Detail hesla - Cévní onemocnění mozku - epidemiologie

Cévní onemocnění mozku - epidemiologie



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Epidemiologie

Cévní onemocnění mozku, především komplikace aterosklerózy a hypertenze, představují závažnou zdravotnickou, ale i sociální a ekonomickou problematiku. Jsou jednou z hlavních příčin morbidity a mortality na celém světě. V průmyslových zemích jsou třetí nejčastější příčinou úmrtí po kardiovaskulárních chorobách a nádorech. V akutním období (první dva týdny) umírá 10–15 % nemocných, do půl roku 30 %. V Evropě se mortalita u pacientů s CMP pohybuje od 64/100 000 (Švýcarsko) do 273/100 000 (Rusko).

Pořadí nejčastějších příčin smrti v ČR se dlouhodobě nemění, přestože v posledních letech dochází k poklesu podílu nemocí oběhové soustavy na celkovém počtu úmrtí. Na prvním místě jsou zcela jednoznačně nemoci cévního a oběhového systému, které v současné době představují 50 % všech úmrtí, druhou nejčastější příčinou jsou zhoubné nádory s 27 % všech úmrtí. Úmrtí, způsobená cévními onemocněními, zahrnují jak onemocnění srdce, tak mozku. Nejčastějšími příčinami smrti z nemocí oběhové soustavy jsou infarkt myokardu, ischemické nemoci srdeční a cévní onemocnění mozku.

Pokud hodnotíme nemoci oběhové soustavy odděleně, tak kardiovaskulární nemoci zůstávají na prvním místě a cerebrovaskulární nemoci jsou třetí nejčastější příčinou úmrtí za nádorovými onemocněními. Na cévní onemocnění mozku umírá více žen, rozdíl mezi pohlavími u ischemikých nemocí srdečních je nevýrazný. U obou typů onemocnění má úmrtnost v posledních letech klesající úroveň, přičemž její kulminace v dlouhodobém vývoji byla u nemocí srdečních kolem roku 1990 a u mozkových onemocnění kolem roku 1985. V ČR je však úmrtnost na CMP u populace do 65 let až dvojnásobná ve srovnání se zeměmi západní a severní Evropy, a to zejména u mužů (vrchol ve věkové kategorii 49–65 let).

V r. 2002 byla úmrtnost na COM na 100 000 obyvatel u mužů 130,5, u žen 192,1, v r. 2005 u mužů 116,4, u žen 167,5.

Incidence CMP (výskyt nových případů na 100 000 obyvatel za 1 rok) je v různých zemích Evropy rozdílná, ale pokud ve vyspělých státech přesahuje 200, považuje se za vysokou. ČR patří k zemím s vysokou frekvencí těchto chorob, incidence se odhaduje na 300, tedy celkově 30 000 iktů za 1 rok. V zemích západní a severní Evropy je roční incidence do 180 (127 Německo, 112 Itálie, 78 Francie), v ČR i v dalších zemích střední a východní Evropy (např. Polsko, Maďarsko) je výrazně vyšší – 176–250, a v některých oblastech dosahuje čísla až 320. Incidence je výrazně závislá na věku. Pro věkové období 55–64 let se odhaduje na 250, pro období 65–74 let je 1000. Celosvětově se incidence odhaduje na 5–5,5 milionů, z toho více jak 0,5 milionu v Evropě. V současné době celosvětově stoupá incidence nejen proto, že se zvyšuje procento seniorů (v Evropě se předpokládá do r. 2030 zvýšení podílu této skupiny populace na 30 % obyvatelstva) a je i větší přežívání nemocných s ICHS, ale stoupá výskyt iktů i v produktivním věku. Do r. 2009 se předpokládá roční nárůst incidence v Evropě o 1,5 %.

CMP jsou i jednou z hlavních příčin invalidizace. Asi u 40 % nemocných v důsledku reziduálního neurologického deficitu dochází k trvalé invalidizaci a částečné nebo úplné závislosti na pomoci druhé osoby při běžných denních aktivitách. Proto má velký význam aktivní vyhledávání rizikových osob a preventivní ovlivňování všech zjištěných rizikových faktorů.

