Detail hesla - Syndromy choreatické - diferenciální diagnostika

Syndromy choreatické - diferenciální diagnostika



Slovníková definice
Rychlé, mimovolní, kontinuální ale nepravidelné svalové záškuby kořenového i akrálního svalstva s dobře patrným motorickým efektem různých svalových skupin. Vzácněji mohou být choreatické dyskineze přítomny pouze v určitých svalových skupinách a mít konstantní pohybový vzorec – poté hovoříme o tzv. stereotypiích. Rozrušení, fyzická a duševní námaha i běžný pohyb dyskineze zesilují, psychická relaxace je tlumí a ve spánku dyskineze obvykle mizí.

Plná definice
Původ choreatických dyskinezí spočívá v dysfunkci bazálních ganglií, především striata. Choreatické mimovolní pohyby obvykle začínají v obličeji a v průběhu dalšího vývoje dochází ke generalizaci a kontinuální přítomnosti pohybů v různých svalových skupinách. Objevují se drobné elevace končetin v rameni a v lokti, na dolních končetinách se může projevit choreatická dyskineze i měnlivou dorzální flexí palce.

Nemocný není schopen v důsledku dyskinezí dostatečné šikovnosti, uměřenosti pohybů, jejich cílení, vázne souhra pohybů. Velmi často však nemocní mírnější intenzitu pohybů maskují za „pseudoúčelné“ pohyby (přehazování nohy přes nohu, škrábání se atd.).

Řečové schopnosti se také výrazně zhoršují, vzniká charakteristická explozivní až sakadovaná dysartrie se změněnou fonací. Dyskineze ruší polykání, pacienti mívají závažnou dysfagii s vysokým rizikem aspirace. Těžší stupeň choreatických dyskinezí vede k závažné invaliditě. Při výrazných mimovolních pohybech hrozí i zranění.

Některé příznaky jsou pro choreu velmi charakteristické, např. tzv. příznak jazyka (pacient není schopen udržet vyplazený jazyk v klidu, pohybuje jím a především jej mimovolně zatahuje zpět do úst. I nevyplazený jazyk se v ústech mimovolně pohybuje). Dalším je příznak stisku (při stisku ruky pacient mimovolně povoluje a svírá dlaň, jakoby stisknuté prsty lékaře „žmoulal“). Typická je i porucha chůze – kolébavé pohyby v kyčlích a rychlé, házivé dyskineze končetin a trupu při chůzi budící až dojem tanečního projevu daly choreatickému projevu název (chorea – choros – tanec).

Členění jednotlivých choreatických syndromů je poměrně složité a klinicky nepřehledné (tab. 1).

Takovéto členění však příliš nepomůže v klinické rozvaze. V následujícím textu se pokusíme o poněkud praktičtější členění umožňující lepší klinickou rozvahu (tab. 2). Neklademe si za úkol komplexně informovat o všech klinických jednotkách, které se mohou projevovat choreatickým syndromem. Spíše se snažíme podat základní klinickou rozvahu pro nejvíce pravděpodobné diagnostické možnosti svou četností v naší populaci či upozorňujeme na „neznámé“ diagnózy.

V diferenciální diagnostice může napomoci i distribuce dyskinezí. Fokální chorea periorální je typickou lokalizací tzv. tardivní polékové (postneuroleptické) či senilní chorey.

Hemichorea bývá přítomna při dětské mozkové obrně, traumatické či vaskulární lézi CNS (včetně vaskulitických změn při autoimunitních onemocněních), při choree v těhotenství a v souvislosti s hormonální antikoncepcí či jinými endokrinními změnami.

Podle klinického podezření na určitou klinickou jednotku indikujeme některé pomocné vyšetřovací metody:

1. Krevní obraz:

• Akantocyty a erytrocytární Kell anti­ geny: neuroakantocytóza, McLeodův syndrom

