Detail hesla - Cévní onemocnění mozku - subarachnoidální krvácení

Cévní onemocnění mozku - subarachnoidální krvácení



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Subarachnoidální krvácení (SAK) se nazývá též intermeningeální, představuje specifickou problematiku i nozologickou jednotku cévních onemocnění mozku a asi 8 % všech iktů. Incidence SAK je asi 7/100 000 ročně. Jde primárně o extracerebrální krvácení do likvorových cest, mezi arachnoideu a pia mater. Příčinou je nejčastěji (asi v 70 %) ruptura vakovitého aneurysmatu především na Willisově okruhu. Aneurysmata se tvoří v místech odstupu nebo větvení tepen na podkladě buď kongenitálního, nebo získaného defektu cévní stěny, zeslabení medie, který je potencován druhotnými změnami hypertenzními nebo aterosklerotickými. Hemodynamické zatížení těchto predisponovaných míst způsobuje vyklenování stěny tepny a tvorbu výdutě. Aneurysmata mohou být buď vakovitá s více nebo méně vytvořeným krčkem, nebo fusiformní. V oblasti a. communicans ant. bývá lokalizováno 30–35 % aneurysmat, stejný počet na konci a. carotis před jejím větvením a na a. communicans post., na ACM kolem 20 %, a. basilaris 5 %, a. cerebelli superior a posterior inferior shodně kolem 3 %. Aneurysmata fusiformní nebo také dolichoektatická (dolichoektasie) jsou lokalizována hlavně na a. basilaris. Manifestují se častěji lokálními projevy – symptomy komprese sousední mozkové tkáně, event. i embolizací z intraluminálního trombu, méně často SAK. Incidence a prevalence aneurysmat podle postmortálních studií je 1–6 %, prevalence podle AG 0,5–1 %. K ruptuře aneurysmatu může dojít kdykoli, ale maximum bývá mezi 35–65 lety, v dětství jen velmi vzácně.

Jinou příčinou spontánních SAK mohou být ruptury arteriovenózních malformací (zcela vzácně i v oblasti míšní), někdy pouhá hypertenze, krvácivé choroby, primární vaskulopatie nebo i disekující intrakraniální aneurysmata. U části SAK se příčina nezjistí – nazývají se kryptogenní. Krvácení z ruptury aneurysmat je 60–70 %, A-V malformací 5 %, hemoragická diatéza a primární vaskulopatie představují < 5 % a počet kryptogenních krvácení z nezjištěného zdroje se uvádí mezi 20–30 %. Kromě spontánního existuje též SAK traumatické, které většinou provází mozkovou kontuzi.

U některých poruch nebo chorob se nachází zvýšený výskyt aneurysmat, a proto je i vyšší riziko SAK. Patří mezi ně Marfanův syndrom, neurofibromatóza, koarktace aorty, polycystické ledviny a také moya-moya syndrom. Jednou z příčin SAK může být také disekce vertebrální arterie. V tomto případě bolesti obvykle začínají v oblasti krku s propagací kraniálně do hlavy, může být současná léze n. IX. nebo X. v důsledku komprese při subadventiciální disekci a objevují se příznaky, které nasvědčují dysfunkci v teritoriu PICA.

Klinický obraz 

Klinický obraz je charakterizován náhle vzniklou silnou bolestí hlavy, která je většinou spojena se zvracením a někdy také různě hlubokou poruchou vědomí. Charakteristická je náhlá kvantitativní porucha vědomí, vysvětlovaná náhlým vzestupem nitrolebního tlaku, která se do několika minut upraví. Pro dg. je stěžejní podrobná anamnéza: přesný popis začátku bolesti, zda byl opravdu náhlý, akutní, zda byly podobné potíže již dříve. Bolesti hlavy jsou většinou udávány jako velmi silné, nejhorší, co dosud nemocní v životě zažili. Na SAK musíme také myslet i při každé nevysvětlitelné náhlé poruše vědomí, kvalitativní i kvantitativní. Může jít o náhlý pád s bezvědomím i o stav zmatenosti. Porucha vědomí u SAK může být až u 50 % nemocných, epileptické záchvaty asi u 10 %. Vznik krvácení bývá častěji spojen s fyzickou aktivitou, koitem nebo psychickým afektem, ale může k němu dojít i v klidu – ve spánku. Důležité je odlišit benigní postkoitální bolesti hlavy, obdobně bolesti při záchvatu kašle nebo po fyzické námaze. Krvácení je extracerebrální, a proto nejsou obvykle přítomny ložiskové příznaky. Po několika hodinách od vzniku (ale někdy již do hodiny) se rozvíjí meningeální syndrom z dráždění mozkomíšních plen, někdy teploty a vegetativní příznaky.

