řadou syndromů:

1) Syndrom kavernózního sinu, který se manifestuje bolestmi hlavy a zánikově iritačními příznaky z postižení n. V a z poruchy dalších nervů jdoucích v kavernózním sinu (n. III, IV a VI).

2) Syndrom fissura orbitalis superior projevující se postižením okohybných nervů, 1. větve trigeminu a bolestí v nadočnicové oblasti.

3) Syndrom hrotu orbity se manifestuje poruchou zraku, exoftalmem a chemózou spojivky z blokády žilního odtoku.

4) Syndrom hrotu pyramidy (Gradenigův) se projeví postižením 1. větve trojklanného nervu (zejména neuralgií) a stejnostrannou parézou abducentu.

5) Syndrom foramen jugullare je charakterizován jednostrannou retroaurikulární nebo glosofaryngeální bolestí spolu s dysfagií z parézy postranního smíšeného systému.

6) Syndrom okcipitálního kondylu se projevuje bolestí v týle při předklonu a parézou hypoglosu.

Diagnostika metastáz lbi je možná již z prostého rtg snímku, kde se projeví nejčastěji jako osteolytická ložiska, u karcinomu prostaty může být přítomna osteoplastická složka. Mnohočetná, ostře ohraničená ložiska jsou typická pro mnohočetný myelom. CT i MR prokáží bohatě se přibarvující proces, vrůstající do okolí, u ložisek na kalvě může proces přímo atakovat povrch mozku. Léčba je chirurgická, pokud je metastáza dostupná. Pokud metastáza prorůstá členitou krajinu baze lební, je možné někdy jen parciální odstranění s následnou radioterapií.

S. Němeček, I. Látr, J. Cerman, J. Náhlovský, P. Eliáš, J. Bednařík, J. Němečková, T. Česák, V. Hobza

Převzato z

Bednařík J., Ambler Z., Růžička E. et kol.
Klinická neurologie - speciální část. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: autorů Kolektiv

Design and code by webmaster