• Polycytémie: polycytemia vera

2. Jaterní testy

• Elevace: Wilsonova nemoc, intoxikace, léčiva, metabolická onemocnění

3. Glykemie

• Hyperglykemie nebo hypoglykemie u diabetu

4. Sedimentace a CRP

• Elevace: autoimunitní, parainfekční onemocnění

• Extrémně nízká sedimentace: polycytemia vera

5. Kreatinkináza

• Elevace: neuroakantocytóza, McLeodův syndrom

6. Antinukleární, antifosfolipidové, kardiolipinové protilátky

• Systémový lupus erythematodes, anti­fosfolipidový syndrom

7. Hormony štítné žlázy

• Elevace: hypertyreóza

8. Cu v séru a moči, ceruloplasmin v krvi

• Nízký ceruloplasmin, Cu v krvi: Wilsonova nemoc (může být v normě)

• Zvýšené vylučování Cu za 24 hod.: Wilsonova nemoc

9. Parathormon a metabolismus Ca a P:

• hypo- či hyperparathyreóza

10. ASLO, HESLO

• Elevace: Sydenhamova chorea, PANDAS (často však již negativní)

11. CT, MRI

kalcifikace: Fahrův syndrom

atrofie nucleus caudatus: Huntingtonova nemoc, neuroakantocytóza, McLeodův syndrom, DRPLA, Machado-Josephova nemoc (SCA 3)

MRI znamení „medvídka pandy“ v mesencefalu a změny v n. lentiformis: Wilsonova nemoc

ischemické, traumatické, tumorózní změny

hyperintenzita v T1 váženém MRI obrazu ve striatu, hypodensita v CT dtto: hyperglykemie u DM

mozečková atrofie: spinocerebellární atrofie

znamení „tygřího oka“: Hallervorden-Spatzova nemoc

12. Elektromyografie

• neurogenní léze: DRPLA, neuroakantocytóza

• myogenní léze: Mc Leodův syndrom

• multiplety při tetanickém testu: hypoparathyreóza

13. Elektroencefalografie

• Epileptické grafoelementy: DRPLA, neuroakantocytóza, Westphalova varianta Huntingtonovy nemoci

14. Oční vyšetření

• Kayser-Fleischerův prstenec: Wilsonova nemoc

15. Neuropsychologické vyšetření

• Demence: Huntingtonova nemoc, DRPLA, neuroakantocytóza, hypoparathyreóza, někdy Wilsonova nemoc, mnohotné ischemické postižení

16. Genetická konzultace

• Veškeré suspektně hereditární nemoci k upřesnění charakteru heredity

17. Genetický test

• Huntingtonova nemoc, v zahraničí i jiné dg.

18. Kardiologické vyšetření:

• kardiomyopatie u Mc Leodova syndromu

Klinické jednotky projevující se choreatickým syndromem

Huntingtonova nemoc

Huntingtonova nemoc (HN) je autozomálně dominantně dědičné neurodegenerativní onemocnění neléčitelného rázu, manifestující se obvykle ve středním věku a projevující se poruchami hybnosti, chování a psychiky.

Prevalence nemoci je cca 1:15 000. Obě pohlaví bývají stejně postižena, riziko přenosu na další generace je 50 %. Cca 1–3 % nemocných mívá projevy nemoci již v první dekádě života, asi 3–10 % až v šesté dekádě či ještě později. Spontánní mutace je vzácná. Není však vzácností němá rodinná anamnesa (smrt předka v mladším věku, jiný biologický otec atd.).

Etiopatogeneze

HN je způsobena autozomálně dominantním přenosem mutovaného genu na krátkém raménku 4. chromozomu. Porucha je způso­ bena multiplikací tripletu CAG (tab. 3).

Genový produkt mutace je aberantní protein huntingtin. Mutace je zodpovědna za jeho aberantní polyglutaminovou složku. Polyglutaminová sekvence v něm mění konformaci proteinu a tím i jeho vlastnosti. V této souvislosti se hovoří o nastartování programované buněčné smrti (apoptózy).

Pokud je mutovaný gen zděděn od otce (paternální heredita), dochází poměrně často v průběhu spermatogeneze k expanzi počtu tripletů a onemocnění se může manifestovat u potomka dříve než u otce, či v případě hraničního počtu tripletů u otce může počet tripletů u potomka expandovat nad 40. V průběhu ovogeneze (maternální heredita) k expanzi tripletu dochází méně často.

Z hlediska patologické anatomie je patrna v putamen a nucleus caudatus výrazná atrofie – ztráta GABA ergních neuronů (středních ostnitých neuronů). Ta je provázena poklesem neurotransmiterů (především GABA, acetylcholinu, substance P a enkefalinu). Mimoto lze pozorovat generalizovanou atrofii mozku, předevšim kortexu.