Objektivní nález se podle Hunta-Hesse dělí do následujících pěti stupňů, což má i určitý prognostický význam:

I. bez ložiskového nálezu s jen lehkým meningeálním syndromem
II. bez ložiskového nálezu, výraznější meningeální syndrom
III. malý až střední neurologický deficit, lehká porucha vědomí
IV. těžký deficit se střední až těžkou poruchou vědomí
V. komatózní stav s projevy decerebrační rigidity.

Pokud jsou přítomny ložiskové projevy, mohou být z lokálního hematomu i ischémie v teritoriu dané cévy. Při lokalizaci v oblasti a. communicans anterior mohou být defekty zorného pole, v oblasti ACM může být hemiparéza nebo dysfázie. Při lokalizaci aneurysmatu před dělením a. carotis interna, a. communicans posterior nebo na začátku a. cerebri posterior bývá časté postižení n. III. Většinou je v popředí postižení parasympatických vláken (mydriatická zornice), která jsou na povrchu, a bývá výrazná ptóza (také vlákna pro m. levator palpebrae leží na povrchu). Může jít i o aneurysma, které dosud neprasklo, nebo jen drobné lokální krvácení. Udává se však, že až 15 % aneurysmat na a. communicans posterior může mít ušetřeno postižení zornice!

Diagnóza

Diagnóza se stanoví v prvé řadě vyšetřením CT, které může prokázat krvácení do subarachnoidálních prostor. Záleží především na množství krve v subarachnoidálních prostorech a stáří krvácení. CT pozitivita v den krvácení bývá kolem 90 %, pátý den kolem 70 %. Snímky je třeba prohlížet velmi pečlivě, malé množství krve může být snadno přehlédnuto, zejména pokud se vyskytuje blízko kostí kalvy.

CT nález u SAK se někdy kvantifikuje podle Fisherovy škály:

stupeň 1 – žádná krev
stupeň 2 – difuzní přítomnost krve ve vertikální vrstvě tenčí než 1 mm
stupeň 3 – sraženiny nebo přítomnost krve ve vertikální vrstvě silnější než 1 mm
stupeň 4 – intracerebrální nebo intraventrikulární krvácení.

Pojmem vertikální vrstvy se rozumí subarachnoidální prostory včetně interhemisferální fisury, insulární a am­bientní cisterny.

Negativní nález na CT však SAK nevylučuje a při podezření je vždy nutné provést vyšetření likvoru, který je krvavý nebo u staršího krvácení xantochromní. Bezprostředně po krvácení je obtížné odlišit SAK od ev. arteficiálního krvácení při lumbální punkci. Proto se doporučuje provádět vyšetření likvoru až po 8 hodinách od začátku symptomatiky. Na očním pozadí mohou být subhyaloidní hemoragie. Při potvrzení SAK je nutné vždy provést co nejdříve angiografii k event. průkazu aneurysmatu. Protože aneurysmata mohou být vícečetná (asi ve 20 %), dělá se vždy panangiografie se zobrazením celého mozkového povodí. V případě, že se angiograficky aneurysma neprokáže a SAK nelze vysvětlit jinou příčinou, doporučuje se znovu opakovat angiografii za několik týdnů.

Za relativně samostatnou jednotku se považuje perimezencefalické subarachnoidální krvácení, kde se na CT prokáže pouze krev v cisternách kolem mozkového kmene (centrum bývá pod kmenem). Tento typ SAK se považuje za benigní, obvykle nerecidivuje, vyskytuje se asi v 10 %, nejspíše je žilního původu a při angiografii se nezjistí aneurysma.

Prognóza

SAK je vždy velmi vážná a mortalita je poměrně vysoká. Kolem 12 % nemocných zemře ještě před přijetím do nemocnice, až 30 % může zemřít během 30 dnů a tato nepříznivá prognóza se týká SAK z aneurysmatu. Nemocní jsou ohroženi i dalšími komplikacemi, které se u SAK vyskytují a jsou opět častější a závažnější u krvácení z aneurysmatu:

a) recidiva krvácení z opětovné ruptury aneurysmatu. Projeví se obdobnou symptomatikou jako při prvním krvácení, ale často bývá těžší. K recidivě krvácení dochází ve 20 % do 14 dnů, ve 30 % do 30 dnů a ve 40 % do ½ roku. Každá recidiva zvyšuje mortalitu asi o 10–15 %.

b) provalení krvácení do mozkové tkáně a je-li prudší, i do komorového systému (hemocefalus). Projeví se ložiskovou symptomatikou, hemiparézou až hemiplegií, někdy lézí n. III. Vždy jde o těžší stav, často s poruchou vědomí. Riziko provalení do mozku je větší při recidivách krvácení z aneurysmatu.

