Detail hesla - Cévní mozkové příhody ischemické

Cévní mozkové příhody ischemické



Slovníková definice
Náhle vzniklý ložiskový neurologický deficit způsobený poruchou cévního zásobení mozkové tkáně. Podle etiopatogeneze dělíme CMP na dvě jednotky. Častější (80-85%) ischemické CMP (iCMP) jsou způsobeny poklesem krevního průtoku v přívodné mozkové tepně. Dojde-li k úpravě neurologického deficitu do 24 hodin, jde o tranzitorní ischemickou ataku (TIA), trvá-li deficit i po 24 hodinách jedná se o iCMP (mozkový infarkt). Z terapeutického hlediska však přistupujeme k oběma jednotkám identicky, v úvodu je nelze odlišit. Méně časté (12-15%) hemoragické CMP (hCMP) vznikají při ruptuře mozkové tepny a následném krvácení buď intraparenchymálně nebo subarachnoidálně.

Plná definice

Epidemiologie

Incidence CMP v ČR se pohybuje kolem 250 případů na 100 000 obyvatel. V přepočtu bylo v roce 2002 hospitalizováno 639 osob na 100 000 obyvatel. Hospitalizační letalita (počet zemřelých na 100 hospitalizovaných) je 12%. CMP je příčinou úmrtí každého šestého občana ČR. V roce 2005 celkem zemřelo na CMP v ČR 14 588 osob. Celosvětově je CMP nejvýznamnější příčinou trvalé invalidity dospělé populace. V roce 2005 bylo v ČR v ordinacích praktických lékařů dispenzarizováno pro cévní onemocnění mozku celkem 280 159 pacientů, tj. 3 479,5/100 000 registrovaných osob (ÚZIS ČR, 2007).

Symptomatologie

Klinicky má CMP velmi pestrý obraz dle ischemií postiženého povodí, nelze odlišit ischemii od krvácení. Typicky pomýšlíme na CMP u náhle vzniklé hemiparézy, hemiparestézií či hemihypestézie, poruch řeči (afázie, dysartrie), poruch vizu (homonymní hemianopie, monokulární či binokulární slepota), poruchy vědomí, vertiga, ataxie, paréz hlavových nervů v kombinaci s vegetativním doprovodem a méně často s cefaleou. K ložiskovým příznakům se přidává s odstupem několika hodin až 3-5 dnů dle rozsahu CMP syndrom nitrolební hypertenze.

Etiopatogeneze

Podkladem iCMP je ischemická nekróza neuronů. Modelem vystihujícím dynamiku vzniku ischemické nekrózy je koncept ischemického jádra a penumbry (ischemického polostínu). Od okamžiku poklesu perfuze dochází v čase a prostoru k rozvoji ischemického ložiska. V centrální části ischemie (jádro) jde již o proces nevratný, v okolí jádra, kde nedošlo k úplnému výpadku perfuze se nachází ischemická tkáň (penumbra) se zachovaným metabolismem nutným k přežití buněk, ale nedostatečným k jejich správné funkci. Tento koncept je podkladem reperfúzní terapie iCMP, je-li v okamžiku zahájení terapie zachovaná penumbra, pacient má šanci na obnovení funkce ischemizovaných neuronů.

Z hlediska etiologie obvykle rozdělujeme iCMP (dle studie TOAST) na 5 základních podskupin - nemoc velkých tepen 13-20%, nemoc malých a penetrujících tepen 16-26%, kardioembolické ikty 19-30%, ikty jiné určené etiologie 2-6% a iCMP neurčené etiologie (kryptogenní) 23-42%.

Nemoc velkých tepen (Large Vessels Disease). Sem zahrnujeme stenozující proces mozkových tepen v extrakraniálním průběhu (společná a vnitřní karotida, vertebrální řečiště) a méně často v intrakraniálním průběhu (tj. a. carotis interna v intrakraniálním průběhu, větve Willisova okruhu - a. cerebri media, anterior, posterior a a. basilaris a intrakraniální část a. vertebralis). Etiologie postižení velkých tepen je v drtivé většině aterosklerotického původu, neaterosklerotické vaskulopatie tvoří zlomek případů (zejména spontánní disekce, méně často vaskulitidy, nemoc moyamoya, fibromuskulární dysplázie). Nicméně je třeba s touto možností počítat zejména u mladších pacientů s absencí jiných projevů či rizikových faktorů aterosklerózy.

