Detail hesla - Demence frontotemporální

Demence frontotemporální



Slovníková definice
Skupina onemocnění, kterou lze rozdělit podle převažujícího postižení na formu frontální a na formu temporální. Tato onemocnění se typicky projevují poruchou především osobnostních rysů a chování. Příznačné je časné narušení sociálních vztahů, naopak poruchy paměti nastupují později. Prostorová orientace a další funkce parietálních laloků rovněž zůstávají dlouho zachovány. Temporální formy se typicky vyznačují časným a velmi výrazným postižením řeči. Arnold Pick (20. 7. 1851, Velké Meziříčí – 4. 4. 1924), český neurolog a psychiatr. Působil jako ředitel ústavu pro choromyslné v Dobřanech a později jako přednosta německé psychiatrické kliniky v Praze Na Karlově. Lékařství vystudoval v Berlíně a ve Vídni. Celý život mluvil německy, česky sice uměl, ale ne příliš dobře. Je autorem učebnice patologie nervového systému – Beiträge zur Pathologie und pathologischen Anatomie des Centralnervensystems, mit Bemerkungen zur normalen Anatomie desselben a řady publikací věnujících se apraxii a agramatismu.

Plná definice

V minulosti se často užívalo dělení degenerativních demencí na častější Alzheimerovu nemoc na jedné straně a mnohem vzácnější Pickovu nemoc na straně druhé. V průběhu času se ukázalo, že Alzheimerova nemoc je dobře definovatelná nosologická jednotka, zatímco Pickova nemoc je součástí širšího spektra onemocnění, které mají společné progresivní degenerativní změny s převahou ve frontálních a temporálních lalocích, ale z neuropatologického a etiologického hlediska se jedná o velmi heterogenní skupinu onemocnění.

Z terminologického hlediska se k označení těchto chorob používala řada termínů, často i paralelně, od „demence Pickova typu“, přes „progresivní demenci s bilaterální degenerací frontální a temporální kůry“ nebo „demenci non-alzheimerovského typu“ až po „globální subkortikální gliózu“. V současné době se většinou používá označení frontotemporální demence (FTD), někteří autoři preferují termín Pickův komplex.

Společným rysem této poněkud nesourodé skupiny onemocnění je primární postižení frontální a temporální kůry, mnohdy s výraznou asymetrií. Představují odhadem asi 10 % demencí, je však k dispozici jen málo epidemiologických studií.

FTD je syndromologické, tedy klinické označení pro skupinu onemocnění, kterou lze rozdělit podle převažujícího postižení na formu frontální a na formu temporální, oběma variantám je věnována pozornost v samostatných kapitolách (viz níže). Mnozí autoři přiřazují ke skupině FTD i další vzácná onemocnění, kortikobazální degeneraci (CBD) a familiární frontotemporální demenci s parkinsonismem ve vazbě na 17. chromosom (FTDP-17) s prokázanou mutací genu pro tau protein.

Tato onemocnění se typicky projevují poruchou především osobnostních rysů a chování. Příznačné je časné narušení sociálních vztahů, naopak poruchy paměti nastupují později. Prostorová orientace a další funkce parietálních laloků rovněž zůstávají dlouho zachovány. Temporální formy se typicky vyznačují časným a velmi výrazným postižením řeči.

Typické příznaky:

Pomalý začátek, postupný rozvoj

Časná porucha sociálního chování

Časné změny osobnosti

Časné postižení emocí

Chybí náhled (anosognozie)

Podpůrné příznaky:

Chování: perseverace, utilizační chování, stereotypie, poruchy příjmu potravy

Řeč: echolalie, změna fluence, perseverace, mutismus

Neurologické vyšetření

Axiální a úchopové reflexy, inkontinence, akinezie, hypotenze

Neuropsychologie

V popředí je dysexekutivní profil










CT nebo MRI vyšetření u rozvinuté frontotemporální demence nachází dysproporční atrofii, často s nápadnou stranovou asymetrií. SPECT i PET prokazuje u těchto pacientů oboustrannou hypoperfúzi ve frontálních a temporálních lalocích. Hlavním rozdílem oproti Alzheimerově demenci jsou chybějící perfúzní změny v parietálním laloku.

Neuropatologické změny zahrnují mikrovakuolární změny v neuronech, inkluze s abnormálními tau proteiny a astrocytární gliózu. Pickova choroba se vyznačuje balónovitým zduřením neuronů a tzv. Pickovými inkluzemi. Byl prokázán úbytek serotonergních a noradrenergních i dopaminergních neuronů.