Anatomické a fyziologické poznámky

Mozek je zásobován čtyřmi velkými tepnami (párové tepny karotické a vertebrální). Levá a. carotis communis odstupuje klasicky přímo z aortálního oblouku, pravá je větví truncus brachiocephalicus. Společná karotida se ve výši C3–4 dělí na vnitřní a zevní, a. carotis interna vstupuje na bázi lební do canalis caroticus, prochází kavernózním sinem a končí bifurkací v a. cerebri anterior a media. Před bifurkací odstupuje a. communicans posterior, která se spojuje s a. cerebri posterior a vytváří tak dorzální část Willisova arteriálního okruhu a spojení s vertebrobazilárním (VB). Ventrální část okruhu tvoří spojka mezi aa. cerebri anteriores a a. communicans anterior. Kromě karotického řečiště, které se podílí na zásobení mozku asi 85 %, zajišťují mozkovou perfuzi dvě tepny vertebrální. Odstupují z aa. subclaviae, procházejí kostotransverzálními otvory krčních obratlů C6–C1, intrakraniálně vstupují skrz foramen occipitale magnum a obě se spojují v nepárovou a. basilaris, která se dělí ve dvě aa. cerebri posteriores.

A. cerebri anterior zásobuje část frontálního a parietálního laloku, a. cerebri media zbývající část frontálního, parietálního a větší část spánkového laloku. A. basilaris zásobuje mozkový kmen, mozeček a část diencefala, a. cerebri posterior část diencefala, okcipitální lalok a zadní a dolní část spánkového laloku. Konečné větve všech tří dvojic uvedených tepen vytvářejí plášť na povrchu hemisfér, z něhož se pak zanořují do hloubky. Rami corticales živí mozkovou kůru, rami medullares bílou hmotu v centrum semiovale. Samostatnými tepnami jsou aa. chorioideae. Přední odstupuje z a. carotis interna a podílí se na zásobení capsula interna, zadní vycházejí z a. cerebri posterior a podílejí se na zásobení mozkového kmene.

Odlišný průběh od velkých povrchových tepen mají drobné větévky – rami perforantes, rami centrales, které vystupují z Willisova okruhu a zásobují bazální ganglia, thalamus (také capsula interna) a zčásti mozkový kmen. Patří sem také aa. lenticulostriatae podle dřívější nomenklatury.

Z každé vertebrální arterie odstupuje jedna a. cerebelli inferior posterior (PICA), která zásobuje laterální krajinu oblongaty včetně části vestibulárních jader a zadní a dolní část mozečku. Z bazilární arterie odstupují párové aa. cerebelli inferior anteriores (AICA), které zásobují laterální pons, vnitřní ucho a přední a dolní část mozečku. Rostrálně odstupují párové aa. cerebelli supe­riores (SCA), které zásobují povrchní část mozečku a většinu mozečkových jader.

Stěny arterie jsou složeny ze tří hlavních vrstev: tunica adventitia, media a intima. Intimu tvoří endotelové buňky, subendoteliální pojivo a lamina elastica interna. Medii tvoří buňky hladkého svalstva, elastická kolagenní vlákna a lamina elastica externa. Adventitia obsahuje fibroblasty, kolagenní pojivo, elastická vlákna a vasa a nervi vasorum. Velké arterie (aorta, a. carotis communis) mají zvláště akcentovanou zevní elastickou membránu. Arterie středního a menšího kalibru (a. carotis interna, a. vertebralis, větve Willisova okruhu) postupně směrem do periferie ztrácejí podíl adventicie a vzrůstá podíl medie. U arteriol již zevní elastická membrána zcela chybí: kapiláry o průměru menším než 7 um jsou již tvořeny pouze endotelem.

Oproti jiným orgánům je funkce mozku výrazně závislá na dodávce glukózy a kyslíku, mozek má mimořádné nároky na oxidační a metabolickou dodávku. Přestože hmotnost mozku činí necelá 2 % hmotnosti těla, spotřebuje mozková tkáň asi 15 % minutového srdečního objemu. Cerebrální metabolická spotřeba kyslíku (O2) je 3,5 ml/100 g mozkové tkáně/min (tj. 50 ml/min pro celý mozek, což představuje 15–20 % celkového O2 potřebného pro lidské tělo), spotřeba glukózy je 5,5 mg/100 g mozkové tkáně/min (tj. 75 mg/min pro celý mozek). Přísun O2 a glukózy je zajišťován stálým mozkovým průtokem v rozmezí 50 až 60 ml/100 g mozkové tkáně/min (regionální mozkový oběh), u dětí je to téměř dvojnásobek. V mozkovém metabolismu převažuje aerobní glykolýza, její podíl je tím větší, čím je větší nabídka kyslíku. Kyslíková nabídka v normální arteriální krvi přesahuje mozkovou kyslíkovou potřebu asi dvojnásobně, nabídka glukózy svou poptávku asi 20násobně.