Nemoc malých a penetrujících tepen (Small vessels disease, lakunární infarkty) je charakterizována onemocněním malých mozkových tepen (do průměru 0,1 mm) a arteriol které penetrují mozkovou kůru a zásobují hluboké subkortikální struktury. Nemoc malých tepen je sice malá objemem postižené tkáně, nicméně při strategické lokalizaci může způsobit devastující neurologický deficit. Obdobně při vícečetném postižení CNS, které je typicky klinicky zcela němé, dochází postupně k rozvoji závažné vaskulární demence. Patofyziologicky jsou ve hře tři základní mechanismy:

  • arterioloskleróza se ztluštěním stěny a rizikem ruptury mikroateromu s následným trombotickým uzávěrem
  • lipohyalinóza (nebo též fibrohyalinóza), kdy je ukládán fibrin a kolagen do cévní stěny; obdobný efekt na cévní stěnu má i cerebrální amyloidová angiopatie, kdy je cévní stěna poškozena ukládáním β-amyoloidu. U obou těchto jevů se předpokládá porucha bazální membrány endotelu se zvýšenou propustností pro plazmatické proteiny.
  • posledním je embolizace do jinak zdravé tepny malého kalibru

Kardioembolické ikty jsou z poloviny spojeny s fibrilací síní (trvalou či paroxysmální), dále s chlopenními vadami nebo náhradami, přítomnostní nástěnného trombu levé síně atd.

Ikty jiné určené etiologie - možných dosti vzácných příčin je široká škála - vaskulitidy CNS, koagulopatie vrozené či získané, disekce tepen spontánní či traumatické, hematologická onemocnění, metabolické vady (Fabryho nemoc) atd.

Ikty neurčené etiologie (kryptogenní) Řada iktů zůstává přes veškerou diagnostickou snahu etiologicky neurčena, možnou příčinou se jeví až u poloviny pacientů z této skupiny paradoxní embolizace venózního trombu do arteriálního řečiště mozku pravolevým srdečním zkratem (nejčastěji foramen ovale patens).

Rizikové faktory - iCMP vznikají zejména na podkladě aterosklerózy a tedy i rizikové faktory jsou podobné jako u ICHS či ICHDK. Mezi ovlivnitelné patří hypertenze, nikotinismus, diabetes mellitus, obezita, fyzická inaktivita, hyperlipidémie a fibrilace síní. Neovlivnitelné jsou vyšší věk, mužské pohlaví, rodinná anamnéza a rasová příslušnost. V primární prevenci hraje, vzhledem k zastoupení v populaci největší roli dostatečná korekce TK a omezení kouření, nutná je důsledná kontrola antikoagulační terapie u fibrilace síní pro výrazně horší průběh kardioembolických iktů.

Diagnostika a terapie CMP

Předhospitalizační terapie je stejná pro všechny suspektní CMP, po grafickém vyšetření mozku pak diferencujeme terapii pro ischemickou CMP , parenchymové krvácení a SAK. Vzhledem k možnosti provedení trombolytické léčby u iCMP je třeba změnit přístup k náhle vzniklým neurologickým deficitům v první linii. Nyní, více než dříve platí, že je třeba pacienta co nejdříve („time is brain“) dopravit do centra vybaveného 24 hodinovou dostupností nutných diagnostických technik (CT, sonografie, angiografie, MR) s monitorovaným lůžkem a zejména zkušeného v poskytování trombolytické terapie. (V ČR většinou neurologické JIP).

Vzhledem k multidisciplinárnímu řešení CMP (neurolog, neurochirurg, invazivní neuroradiolog) je ideální opět centrum se všemi těmito odbornostmi ve 24 hodinovém režimu.