Klíčovým prvkem je abnormální metabolismus tau proteinů a jejich intraneuronální ukládání, proto jsou FTD řazeny mezi tauopatie. Situaci nicméně poněkud komplikuje skutečnost, že řada frontotemporálních lobárních degenerací nemá specifické histologické markery.

Terapeutické ovlivnění frontotemporálních demencí je zatím omezené, nicméně velmi slibné jsou zkušenosti s podáváním atypických neuroleptik a některých antidepresiv (SSRI), zkouší se memantin. To souvisí s prokázaným úbytkem především serotoninergních a dopaminergních neuromediátorových systémů, naproti tomu cholinergní okruhy jsou postiženy jen v mnohem omezenější míře.

Podávání inhibitorů acetylcholinesterázy proto i podle dostupných zkušeností a údajů v literatuře nemá výraznější pozitivní účinek na průběh a kognitivní funkce u FTD. Dle některých autorů mže tato léčba dokonce v některých případech navodit zhoršení stavu.

Frontotemporální demence

Pozvolna progredující frontální demence je nejčastější manifestací FTD, neuropatologicky a etiologicky jde nicméně o značně heterogenní skupinu onemocnění s podobným klinickým obrazem. Nejznámější je nepochybně je Pickova choroba, pojmenovaná po význačném pražském psychiatrovi Arnoldu Pickovi. Na tomto místě je vhodné zdůraznit, že Pickova nemoc není synonymem pro frontotemporální demenci, ale je jen jednou z jejích forem (jde o frontální variantu s Pickovými tělísky, přičemž jiné varianty FTD nemají prokazatelná Pickova tělíska). Klinicky Pickovu nemoc nelze spolehlivě odlišit od jiných frontálních demencí v rámci FTD (tauopatie, tau negativní a ubiquitin pozitivní formy atd.).

Přestože je Pickova nemoc v rámci FTD méně častá, je toto onemocnění v ČR velmi vžité a známé. Zasloužil se o to německy píšící psychiatr židovského původu, Arnold Pick, který žil a působil v Praze. Tato skutečnost není zejména v zahraničí dostatečně známa.

Příznačné pro frontální variantu FTD je časné postižení osobnostních rysů a chování, s apatií a abulií a/nebo s projevy desinhibice a ztrátou společenského taktu. Z těchto důvodů je velmi příhodné označení „behaviorální demence“. V iniciálních stadiích nemoci býváme svědky kontrastu mezi zjevnou alterací chování a často minimálním až téměř normálním nálezem při běžném psychologickém vyšetření. Tudíž bývá diagnóza stanovována mnohdy až se značnou časovou prodlevou.

Paměťové funkce jsou relativně zachovány, na rozdíl od Alzheimerovy choroby bývá postižena pouze výbavnost při celkem zachované vštípivosti. V popředí je emotivní oploštění, stereotypie a perseverace. Cílená neuropsychologická evaluace nachází poruchy pozornosti, schopnosti plánování, abstraktního myšlení nebo řešení problémů (tedy postižení frontálních exekutivních funkcí).

Atrofie mozku a hypoperfúze při SPECT vyšetření jsou nejvíce vyjádřeny ve frontálních oblastech. Typická je markantní asymetrie v atrofii a – ve srovnání s jinými demencemi – nápadně pokročilý stupeň atrofie.

Temporální varianta

Je vzácnější, zahrnuje dvě klinické jednotky – sémantickou demenci (SD) a primární progresivní afázii (PPA). Projevují s izolovaným postižením řečových funkcí bez zjevného morfologického korelátu v CT nebo MRI obrazech (tedy nenacházíme ischémii, krvácení, tumor apod.). Postupně se postižení rozšiřuje i na další oblasti kognice. Atrofie je největší v oblasti temporálních pólů a středních i dolních temporálních závitů.

PPA - V popředí klinického obrazu je expresivní afázie podobná Brocově afázii s nízkou verbální fluencí, řeč je obtížná, těžkopádná s gramatickými chybami a obtížným vybavováním slov. Porozumění je relativně dobře zachováno. Porucha řeči je dlouho izolovaná, v pozdějším vývoji se mohou objevit poruchy chování typické pro FTD (viz tabulka).

Primární progresivní afázie je syndrom, který může mít řadu etiologií. Ačkoliv mnohdy se jedná o formu FTD, stejný klinický obraz mohu mít i některé atypické formy Alzheimerovy nemoci.

Klinické projevy odpovídající více nebo méně vyhraněné PPA korelují spíše s neuropatologickými změnami a atrofií převážně v dominantní hemisféře. Naproti tomu větší postižení pravé hemisféry se projeví spíše frontálním behaviorálním syndromem, který odpovídá „klasické“ frontální variantě FTD).