c) krev, která se dostala na povrch cév, vyvolá vazospasmus s následnou is­ché­mií mozkové tkáně. Spasmy vznikají obvykle až po 3. dnu krvácení, mohou být různě rozsáhlé, lokalizované i mnohočetné a způsobují rovněž ložiskový nález nebo poruchu vědomí, tzv. pozdní mozková ischémie. Vznikají nejspíše uvolněním vazoaktivních látek jako serotoninu, katecholaminů, peptidů a endotelinu. Lze je sledovat a detekovat sonograficky (transkraniální dopplero­metrie).

d) dalším rizikem jsou srdeční arytmie, které mohou být příčinou i akutního úmrtí. Někdy dochází k syndromu hyponatrémie. Důležitý prognostický příznak u SAK je hodnota glykémie. U nemocných s glykémii při přijetí vyšší než 11,2 mmol/l je vysoké riziko úmrtí, další kritické rozmezí je mezi 8,35–11,2 mmol/l. Relativně příznivá prognóza je při glykémii pod 8,3.

e) méně častý je vznik komunikujícího hydrocefalu s projevy nitrolební hypertenze. Postupné zhoršování vědomí v průběhu 24 hodin od vzniku hemoragie, které je někdy doprovázeno zpomalenou fotoreakcí a deviací bulbů směrem dolů, může být příznakem akutního hydrocefalu. Hydrocefalus se prokáže na CT a může být indikací k ventrikulární drenáži. Může však vniknout i po 2 týdnech.

Diferenciální diagnóza

V diferenciální diagnóze SAK přichází v úvahu:

Meningitida – začátek nebývá tak akutní, jsou obecné zánětlivé projevy (teploty apod.), často však rozhodne až vyšetření likvoru.

Akutní cervikokraniální syndrom – není meningeální syndrom, ale blok krční páteře, je omezena hybnost i při rotaci a retroflexi hlavy. Zvracení je u CC syndromu méně obvyklé, naopak často se vyskytují závratě. V pochybnostech rozhodne vyšetření CT nebo likvoru. Obdobně i výše zmíněné bolesti hlavy po fyzické námaze nebo postkoitální.

Mozkové krvácení – jsou ložiskové příznaky, nebývá meningeální syndrom. Rozhodne především CT.

Diferenciální diagnóza je často bez vyšetření likvoru a CT obtížná, a proto každého nemocného s podezřením na SAK nutno odeslat jako ležícího k odbornému vyšetření do nemocnice! Nitroleb­ní krvácení ovlivňuje srdeční činnost včetně zavádějících EKG změn (sino-atriální nebo kompletní AV blokáda, i známky infarktu myokardu). Proto EKG změny u bezvědomého by měly vzbudit podezření i na subarachnoidální krvácení.

Před vlastní rupturou aneurysmatu a manifestací SAK (hodiny, dny až tý­dny) se mohou někdy vyskytovat prodromální tranzitorní bolesti hlavy, lokalizované i difuzní, silné, ale i mírné, trvající někdy jen krátce, ale i hodiny nebo dny. Jde o varovné příznaky (tzv. „sentinel headache“; sentinel – hlídka, stráž), zjištěné většinou až retrospektivně u 15–60 % nemocných se SAK, a předpokládá se, že jde buď o malé SAK, nebo jen prosakování krve z aneurysmatu (aneurysma leaking). Obdobné mohou být krátké epizody akutních, prudce nastupujících a intenzivních bolestí hlavy (tzv. „thunderclap headache“), které mohou být způsobeny krvácením do stěny aneurysmatu a jeho zvětšením. CT vyšetření je prakticky vždy normální (neprokáže-li samotné aneurysma), ale někdy může být přítomno i malé množství krve v likvoru. U těchto nemocných je z hlediska vyšetření metodou volby neinvazivní CT nebo MR angiografie. Thunderclap headache řadí současná klasifikace mezi primární bolesti hlavy. Imituje rupturu aneurysmatu, ale důkazů, že je opravdu primární, je velmi málo. Je třeba vyloučit vždy možnou a častou sekundární příčinu, SAK i dosud neprasklé aneurysma.

Někdy je třeba řešit otázku rizika aneurysmatu u dosud zcela zdravých nemocných, ale s pozitivní rodinnou anamnézou na výskyt aneurysmatu nebo SAK. U těchto osob se udává asi 4krát vyšší riziko, nejsou však přesnější studie ani jednoznačné důkazy. Při studiu příbuzných prvního řádu frekvence aneurysmat byla kolem 4 %. V těchto případech může být rovněž vyšetřovací metodou volby neinvazivní CT nebo MR angiografie.