Mozek je orgánem prvořadého vý­znamu pro existenci individua, a proto regulace mozkové cirkulace a zajištění stálého mozkového průtoku jsou enormně důležité a liší se od poměrů v ostatním organismu. Přísun krve do konečného cévního rozvětvení (minutový objem, CBF – cerebral blood flow) je závislý na perfuzním tlaku. Efektivní perfuzní tlak jakéhokoli orgánu se rovná rozdílu mezi středním krevním tlakem a tkáňovým tlakem. Cerebrální perfuzní tlak představuje rozdíl mezi středním arteriálním tlakem (= průměrná hodnota systolického a diastolického tlaku, resp. přesněji dia­stola + 1/3 rozdílu systola – diastola) a tlakem v intrakraniálních žilách, který je totožný s intrakraniálním tlakem (méně než 1 kPa). Intrakraniální tlak u vzpřímené osoby je normálně lehce subatmosférický. K tomu, aby krev protekla kapilárou, je zapotřebí, aby efektivní perfuzní tlak dilatoval kapiláru a protlačil erytrocyt o průměru 7–8 µ luminem kapiláry o něco užším (6–7 µ), čili překonal deformační rezistenci krvinky. Tento parametr se označuje jako flexibilita erytrocytů a umožňuje dobrou mikrocirkulaci.

Průtok je přímo úměrný tlaku a nepřímo mozkové cévní rezistenci, která je dána hlavně odporem mozkových cév a hemoreologickými parametry. Pojmem hemoreologické se označují tokové vlastnosti krve, na kterých se podílí hlavně viskozita, množství a rigidita červených krvinek aj.

Systém regulace mozkového průtoku je komplexní, podílí se na něm především autoregulace, vlivy chemicko-metabolické i další faktory jako intrakraniální tlak, viskozita krve a prostaglandiny. Neurogenní (adrenergní) kontrola se považuje za funkčně méně významnou. Pro vlastní nutritivní funkci je důležitá i schopnost extrakce kyslíku z krve do mozkové tkáně.

Autoregulace je fyziologickou adaptací mozku k udržení stálého krevního průtoku nezávisle na změnách systémového tlaku a je zajišťována především elasticitou kapilár. Pokles sy­s­témového tlaku je kompenzován vazodilatací, jeho vzestup je naopak provázen vazokonstrikcí. Tímto mechanismem se udržuje konstantní mozkový průtok, pokud se střední arteriální tlak pohybuje v rozmezí 60–150 mm Hg (8–20 kPa). U hypertoniků se rozmezí posouvá k vyšším hodnotám, proto se hůře snáší hodnoty nižšího TK. Mozkový průtok je rovněž regulován v závislosti na koncentraci arteriálního pCO2, který normálně ovlivňuje tonus svaloviny prekapilárních svěračů. Vzestup koncentrace pCO2 vede k vazodilataci, pokles pCO2 k vazokonstrikci. Regulace krevního toku hladinou CO2 se děje pouze v rozmezí 2,7–9,3 kPa parciálního tlaku CO2. Pod a nad těmito hodnotami jsou další změny pCO2 neúčinné, neboť mozkové cévy se nacházejí ve stavu kompletní vazokonstrikce nebo vazodilatace. Dále se spolupodílí vliv lokálního pH, hladina kyslíku, adenosinu a dnes hojně studovaného oxidu dusnatého v mozkové tkáni.

Chemicko-metabolická regulace mozkového průtoku zahrnuje především vlivy acidobazické rovnováhy (CO2, O2 a pH v kapilární úrovni). Hematoencefalická bariéra chrání tkáň mozku proti akutní zátěži kyselinami i zásadami, ale pro CO2 je volně prostupná. Acidóza cévní stěny a intersticia vyvolá snížení periferní rezistence, vzniklá vazodilatace umožní zvýšení perfuze a odplavení kyselých metabolitů.

Při hypoxii je cerebrální oběh normální, ale vázne přísun kyslíku (např. hypoventilace, snížení obsahu kyslíku v krvi, intoxikace CO, anémie). Ischémie je difuzní nebo lokalizovaná porucha cirkulace.