Klinický obraz

Počáteční symptomy HN mohou být jak neurologické, tak psychiatrické. Jednotlivé neurologické a psychiatrické symptomy jsou shrnuty v tabulkách 4 a 5.

Klinické formy nemoci a jejich průběh

Klinický průběh nemoci nelze charakterizovat jednotně, ale závisí především na věku, ve kterém se objevují první symptomy nemoci. Existují 3 základní klinické formy nemoci:

Klasická forma HN

(cca 85–90 % všech případů)

Klasická forma HN počíná mezi 35.–50. rokem věku. Heredita bývá jak paternální, tak maternální, vzácností není ani němá rodinná anamnéza. První symptomy HN jsou jak poruchy hybnosti (chorea) či psychické změny (především deprese, poté změny osobnosti, chování, kognitivní dysfunkce). Na základě rozpoznání choreatických dyskinezí je diagnostikováno 50–75 % všech pacientů s HN – to ovšem neznamená, že chorea byla skutečně prvním symptomem nemoci. Spíše dochází k přehlédnutí drobných povahových, osobnostních změn. V progresi nemoci lze pozorovat i psychotické stavy. Klasická forma HN má středně rychlou progresi, průměrná doba přežití je 10–20 let.

Chorea se v průběhu nemoci mění v dystonii a v pozdních stádiích v akinezi a rigiditu, objevuje se dysartrie a dysfagie, poruchy očních pohybů, mozečkové či pyramidové příznaky, inkontinence a těžší poruchy chůze, posléze i kachexie.

Pacient se stává zcela závislým na péči okolí a umírá v nezadržitelném marasmu, většinou na infekci a druhotné komplikace.

Psychické symptomy také progredují, dochází k postupnému rozpadu osobnosti, k těžké, ne­ zvratně progredující demenci subkortikálního typu.

V diferenciální diagnostice jsou dominantní symptomy demence a chorey. Je tedy nutno zejména pomýšlet na následující klinické jednotky: Alzheimerova nemoc, tardivní dyskineze, senilní chorea, Wilsonova nemoc, vaskulární chorea. V našich podmínkách se velmi vzácně může jednat i o akantocytózu s neurologickým postižením, dentato-rubro-palido-luysiánskou degeneraci, hereditární formy spinocerebellárních ataxií.

Juvenilní forma HN (před 20. rokem věku)

Vzniká u cca 5 % všech případů HN. Asi v 0,5–1 % všech případů dochází dokonce k manifestaci před 10. rokem věku.

Tato forma je obvykle zděděna postiženou osobou od svého otce.

Prvními příznaky jsou obvykle poruchy psychiky. Poměrně časté jsou iniciální psychotické stavy či změny osobnosti a chování. Poté dochází k rychlému rozvoji kognitivních deficitů vedoucích do demence.

V progresi se rozvíjí rychle se zhoršující akineze a rigidita, asi u 30 % postižených se objevují epileptické paroxysmy (jak typu grand mal, tak akinetické či myoklonické paroxysmy). Později se přidružují léze pyramidové dráhy, jak subklinické, tak klinické a mozečkové symptomy. Dále dochází k těžké dysartrii, poruše očních pohybů. Progrese obtíží je rychlejší než u klasické formy (přežití do 10 let od vzniku prvních příznaků).

Diferenciální diagnóza zahrnuje psychotické stavy, demenci a juvenilní parkinsonský syndrom. Proto je zde nutno zvažovat Wilsonovu nemoc, Hallervorden-Spatzovu nemoc, metabolické nemoci dětského věku, dětskou mozkovu obrnu.

Forma s pozdním počátkem (nad 60 let věku)

Jedná se o cca 3–10 % všech případů HN. Tato forma nemoci má relativně benigní průběh a nemocní se dožívají běžně průměrného věku zdravé populace.

Hlavním příznakem je chorea, jejíž distribuce a charakter se nijak neliší od klasické formy nemoci, pouze je méně intenzivní a pomaleji progreduje. Dyskineze mohou být i stacionární. Ob­ vykle nepůsobí závažné postižení základních denních aktivit a nemocní jsou po motorické stránce soběstační. Kognitivní dysfunkce ani další psychické abnormity nebývají výrazné, demence se obvykle nerozvíjí. Izolované kognitivní deficity však mohou být pří­ tomny.