Akutní management SAK

Riziko recidivy krvácení je největší u aneu­rysmat, každá další recidiva mívá těžší průběh. Klíčové je co nejdříve zjistit, zda je přítomno aneurysma. Nejvhodnější je přímo na vyšetření CT navázat CTA, kterou je možno dle potřeby doplnit DSA. Řídíme se i celkovým stavem, ale u stupně I–III dle Hunta-Hesse doporučujeme provést vyšetření prakticky ihned. Při zjištění aneurysmatu je indikována operace, která by se měla rovněž provést co nejdříve, v optimálním případě do 48 hodin (dříve než se rozvíjejí spasmy). Provádí se buď klipování aneurysmatu (clipping – založení svorky na krček aneurysmatu) a tím jeho vyřazení z oběhu, nebo zpevnění stěny obložením svalem, případně jinými materiály. Chirurgická léčba není indikována u komatózních nemocných, hematocefalu apod.

Alternativou chirurgické léčby jsou endovaskulární techniky, buď přímo uzávěr cévy nebo aneurysmatu, event. přímá embolizace, nebo zavedení speciální platinové spirály (coiling), která vede k trombóze aneurysmatu (obr. 1.1-95). Studie ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial Summary) prokázala endovaskulární coiling jako bezpečnější léčbu ve srovnání s chirurgickou, relativní riziko úmrtí nebo těžké disability bylo nižší o 22,6 %. Jde proto o velmi perspektivní léčebnou metodu.

Mezi další opatření akutního stadia SAK patří absolutní klid na lůžku, úprava event. hypertenze, tlumení bolestí hlavy a zvracení. U SAK můžeme použít fenothiaziny, které potencují analgetika, mají antiemetický účinek a působí i hypotonicky. Zvracení samo o sobě zhoršuje krvácení, obdobně i tlak na stolici. Důležitou součástí akutní léčby je proto i péče o vyměšování a prevence zácpy.

Pro prevenci vzniku arteriálních spasmů se používají blokátory kalciových kanálů, které snižují jejich riziko a zejména riziko ischemického deficitu. Podává se nimodipin 30–60 mg každé 4 hodiny po dobu 3 týdnů. Hemostyptika při normálních hemokoagulačních poměrech nemají význam.

Antifibrinolytika (kyselina epsilon-aminokapronová) redukuje riziko opakovaného krvácení v prvních 14 dnech, ale nežádoucím účinkem je vzestup mozkových ischémií, takže výsledný efekt je stejný jako bez této terapie. Proto se dnes již příliš nepoužívá, je jednoznačný trend pro časné operace. O antifibrinolytické terapii lze uvažovat u odložených operací.

U SAK v průběhu těhotenství se doporučuje jako preferenční postup detekce aneurysmatu, event. operace ještě před porodem. Pokud dojde k SAK v již krátkém období před termínem porodu, doporučuje se spíše porod císařským řezem pro menší riziko reruptury a definitivní řešení až po porodu.

Úspěšnou operací je nemocný vyléčen, reziduální neurologický stav záleží na komplikovaném nebo nekomplikovaném průběhu SAK a přítomnosti neurologických příznaků (motorických i psychických). K cévním spasmům může však dojít i po operaci, léčebně se někdy používá metoda HHH metoda (hypervolémie, hypertenze, hemodiluce), event. také endovaskulární terapie papaverinem nebo angioplastika.

Vzácnou variantou je spinální SAK. Manifestuje se často náhlou bolestí v dolní části krku nebo mezi lopatkami s propagací do ramen nebo paží, ale i u něho mohou být bolesti hlavy. Ložisková symptomatika má typicky spinální charakter para- nebo kvadruparézy. Obdobnou symptomatiku může mít také disekce hrudní aorty.

Nekrvácející aneurysmata

Určitým problémem může být zjištění aneurysmatu, které dosud nekrvácelo. V některých pracích se uvádí, že menší riziko krvácení je u menších aneurysmat do 1 cm v průměru, ale nejde o validní důkazy, je mnoho prasklých aneurysmat menších než 1 cm. Přirozený průběh dosud nekrvácejících aneurysmat (podle souboru 142 pacientů) představuje průměr roční ruptury 1,4 %, kumulativní míra krvácení je 10 % za 10 let, 26 % za 20 let, 32 % za 30 let po stanovení diagnózy. Konkrétní řešení musí být vždy individualizováno, záleží na stáří pacienta, předpokládané délce života, lokalizaci a chirurgickém riziku – morbiditě a mortalitě. Podle metaanalýzy 28 chirurgických studií nekrvácejících aneurysmat je morbidita 4,1 % a mortalita 1 %.

Velká vakovitá aneurysmata mívají silnější stěnu, a proto obvykle nepraskají. Projeví se tlakovou ložiskovou symptomatikou podle lokalizace, obdobně jako expanzivní procesy. Vyskytují se hlavně v oblasti vnitřní karotidy.

Převzato z
Bednařík J., Ambler Z., Růžička E. et kol.
Klinická neurologie - speciální část. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: Zdeněk Ambler , Jiří Bauer

Design and code by webmaster