Pokles lokálního perfuzního tlaku pod dolní hranici autoregulace vyvolá již snížení regionálního mozkového průtoku. Kompenzační reakcí k udržení normální metabolické spotřeby O2 je zvýšení extrakce O2 z protékající krve (z hodnoty 0,4–0,5 až téměř k maximální hranici 1). Tento stav redukovaného mozkového krevního průtoku a zachovaného metabolismu se nazývá nouzovou nebo kritickou perfuzí, někdy se označuje také jako zóna hrozící ischémie. Došlo sice k oligémii, ale je zachována metabolická spotřeba v důsledku zvýšené extrakce O2 z krve. Vzhledem k této kyslíkové extrakční rezervě nedochází k žádným klinickým poruchám. Při dalším poklesu perfuzního tlaku se snižuje i přes maximální extrakci metabolická spotřeba O2 a nastává fáze pravé ischémie. Začíná při poklesu regionálního mozkového průtoku o více jak 50 %, tj. pod 20 ml/100 g/min. Nejprve dochází k depolarizaci buněčné membrány, depolarizovaná membrána ztrácí schopnost přenosu informací a dochází k poruchám synaptické funkce neuronů. Struktura tkáně však zůstává intaktní, neurony přežívají, jde jen o funkční postižení neboli reverzibilní dysfunkci. Tento stav se nazývá ischemický polostín nebo penumbra. Předpokládá se, že reverzibilní penumbra se vyskytuje pouze v akutním stavu a jen několik hodin. Prevence šíření metabolické poruchy může zmenšit infarkt. Při dalším poklesu perfuze pod 12, v některých oblastech pod 10 ml/100 g/min, spolu s dalším snížením extrakční frakce O2 dochází ke strukturálním změnám mozkových buněk, vznikají již ireverzibilní strukturální změny, zánik neuronů a dochází k mozkovému infarktu – malacii. Obvykle se udává, že penumbra je v pásmu 20–10 ml průtoku, infarkt pod 10–12 ml. Iniciální strukturální změnou v ischemickém neuronu je zduření mitochondrií. Jednak se poškozuje jejich membrána nezbytná k oxidační fosforylaci a tím k proteosyntéze, jednak se uvolňují volné radikály reagující dále s fosfolipidy a narušující dále stav buněčných membrán. V ischemickém ložisku dochází k četným tkáňovým změnám, lokální acidóze, poruše autoregulace, vazoparalýze, vstupu kalciových iontů do buňky a tvorbě volných kyslíkových radikálů. Postupně vzniká ischemická nekróza, kolikvace a konečným reziduem je postmalatická pseudocysta. Pokud nedojde k nekróze, vzniká jen reaktivní glióza.

Ischémie mozkové tkáně vede rovněž ke vzniku mozkového edému. Edematózní vývoj infarktového ložiska začíná jako intracelulární hyperhydratace typu cytotoxického edému a s různým časovým odstupem se jeho postupné vymizení překrývá s nástupem edému vazogenního. Vazogenní edém je důsledkem porušené hematoencefalické bariéry v pokročilejších stadiích malacie. Z místa svého vzniku se šíří prstovitě. V CT obraze se objevuje edém nejdříve za 10–48 hodin, ale většinou až mezi 2.–10. dnem. Někdy se tento proces označuje jako ischemický edém.

Etiopatogeneze aterosklerózy

Hlavními příčinami cévních onemocnění mozku jsou ateroskleróza, hypertenze, embolizující srdeční vady, malformace mozkových cév, vzácněji disekce, vaskulitidy a jiné choroby. K cévní mozkové poruše může dojít z příčin intra- i extracerebrálních.

Ateroskleróza je onemocnění velkých a středních tepen (makroangio­patie), které je charakterizováno akumulací lipidů, přítomností zánětlivých elementů, buněk hladkého svalstva a extracelulární matrix v subendoteliálních vrstvách stěny tepny. Iniciální fáze aterosklerotických změn je dávána do souvislosti s přítomností řady rizikových faktorů (hyperlipidémie, diabetes mellitus, hypertenze, věk, kouření), které přispívají k rozvoji endoteliální dysfunkce.

Lipidy představují heterogenní skupinu látek, pro které je charakteristické, že nejsou rozpustné ve vodě. V plazmě člověka se nachází cholesterol, tri­acylglyceroly (triglyceridy), fosfolipidy a mastné kyseliny. Lipoproteiny jsou tvořeny lipidovým jádrem a bílkovinami, které se nazývají apolipoproteiny. Apolipoproteiny spolu s lipidy charakterizují čtyři základní lipoproteinové třídy:

I. chylomikrony

II. lipoproteiny s velmi nízkou hustotou (VLDL – very low density lipoproteins)

III. lipoproteiny s nízkou hustotou (LDL – low density lipoproteins)

IV. lipoproteiny s vysokou hustotou (HDL – high density lipoproteins)

Cholesterol je důležitá součást buněčných membrán a je prekurzorem ste­roidních hormonů a žlučových kyselin. Do organismu se dostává potravou a zároveň je syntetizován přímo v těle (většina v játrech). V krvi je nesen ve všech lipoproteinech a jeho celková koncentrace je dána součtem obsahu cholesterolu ve všech lipoproteinových částicích. Pro posouzení aterosklerotického rizika proto nemusí být vždy důležitá jen znalost koncentrace celkového cholesterolu, ale to, kolik cholesterolu je neseno v jednotlivých lipoproteinech. Běžně dostupné je stanovení koncentrace cholesterolu neseného v částicích LDL (tzv. LDL-cholesterol) a v částicích HDL (tzv. HDL-cholesterol).

Triacylglyceroly jsou estery glycerolu a mastných kyselin a jsou kvantitativně nejdůležitějším zdrojem energie v organismu. Podobně jako cholesterol jsou obsaženy ve stravě a zároveň jsou syntetizovány – v játrech a v tukové tkáni.

Triacylglyceroly samy o sobě nezasahují do procesu aterosklerózy, jsou pouze zásobní formou energie. Jsou neseny především v chylomikrech a v částicích VLDL. Zvýšená koncentrace triacylglycerolů nám proto dává cennou informaci o tom, že v krvi je zvýšené množství těchto částic. Hypertriglyceridémie tedy není rizikovým faktorem proto, že by se triacylglyceroly ukládaly v cévní stěně, ale proto, že nás informuje o zvýšené koncentraci lipoproteinových částic nesoucích cholesterol.

Jednoduchá vrstva endotelových bu­něk ohraničuje vnitřní prostor cév; představuje metabolicky aktivní spojení mezi krví a tkání a moduluje různé funkce (např. tok krve, dodávku živin aj.). Jedna z hlavních funkcí endotelu je aktivní inhibice koagulace a trombózy. Syntetizuje důležité bioaktivní substance, např. oxid dusnatý, prostaglandiny, endotelin a angiotensin II. Oxid dusnatý dilatuje cévy a podílí se na endotelové regulaci cévní relaxace. Inhibuje aktivaci destiček, snižuje zánět redukcí leukocytární adheze k endotelu a migraci do cévní stěny, zmenšuje proliferaci buněk hladké svaloviny a jejich migraci. Inhibuje aterogenezi a má protektivní účinek na cévu.

Endoteliální dysfunkce je prvním krokem v rozvoji aterosklerózy. Jde o lokalizované postižení endotelu, kdy není porušena jeho integrita, ale jsou alterovány jeho funkce. Dochází ke zvýšení propustnosti stěny cévní (mimo jiné pro aterogenní lipidy a leukocyty), poruše kontroly tonu svaloviny stěny cévní a primární, tj. destičkové hemostázy. Klíčovou roli má snížení syntézy působku endoteliálního relaxačního faktoru (EDRF), dochází také ke snížení syntézy a uvolňování oxidu dusnatého, zvýšené expresi adhezivních molekul a cytokinů. Uvedené změny vedou k tzv. internalizaci monocytů, které přecházejí do stěny cévní, mění se na makrofágy a po akumulaci LDL-cholesterolu na pěnové buňky. Za fyziologických poměrů přítomné makrofágy vyčistí tkáň od přebytečného LDL-cholesterolu a vycestují zpět do cirkulace. Při rozvoji aterosklerózy lipoproteiny snáze pronikají poškozeným endotelem do subendoteliálních prostor a infiltrují cévní stěnu, kde jsou oxidovány. Oxidované lipoproteiny dále aktivují makrofágy, které po naplnění takto modifikovaným lipoproteinem již nejsou schopny vycestovat a zůstávají in situ jako pěnové buňky. Aktivované monocyty dále uvolňují růstové faktory, které spouštějí proces aktivace migrace a proliferace buněk hladkého svalstva z medie do intimy, vzniká intimální proliferace fibrózních a svalových tkáňových elementů a fibromuskulární plát. Lipoproteinové částice přinášejí do poškozených míst cholesterol, který se zde usazuje, ve zvýšené míře se akumulují lipidy a spolu se současně aktivovanou produkcí extracelulární matrix vedou všechny uvedené procesy k zesílení stěny tepny a tvorbě aterosklerotického plátu. Pláty obsahují proliferující buňky hladkých svalů, makrofágy, lymfocyty, kolagenní matrix a tuková depozita. Při růstu aterosklerotického plátu se zvětšuje celý průměr tepny, proto v počátečních stadiích aterosklerózy nedochází ke zmenšení lumina – teprve když plocha plátu přesahuje 40 % celého průměru tepny, lumen se začíná zmenšovat. V intimálních sklerotických plátech mohou vznikat další změny jako kalcifikace, ulcerace, ruptura, nekróza i krvácení a tyto změny se stávají místem adherence trombocytů a rozvoje trombózy. Trombóza je pak příčinou náhlého cévního uzávěru. Bylo prokázáno, že riziko trombotických komplikací aterosklerotických plátů není dáno rozsahem stenózy, ale složením plátu. Definice vulnerabilního nestabilního plátu je proto dána morfologickými charakteristikami: plát, který má tendenci ke vzniku ruptury, má velké lipidové jádro, pokryté tenkou fibrózní čepičkou, a obsahuje velké množství zánětlivých elementů – makrofágů a neutrofilů (také tzv. měkké pláty). Aktivované buňky zánětu produkují pro­teolytické enzymy, které oslabují fibrózní povrchovou vrstvu plátu. Na povrchu takového plátu pak snadno vznikají drobné fisury i větší ruptury. Dalšími histologickými změnami, které se často ve vulnerabilních plátech nacházejí, je přítomnost kalcifikací a krvácení do plátu. Ateromatózní hmota plátu obsahuje také velké množství tkáňového faktoru. Ten je vysoce trombogenní a působí intenzivně na spouštění procesu koagulace – vytváří komplex s plazmatickými koagulačními faktory, jejich aktivaci a dochází ke spuštění koagulační kaskády. Tato aktivace pak vede k tvorbě trombinu, aktivaci destiček a ke generaci fibrinu.