Tato forma nemoci je často diagnostikována jako senilní, poléková či vas­ kulární chorea. Správnou diagnostiku ztěžuje i častá němá rodinná anamnéza (premutace u předka).

V diferenciální diagnóze je tedy nutné zvažovat polékovou, vaskulární či senilní choreu.

Hlavní neurologické symptomy a jejich terapie

Chorea

Mírný, neinvalidizující stupeň choreatických dyskinezí nemusí být tlumen. Pokud se stupeň dyskinezí stává pro pacienta či jeho okolí neúnosný, je to indikací k nasazení neuroleptik, které míru dyskinezí účinně ztlumí. Neuroleptika však mají pouze minimální vliv na další neurologické symptomy, jako např. na poruchu chůze, dystonii či dysartrii.

Lékem první volby v současnosti je tiaprid, který je vhodné nasadit v nízkých dávkách a pomalu stoupat až do dávky 600 mg/24 hod. Na tomto místě je nutné zdůraznit terapeutické pravidlo u Huntingtonovy nemoci – nasazovat poloviční dávku všech nasazovaných preparátů než je obvyklé a velmi pomalu stoupat. Poměrně často pacient zaznamená nejenom zklidnění dyskinezí, ale i zlepšení stability chůze. Dále je možné použít i sulpirid v postupně se zvyšující dávce dávce do 1200 mg, který má ve středních dávkách (200–400 mg) i zřetelný antidepresivní účinek. Další vhodnou alternativou je např. risperidon v dávce až do 6–8 mg či nasazení jiného atypického neuroleptika. Haloperidol není v žádném případě lékem první volby. Choreatické dyskineze lze utlumit i dávkou benzodiazepinů, např. klonazepamu.

Rigidita, bradykineze, hypokineze, akineze

Rigidita a akineze jsou charakteristickým nálezem již v časném stádiu juvenilní formy HN na rozdíl od klasické formy, kdy se tyto symptomy objevují až v pozdních stádiích. V terapii lze podávat amantadin či anticholinergní preparáty, které však mohou demaskovat choreu. L-DOPA a agonisté dopaminu jsou obvykle neúčinné, navíc mohou provokovat psychotický stav. Neuroleptika stav hybnosti horší, pro četnost psychotických stavů u juvenilní formy se jim však často nelze vyhnout. Tehdy je nutné zcela jednoznačně preferovat atypické neuroleptikum s minimem vedlejších účinků.

Poruchy chůze

Poruchy chůze se rozvíjejí ve středních stádiích nemoci. Objevuje se „rozházená“ chůze o široké bázi, rušená náhlými mimovolními pohyby. V pozdějších stádiích se objevují pády, a t ’ v souvislosti s nastupující bradykinezí a rigiditou, kde se objevuje freezing a nejistota při chůzi, či s nástupem mozečkové symptomatiky. Hlavním terapeutickým opatřením je dlouhodobá rehabilitace. Někdy lze použít speciálně upravená chodítka.

Dysartrie

Dysartrie je velmi častým projevem nemoci. Obvykle se porucha řeči rozvíjí ve středních a pozdních stádiích nemoci, může se však objevit i v prvních létech. Charakteristická je explozivní a sakadovaná řeč, připomínající cerebellární dysartrii.

Dysfagie, hyperfagie

Dysfagie je častým příznakem pozdních stádií HN. Vede k závažným poruchám příjmu potravy a je spojena s vysokým rizikem aspirace. Dysfagie bývá faktorem nižšího příjmu stravy. Lze jí čelit podáváním malých dávek prokinetik, ale především tím, že pacient jí se vzpřímenou hlavou. Nejlépe se polyká konzistence tekutého jogurtu. Vzácněji lze pozorovat i tzv. hyperfagii, tj. polykání nerozkousaných velkých soust, snad pod vlivem nekontrolovatelného pocitu hladu, kdy hrozí udušení pacienta.