Anamnéza a vyšetření pacienta
  • Při prvním kontaktu zaznamenání přesného počátku příznaků iktu a dále cílený dotaz na medikamenty ovlivňující koagulaci, byl úraz hlavy či operace?
  • Orientační neurologické vyšetření - stav vědomí (GCS), tíže hemiparesy, fatická porucha, poruchy hlavových nervů - monitorace během transportu
Terapie
  • Hypertenze - opatrná pomalá korekce TK nad 220/120 (MAP 130-140). CAVE iatrogenně navozená hypotenze je mnohdy nebezpečnější než krátkodobá hypertenze. Používáme krátkodoběji působící farmaka i.v. forma, lépe kontinuální opatrná titrace než bolusově
  • Hypotenze řešíme agresivně (volumoexpanze, katecholaminy), nutný dostatečný cerebrální perfuzní tlak CPP
  • Hyposaturace - oxygenoterapie, neváháme s intubací a se zahájením UPV, hypoventilace zvyšuje nitrolební hypertenzi
  • Prevence aspirace - častý vomitus s poruchou vědomí, rychlá intubace
  • Zklidnění pacienta - neklid zvyšuje ICP i systémový TK
  • Glykémie - korekce na normoglykémii, max. 7,0 mmol/l
  • Terapie epileptického záchvatu - EP v úvodu příhody je kontraindikací i.v. trombolýzy pokud nemáme možnost zobrazit okluzi tepny

Nedoporučená léčba

Běžně užívaná farmaka, která na základě známých dat „evidence-based medicíny“ nemají u CMP v této fázi význam:

  • nootropika, vazoaktivní látky, neuroprotektiva (např. Oxyphyllin, Pentoxyphyllin, Naftidrofuryl, Piracetam, Cerebrolysin, MgSO4)
  • ovlivňování koagulace před CT (ASA, heparin, LMWH)
  • hemodiluce (HAES, Manitol, glycerol)
Management na urgentním příjmu při vstupu do nemocnice
  • Příjezd do nemocnice = CT (MR) mozku - imperativ předřadit před ostatní pacienty, snaha o dosažení co nejkratšího času dveře-jehla (door to needle), optimálně do 30 minut, maximálně 60 minut
  • Bazální vyšetření - Laboratorní (iontogram, ABR, renální, kardiální a jaterní markery, KO, koagulace), EKG, KP monitorace. Další panel vyšetření již indikuje neurolog, nejsou nezbytná bezprostředně při přijetí (doplňují se na monitorovaném lůžku - TCCS, DUS karotid a VB, event. DSA, echo
  • Detailní neurologické vyšetření - stanovení tíže nálezu dle stupnice NIHSS
  • Příjem na Neurologický JIP (stroke unit) - monitorované lůžko je statisticky nejvýznamnější faktor snížení mortality u CMP (RRR 20-40%)
Ad zobrazení mozku

Ideálním výsledkem prováděných vyšetření je zjištění rozsahu neobnovitelné mozkové tkáně (ischemického jádra) ve vztahu k rozsahu eventuálně zachranitelné tkáně (penumbry) a dále přítomnosti možné okluze mozkové tepny. Optimální je tedy provedení perfuzního CT nebo MRI (perfuzní + difuzní sekvence) v kombinaci s CT nebo MR angiografií, eventuálně transkraniální barevnou sonografií (TCCS) nebo více invazivní a méně praktickou digitální subtrakční angiografií (DSA).

Nativní CT - diagnostika iCMP v akutním stádiu - stále nejpoužívanější vstupní vyšetření. Odhalí časné známky teritoriální ischemie klíčové posouzení pro indikaci trombolýzy (časné hypodenzity, setření hranice šedé a bílé hmoty, vyhlazení subarachnoidálních prostorů - gyrů, „dense artery sign“ - hyperintenzní signál trombotické MCA). Odhad rozsahu změn v jednotlivých povodích je však spolehlivý většinou jen v povodí MCA, u ostatních tepen není přesné.