Stabilní pláty bývají pláty starší, jsou často hemodynamicky významné, jsou ale po řadu let stálé a neohrožují většinou nemocného akutním uzávěrem cévy. Stabilní aterosklerotický plát obsahuje větší množství hladkých svalových buněk a velké množství kolagenu ve fibrózní čepičce plátu, malé lipidové jádro a malé množství zánětlivých buněk (makrofágy, lymfocyty). Fibrózní kryt je poměrně silný a neporušený. Charakter plátu, tedy jeho stabilita či instabilita, nejsou neměnné charakteristiky a mohou přecházet jedna v druhou. Záleží na tom, které děje převáží. Pokud převáží děje protizánětlivé, tj. především činnost hladkých svalových buněk s tvorbou kolagenu a reverzní transport cholesterolu, může se plát stabilizovat. Převáží-li naopak děje prozánětlivé, tedy hlavně aktivita makrofágů a zvýšené ukládání cholesterolu, plát se může destabilizovat.

Arteriální trombóza je proces závislý na přítomnosti destiček a trombinu. Formace trombu zahrnuje vzájemný vztah tří komponent: endotel, cirkulující trombocyty a série biochemických pochodů označovaných jako „koagulační kaskáda“. Disrupce vulnerabilního plátu vede k expozici subendoteliálních struktur, především kolagenu a von Willebrandova faktoru, a dochází k adhezi destiček. Po adhezi destiček dochází k jejich aktivaci s následující řadou procesů: zvýšené syntéze tromboxanu A2 a uvolnění dalších látek aktivujících destičky – např. serotoninu, noradrenalinu a histaminu. Další změnou destiček je aktivace glykoproteinového receptoru IIb/IIIa, který vazbou s fibrinogenem vede k finální fázi tvorby trombu – k agregaci destiček.

Klinicky se ateroskleróza manifestuje až svými komplikacemi, mezi které patří především infarkt myokardu, cévní příhoda mozková – ischémie nebo hemoragie a periferní okluzivní choroba na končetinách. Rozvoj plátů i formace trombu spolu vzájemně souvisí, proto se dnes celý proces často označuje jako aterotrombóza. Lokalizace stenotických lézí je variabilní, ale nejčastěji se vyskytují v místě odstupu nebo větvení arterií.