Sémantická demence KAZUISTIKA

64letá pacientka má asi dva roky narůstající izolovanou poruchu řeči. Dle dcery pozvolné horšení vyjadřovacích schopností a paměti, „nedokáže se vyjádřit, nerozumí mluvenému slovu“, neustále opakuje že je osamělá, je roztěkaná, nedokáže se soustředit, je jako dvanáctileté dítě“. S dcerou již téměř nekomunikují, nerozumí si. Telefonní vzkaz nevyřídí, není schopna reprodukovat obsah. Pokud si něco uloží do paměti (např. úkol) po velkém úsilí, pak si již pamatuje. Orientovaná časem i místem, chodí nakupovat sama, cestuje bez doprovodu po Praze, korektně.

MMSE 26##30, výkon je kolísavý, chvílemi mluví lépe, jindy jsou nápadné četné parafázie.

Krátkodobá paměť funguje dobře (číselné řady reprodukuje bez obtíží obousměrně), narušena je deklarativní paměť – více ve výbavnosti, omezené jsou schopnosti učení (okamžité vybavení je v normě, oddálené, 4 slova ze sedmi, s nápovědou doplní zbývající, s ojedinělými perseveracemi. Výkon nonverbální paměti je o něco horší (okamžité vybavení 6 itemů, oddáleně 3 itemy ze sedmi, s nápovědou doplní na 6 itemů, výrazněji perseveruje)

Test hodin je v normě, kresba je rovněž zachována, dobrá je orientace v předloze.

Spontánní řeč je plynulá, místy až logorheická, ale nápadné jsou parafázie (příklady: fonemické: frigada=žirafa, verbální sémantické: orel=taková ryba, verbální morfologické: svíčka=klícka, neologismy: Sedmnáct a šest, to je blbý, to je čumčák). Pojmenování je obtížné, pacientka často volí opisy (snubní prsten: proužek, žlutý, sufufu…takový ten když máte tu svatbu proužek, svatební). Předměty správně rozpozná i použije, vázne ale schopnost je pojmenovat, což svědčí spíše pro anomii než pro agnózii. Dobře zachované je opakování. Při psaní lze vystopovat analogie s mluvenou řečí.

Nápadné je kolísání, někdy je řeč celkem srozumitelná, jindy jeví sklony k zabíhavosti a zcela náhodným asociacím, často rázu sémantického (asociace slovní či významové) ale i fonemického charakteru (asociace zvukové, podobnost slabik, rýmovačky), četné neologismy a intruze - např. při pohledu na fotografii svých příbuzných - zřejmě syna a jeho sestry nebo manželky(?): „ Můj syn a sisin vypadá už pán vyhán, otec, dědeček, sýček. j sem už věděčná už je syn jak hřib, pařib, myšák plyšák, venku pod oknem vědro a taky seno…“.

Semiologie tohoto onemocnění nápadně připomíná progredující Wernickeovu afázii. Typická je těžká porucha porozumění s anomií, řeč je plynulá a snadná, relativně zachováno je opakování, čtení nahlas, i psaní dle diktátu. Obtížným se stává rozpoznávání významu a obsahu zrakových vjemů (asociativní agnózie) a rozvíjí se ztráta obsahu verbálních i nonverbálních konceptů (sémantika), přitom zůstávají zachovány vizuospaciální funkce a autobiografická paměť.

Na rozdíl od poměrně heterogenní primární progresivní afázie (za níž se může skrývat nejen frontotemporální demence, ale často i atypická Alzheimerova nemoc) je sémantická demence v převážně většině projevů FTD. S tím souvisí i další průběh v čase, kdy onemocnění progreduje do obrazu těžké demence frontálního typu s mutismem, poruchou příjmu potravy, inhibicí a akinetickými projevy.

Autor: MUDr. Jakub Hort PhD.


Literatura:
Edwards-Lee T, Miller BL, Benson DF et al. The temporal variant of frontotemporal dementia. Brain 1997;120: 1027–1040
Mesulam MM. Primary progressive aphasia--a language-based dementia. N Engl J Med 2003 16; 349 :1535–42.
Neary D, Snowden J, Mann D. Frontotemporal dementia.Lancet Neurol 2005;4:771–80.
Neary D, Snowden JS, Gustafson L, et al. Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology 1998; 51: 1546–1554.
Rosen HJ, Hartikainen KM, Jagust W, et al. Utility of clinical criteria in differentiating frontotemporal lobar degeneration (FTLD) from AD. Neurology 2002; 58: 1608–1615.

Design and code by webmaster