Perfuzní CT - Jasné přednosti: Umožňuje stanovit oblast bez perfuze a oblast penumbry. Zatím ale nejsou data z klinických studií, která by jasně stanovila, že pacienti indikovaní k trombolýze na základě výsledků perfuzního CT dopadnou lépe než pacienti vyšetření klasickým CT. Akutní MRI - Nové přístroje a zobrazovací módy umožňují vyšetření za několik málo minut, u DWI může být i pacient neklidný. Klíčová kombinace dvou modalit: DWI (diffusion weighted imaging), které nezobrazí pouze denzitu H+, ale Brownův pohyb, detekuje snížený metabolizmus (cytotoxický edém), již po cca 5 minutách by měla ischemie být detekovatelná. Hyperintezní léze v DWI obraze jsou s vysokou pravděpodobností ireverzibilní. PWI (perfusion weighted imaging) doplní údaje o regionální perfuzi. Rozdílem PWI a DWI lézi vznikne zobrazení jádra a penumbry (DWI/PWI mismatch). To umožňuje bezpečně indikovat reperfúzní léčbu i po překročení konsenzuální limitu 180minut. Oproti perfuznímu CT chybí radiační zátěž, je možné přímé porovnání parametrů v identických skenech. Pro akutní fázi je zatím nepoužitelný SPECT, Xenonové CT, PET.

Obecná terapie ischemické iCMP na jednotce intenzivní péče
  • Krevní tlak - nutný dostatečný mozkový perfuzní tlak (CPP) - pro prvních 72 hodin nebo i déle např. u neošetřených kritických stenóz hlavních tepen a selhávajícím kolaterálním oběhu, platí pravidla uvedená u přednemocniční péče
  • Ventilace - UPV - u 6% iCMP je nutná UPV, hlavní příčina mortality - aspirační BP - indikujeme časné tracheostomie u bulbárních a pseudobulbárních sy. a GCS pod 8 ü Febrílie - agresivní th. již subfebrilie nad 37,5 o C - snižuje met. potřebu neuronů penumbry
  • Korekce iontogramu - zejm. hyponatrémie nebezpečná pro hrozící edém mozku
  • Hyperglykémie - hrozící laktátová acidóza infarktu, korekce nad 7,0 mmol/l
  • Prevence obstipace
  • Prevence TEN LMWH - i u hemoragické transformace iktu
  • EKG monitoring - arytmie příčina i následek - typicky bradykardie u poškození oblongáty, proarytmogenicita u pravostranných inzulárních iCMP - fibrilace komor - i odložená náhlá smrt
Reperfúzní terapie iCMP

Jediná kauzální terapie iCMP, jinak pouze řešíme komplikace a následky, vhodná však pouze pro menší část pacientů, většinou maximálně 5-10%, optimálně až 30%.

Systémová i.v. trombolýza (IVT)

  • Jediný preparát - rekombinační tkáňový aktivátor plasminogenu (rt-PA, Actilyse) - 0,9 mg/kg, max. 90 mg (10% jako bolus, zbytek kontinuálně během 60 min)
  • Od roku 2003 registrována v ČR, uznaná jako lege artis postup u iCMP do 3 hodin od vzniku při dodržení výrobcem uváděných kontraindikací a indikací trombolytické terapie. Některé uváděné KI jsou však již sporné a předmětem diskuze (omezení věku pacienta 18 až 80 let, omezení na neurologický nález hodnocený dle NIHSS škály nad 25 bodů, časové okno 3 hodiny)
  • Klíčovou pro výsledný dobrý stav pacienta co nejrychlejší doba podání (i v rámci časového okna 3 hodin). Pacienti léčení do 90 minut mají skoro 2x větší šanci vyléčení než léčení v rozmezí 90 - 180 minut
  • Není absolutní záchranou, ale léčení mají o 30% větší šanci na dobrý výsledný stav (mRS 0-2), o 13% více pacientů zcela bez deficitu 3 měsíce po iCMP
  • 3x roste riziko sekundární hemoragie, z toho asi 6% symptomatických - mortalita po 3 měsících je však stejná

Lokální i.a. trombolýza (IAT)