Patologické změny malých perforujících cév (rr. perforantes – mikroangiopatie) jsou do určité míry odlišné od aterosklerotického procesu. Za hlavní příčinu se považovala tzv. lipohyalinóza s degenerativními změnami v medii s náhradou hladkého svalstva depozity lipidů a kolagenu a ztrátou strukturální integrity cévní stěny. Obdobná fibrinoidní nekróza byla spojována především s déletrvající hypertenzí. V současné době se má za to, že nejčastější příčinou je mikroateromatóza. Jde o malé aterosklerotické ložisko obdobné jako u aterosklerózy velkých cév. Mikroateromatózní pláty jsou tvořeny pěnovými buňkami a mohou obturovat proximální segmenty relativně větších penetrujících cév (300–900 m). Podle patologických studií jde o nejčastější příčinu lakunárních infarktů. Příčinou lakunárních infarktů mohou být i malé emboly. U hypertoniků jsou obecně aterosklerotické a tedy i mikroateromatózní změny mnohem četnější a kromě velkých cév postihují výrazněji právě i penetrující větve. Tyto změny mohou vést k okluzi malých arteriol (< 200 um), intravaskulární trombóze, ale též k rozvoji mikroaneurysmat s možnou následnou rupturou. Pokud jde o rupturu miliárního aneurysmatu, není zcela jasné, zda jde opravdu o mikroaneurysma nebo přímou rupturu narušené stěny mikroateromem.

Hypertenze se považuje za jednu z významných příčin rozvoje dysfunkce endotelu a výrazně tak potencuje rozvoj aterosklerózy. Dochází nejen k mechanickému poškození endotelu, ale některé bioaktivní vazodilatační a vazokonstri­kč­ní substance, syntetizované v endotelu, jsou i přímo spojeny s patogenezí a dalším rozvojem hypertenze. Např. výše zmíněný endotelin nebo angiotensin II jsou významnými vazokonstriktory, oxid dusnatý je naopak účinný vazodilatátor. Systémová hypertenze se významně podílí na mikroateromatóze penetrujících cév. Na mozkových cévách, kde je ve stěně méně svalstva a elastické tkáně, vznikají mikroaneurysmata, především v místě větvení, a fokální lipohyalinní změny ve stěně mikroaneurysmat.

Hypertenze je definována jako opakované zvýšení TK ≥ 140/90 mm Hg (18,6/12 kPa) alespoň u 2 ze 3 měření TK při minimálně 2 návštěvách.

Vznik a rozvoj aterosklerózy podporují rizikové faktory, jejichž znalost a ovlivnění má zásadní význam v komplexu preventivních opatření. Přítomnost více rizikových faktorů má kumulativní efekt. Z hlediska možného zásahu rozlišujeme rizikové faktory:

I. neovlivnitelné

• věk – ateroskleróza je onemocnění vyššího věku se stoupajícím výskytem v 6. desetiletí, ale se stále stoupající frekvencí i v mladších dekádách. Riziko iktu se zvyšuje každých 20 let asi 10krát.

• pohlaví – do určitého věku jsou více ohroženi muži, teprve po klimakteriu stoupá riziko i u žen (uvažuje se o protektivním vlivu estrogenů)

• dědičnost – zvýšené riziko představuje anamnéza iktu u příbuzných prvního řádu ve věku nižším než 65 let a některé genetické poruchy, např. hereditární dyslipoproteinémie, dě­dičné srdeční poruchy a některé pojivové poruchy (např. syndrom Ehler­sův-Danlosův – spojení s neaterosklerotickými vaskulopatiemi). Vzácné dědičné hematologické po­ruchy jako deficience proteinu C a S nebo antitrombinu III jsou rovněž spojeny se zvýšeným rizikem iktu.

• rasa – u příslušníků černé rasy je vyšší výskyt iktů.

II. ovlivnitelné

• kouření cigaret (přispívá k endote­liální dysfunkci, poklesu HDL a vzestupu LDL, vzestupu fibrinogenemie i změněné reaktivitě destiček). Riziko iktu zvyšuje asi 2–3krát.

• hypertenze – důležité jsou nejen hodnoty TK, ale doba trvání choroby. Mezi samostatné rizikové faktory hypertenze se řadí zvýšený přívod soli, cukrovka, obezita, abúzus alkoholu a stres. Hypertenze zvyšuje riziko iktu podle různých pramenů asi 3–6krát.

• obezita – jde spíše o faktor podpůrný, protože je často sdružena s hypertenzí, cukrovkou, zvýšeným obsahem cholesterolu a tuků v krvi, nedostatkem fyzické aktivity apod.

III. částečně ovlivnitelné

• cukrovka, ale i porucha glukózové tolerance jako prediabetický stav. Cukrovka zvyšuje riziko iktu asi 1,5–3krát, výrazně především u mladších nemocných pod 55 let, kde riziko iktu může být zvýšeno až 10krát.

• hyperlipidémie – jde především o cholesterol ve frakci plazmatických lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL, VLDL). Riziková je hladina cholesterolu vyšší než 5,2, LDL vyšší než 3,4 a HDL nižší než 0,9 mmol/l. Poměr cholesterol/HDL se někdy označuje jako rizikový aterosklerotický index (normálně < 4). Cílové hodnoty krevních lipidů by měly být následující: celkový cholesterol < 5,0 mmol/l, LDL-cholesterol < 3,0 mmol/l, triacylglyceroly < 2,0 mmol/l, HDL-cholesterol > 1,0 mmol/l. Rizikový faktor zvýšených lipidů však souvisí více s ischemickou chorobou srdeční nežli s mozkovými ikty. Inhibitory HMG-CoA reduktázy (statiny) se ukázaly efektivní v prevenci kardio­vaskulárních onemocnění. Kardiovaskulární mortalita byla v několika studiích redukována u 30 % pacientů. Ve srovnání s těmito výsledky mělo dietní opatření nebo starší hypolipidemika (fibráty) jako prevence iktů jen minimální benefit. Dobrý efekt statinů je relativně nezávislý na výchozí hodnotě cholesterolu i na stupni jeho snížení. Nyní se ukazuje, že statiny mohou redukovat riziko CMP navzdory ne zcela jasné spojitosti mezi sérovou hladinou cholesterolu a CMP. V metaanalýzách kardiologických, randomizovaných, placebem kontrolovaných studií byla popsána asi 30% redukce rizika nonfatálních iktů u pacientů léčených inhibitory MHG-CoA reduktázy ve srovnání s pacienty, kteří užívali placebo. Podle studie SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) s atorvastatinem v sekundární prevenci CMP u pacientů s vyšším LDL a u pacientů bez onemocnění srdce atorvastatin snižuje riziko iktu a TIA o 23 %, samotné TIA o 26 %, výsledky jsou vysoce signifikantní.

Často se používá termín dyslipoproteinémie, což je označení pro skupinu poruch metabolismu lipidů, charakterizované změněnou koncentrací lipidů a lipoproteinů v krvi. Jedná se nejčastěji o hypercholesterolémii a zvýšení koncentrace LDL-cholesterolu. V současné době je nejčastěji používána klasifikace Evropské společnosti pro aterosklerózu:

• izolovaná hypercholesterolémie.

• kombinovaná (smíšená) hyperlipidémie – současné zvýšení celkového cholesterolu a triacylglycerolů

• izolovaná hypertriacylglycerolémie.

K upřesnění je vhodné doplnit koncentraci HDL-cholesterolu. Normální hladina je nad 0,9 mmol/l, nižší hodnoty jsou spojeny se zvýšeným rizikem aterogeneze, hodnoty vyšší než 1,6 mmol/l mají naopak protektivní efekt.

IV. přidružené

• nedostatek fyzické aktivity. Fyzická aktivita snižuje krevní tlak, zvyšuje hladinu HDL-cholesterolu, snižuje hladinu LDL-cholesterolu a zlepšuje toleranci glukózy.

• stres, psychosomatický typ, především tzv. manažerský typ A.

Nadměrná konzumace alkoholu je rizikovým faktorem, mírná konzumace má podle posledních studií naopak protektivní účinek. Jako doporučená denní dávka se udává: 1 l 10° piva nebo 3 dl vína nebo 1 dl 40 % destilátu.

Kromě obecných rizikových faktorů aterosklerózy je možno ještě samostatně vyčlenit další rizikové faktory přímo pro CMP:

• patří sem především onemocnění srdce. Jedná se hlavně o koronární srdeční nemoc, městnavé srdeční selhání, fibrilaci síní a onemocnění chlopní. Nevalvulární fibrilace síní zvyšuje riziko mozkové embolizace až 6krát.

• významným rizikovým faktorem je předchozí iktus i TIA

hemostatické faktory mohou být významným rizikem CMP. Zvýšený hematokrit, koncentrace hemoglobinu a zvýšená krevní viskozita mohou být rizikovými faktory ischemického iktu. Zvýšený plazmatický fibrinogen (zejména nad 3 g/l) je nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj mozkového infarktu. Zvýšený plazmatický fibrinogen může mít rovněž vliv na progresi aterosklerózy. Hladina fibri­nogenu úzce koreluje s ostatními rizikovými faktory. Antifosfolipidové protilátky jsou markerem zvýšeného trombotického rizika, včetně TIA i iktu, zejména u mladších jedinců do 50 let. Zvýšený plazmatický homocys­tein bývá spojován se zvýšeným rizikem iktu a trombotických příhod.

Převzato z

Bednařík J., Ambler Z., Růžička E. et kol.
Klinická neurologie - speciální část. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: Zdeněk Ambler , Jiří Bauer

Design and code by webmaster