  • Jen v některých centrech, podání až do 6 h v karotickém povodí, ve VB povodí i do12-72 h (ultimum refugium)
  • rt-PA (Actilyse) podávaná katerem pod uzávěrem zobrazeným angiograficky, dle efektu až do 40mg/2 hodiny, následuje 24 hodin heparinizace
  • 15% pacientů zlepšeno či zdravých po 3 měsících, o 8% více hemoragií do ischémie

Výhody proti IVT: Lehce vyšší úspěšnost, aplikovatelnost po 3. hodině, neléčíme již rekanalizované (u arteriálních uzávěrů v CNS je vysoká míra časné spontánní rekanalizace - častý podklad TIA)

Nevýhoda proti IVT - prodloužení času k započetí léčby

Perspektivy reperfuzní terapie

Kombinovaná i.v. + i.a. trombolýza (IVAT) - slibná - spojuje výhody IAT a IVT, intravenózně rt-PA 0,6 mg/kg do 60mg, následuje DSA s eventuálním podáním 20mg/2 h

IVT - nová fibrin-selektivnější trombolytika (desmotepláza, retepláza aj.) zejména ve spojení s novými postupy selekce vhodných pacientů k IVT po 3h (perfuzní CT, DWI/PWI), řešení rekurentní okluze po IVT (následné mechanické postupy rekanalizace, IIb/IIIa blokátory lokálně)

Trombotripse - Narušení trombu ultrazvukem potenciací spontánních tělu vlastních trombolytik cíleně s použitím transkraniálního dopplerovského přístroje ( nativní trombotripse). Provádí se též v kombinaci s IVT (enhancovaná IVT). První data vykazují obdobnou efektivitu jako IVT, méně hemoragických transformací.

Endovaskulární mechanické rozrušení trombu - obdobně jako v koronárním řečišti PTA balónková dilatace + stent +/- IAT nebo specifické postupy pro CNS - mechanické rozrušení trombu s eventuálním následným ošetřením, nejpoužívanější systém firmy Concentric Medical (MERCI), nejvyšší procento rekanalizací, lepší než samotná IVT nebo IAT

Timing reperfúzních metod

Do 3 hodin - IVT, je-li kontraindikována možno nahradit mechanicky či trombotripsí, selže-li pak IAT nebo mechanická rekanalizace

3. - 6. hodina - IAT eventuelně doplněná mechanickou rekanalizací, při kontraindikaci trombotripse

Po 6. hodině - pouze při znalosti poměru ischemického jádra a penumbry (IAT, mechanická rekanalizace, nová dosud nedostupná trombolytika), při okluzi a. basilaris jako poslední východisko až do 72 hodin od vzniku IAT

Neuroprotekce

  • Hypotermie - bezpečná a slibná metodika, efektivita nebyla přesně zjištěna
  • Hyperbarická komora - první data bez známek zlepšení po 6 měsících
  • Hemodiluce - všechny studie bez průkazu efektu
  • Neuroprotektiva - všechny dosud testované léky bez významného efektu!!!
Komplikace ischemické CMP

Edém mozku

Hlavní a většinou nejzávažnější časná komplikace iCMP, nutné udržet dostatečný CPP. Terapie konzervativní (elevace hlavy, sedace, analgezie, manitol, hypertonický NaCl, prevence hyperkapnie, hyperventilace s hypokapnií, barbiturátové koma) nebo chirurgická - dekompresní kraniektomie. Ta má prokazatelný efekt u mozečkových ischemií, u hemisferálních iCMP indikována jen v časné fázi rozvoje edému (24 hodin), při postižení nedominantní hemisféry u mladších pacientů.

Hemoragická transformace - krvácení do ischemie - konzervativní řešení, symptomatické jen v 5-10%

Neurogenní plicní edém - „bouře“ mediátorů sympatiku, endoteliální léze v plicním řečišti (nižší PCWP, terapií je PEEP 10+)

Symptomatické epileptické záchvaty

Sekundární prevence

Základem sekundární prevence je účinná antitrombotická terapie (antikoagulační, antiagregační). Antikoagulační terapie je indikována u pacientů po iCMP s trvalou nebo paroxysmální fibrilací síní, s embolizací z trombu v levé síni, u pacientů s chlopenní vadou či náhradou nebo dilatační kardiomyopatií (zde alternativně ASA). Pro ostatní příčiny iCMP v zásadě volíme antiagregační terapii. Lékem první volby zůstává k. acetylsalicylová (ASA) a klopidogrel (CLOP) v monoterapii nebo kombinace ASA + dipyridamol (DIP) dle uvážení celkového rizika jednotlivých pacientů, jejich bezpečnost je srovnatelná. V současné době je prokázaná vyšší efektivita kombinace ASA+DIP než má ASA v monoterapii bez ohledu na subtyp iktu, limitem je u části pacientů špatná tolerance léku. Monoterapie CLOP je účinnější než ASA, nicméně statisticky nevýznamně bez ohledu na subtyp iktu. U rizikových pacientů (po prodělaném infarktu myokardu, diabetici, recidiva iCMP) je tento efekt signifikantní. Monoterapie ticlopidinem (TIC) je možná pro jeho efekt srovnatelný s CLOP při příznivější ceně, nicméně nefiguruje ve všech doporučeních pro vyšší výskyt nežádoucích účinků. Kombinace ASA + CLOP je v současné době pro pacienty po prodělané CMP nedoporučovaná pro vyšší výskyt krvácivých komplikací bez většího efektu než CLOP v monoterapii, zůstává možností pro nejvíce ohrožené pacienty (např. při stenóze magistrální tepny v intrakraniálním průběhu). Pro antihypertenzní terapii je doporučováno průměrné snížení TK o 10/5 mmHg s přihlédnutím k individuálnímu stavu pacienta, terapie nezávisí na přítomnosti hypertenze v anamnéze. Z lékových skupin preferujeme ACE inhibitory event. v kombinaci s diuretiky, u kterých je předpokládaný příznivý aditivní nehypotenzivní účinek na vznik recidivy CMP. Při kompenzaci diabetu jsou žádoucí hodnoty glykémie co nejbližší normoglykémii a cílová hodnota glykosylovaného hemoglobinu pod 7%. Terapie statiny je indikována u pacientů s hypercholesterolémií a omezuje vznik vaskulárních příhod i u normocholesterolemiků. Farmakologicky intervenujeme v případě hyperhomocysteinémie nad 10 umol/l folátem a vitaminy B6 a B12.

Nefarmakologické možnosti sekundární prevence CMP zahrnují zejména ošetření stenóz přívodných tepen mozkových endarterektomií (CEA) či angioplastikou (PTA + stent). U pečlivě selektovaných pacientů s okluzí karotidy, vyčerpanou vasomotorickou rezervou a recidivujícími interteritoriálními ikty může být přínosem ECA-ICA bypass. Uzávěr foramen ovale patens (PFO) zvažujeme zejména u mladších pacientů s významným zkratem v kombinaci s trombofilním stavem či zdrojem embolizace nebo s recidivujícími CMP při zavedené farmakoterapii.

Shrnutí

Náhle vzniklý ložiskový neurologický deficit způsobený výpadkem krevního zásobení mozku. Příčiny iCMP mohou být různé (kardioembolická, nemoc malých a penetrujících tepen, nemoc velkých tepen, ostatní). Dělíme je z hlediska trvání neurologického deficitu na tranzitorní ischemické ataky (do 24 hodin) a mozkové infarkty (více než 24 hodin). iCMP je třetí nejčastější příčinou úmrtí v ČR. Akutní iCMP je indikací k přijetí na specializované monitorované lůžko. Jedinou kauzální léčbou mozkové ischemie je urgentní reperfúze (intravenózní nebo intraarteriální trombolýza rekombinantním tkáňovým aktivátorem plasminogenu, mechanická rekanalizace). Racionální sekundární prevence by se měla skládat z antitrombotika (antikoagulancia nebo antiagegancia), eventuálně antihypertenziva a statinu.


Autor: MUDr. Tomek Aleš Šrámek Martin


Literatura:
Kalita Z et al. Akutní cévní mozkové příhody - diagnostika, patofysiologie, management. Nakladatelství Maxdorf; Praha 2006.

Školoudík D et al. Neurosonologie. Galén; Praha 2003.

Design and code by webmaster