Kachexie

Postupná kachektizace většiny pacientů je typickým rysem pokročilých stádií nemoci a nemusí být spojena s nápadným úbytkem chuti k jídlu a problémy s běžným příjmem potravy. Podkladem je zřejmě degenerace laterálních jader hypothalamu. Je nutné podávat vysoce výživnou, vysokokalorickou stravu již od počátku nemoci.

Hlavní psychiatrické symptomy a jejich terapie

Změny osobnosti a poruchy chování

Osobnost nemocného se mění ve smyslu zvýšeného zájmu o vlastní osobu a potřeby. V počátku se mohou také objevit i drobná kriminalita (např. krádeže) či vzácně problémy s alkoholem. Častým symptomem je také ztráta náhledu nemoci (anozognózie) působící problémy zejména, pokud nemocný chce pokračovat v činnostech, které už nezvládá (např. řízení auta a finanční záležitosti).

Téměř u 50 % pacientů se alespoň v určitém období onemocnění projevuje zvýšená podrážděnost (iritabilita), provokována okolnostmi, které by dříve takovou odpově d ’ nevyvolaly a intenzita a trvání takové odpovědi nejsou úměrné okolnostem. Agresivita verbální i brachiální je velmi často namířena jen vůči nejbližším rodinným příslušníkům.

Agresivitu nemocných v akutním stádiu tlumíme benzodiazepiny (lorazepam, klonazepam) a antipsychotiky (první volba: risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon, druhá volba: flufenazin či haloperidol). Jako prevenci agresivních stavů lze doporučit dlouhodobé podávání antidepresiv typu SSRI, případně antikonvulziv (valproát). V případě neustupující sexuální agresivity je možné přistoupit k podávání antiadrogenních preparátů (např. medroxyprogesteron). Problém zvýšené iritability lze řešit nasazením antidepresiv (nejlépe sertralin, bupropion), antikonvulziv (valproát a karbamazepin) a benzodiazepinů (lorazepam, klonazepam).

U mnoha změn osobnosti a poruch chování však neexistuje účinná farmakoterapie. Hlavní význam tkví v těsné spolupráci odborného týmu s rodinou.

Afektivní poruchy

Depresivní porucha vzniká u cca 40 % pacientů již v časných stádiích nemoci, v 10 % se rozvine obraz bipolární afektivní poruchy. Nemocní mají často suicidální tendence. S postupnou progresí HN depresivních stavů ubývá.

V současnosti jsou antidepresivy první volby SSRI. Pokud jsou přítomny u pacienta známky bipolární afektivní poruchy, indikujeme thymoprofylaktickou léčbu. Nedoporučuje se však podávat lithium (snadná intoxikace při časté dehydrataci nemocných), vhodnější je valproát či karbamazepin.

V situacích, kdy je depresivní porucha doprovázena psychotickými stavy, jsou doporučovány v akutním stádiu (mimo antidepresiv) kombinace nízkých dávek atypických antipsychotik (např. olanzapinu, quetiapinu) s elektrokonvulzivní terapií.

Úzkostné projevy

Pacienti si často stěžují na úzkost, hraničící s panikou, protože nejsou schopni nadále řešit dříve banální úkoly. Při terapii akutní úzkosti lze využít po přechodnou dobu krátkodobě působící benzodiazepiny. Jde-li o chronické stavy, jsou lékem volby antidepresiva typu SSRI.

Psychotická symptomatika

U HN je častým dominujícím rysem psychotického stavu generalizované paranoidní nastavení (bludy) spojené s iritabilitou a agresivním chováním. Halucinace jsou poměrně vzácnější. Psychotické symptomy vykazují benignější průběh a reagují na nižší dávky antipsychotik.

Psychotické stavy jsou indikací k okamžitému zahájení terapie – nasazení antipsychotik. Léčbou první volby jsou atypická antipsychotika (klozapin, quetiapin, olanzapin, risperidon, ziprasidon).

Izolované kognitivní deficity a demence

Demence (pokles schopnosti učení se novému, úpadek úsudku, myšlení a ztráta emoční kontroly nebo motivace) patří mezi hlavní příznaky HN a vyskytuje se u všech nemocných.

Demence u HN je demencí tzv. subkortikálního typu, kde není obvykle přítomna kortikální trias (afázie, apraxie, a­ ­ gnózie) a dominují zde výše popsané rysy, společně s apatií a častou depresí.

V současné době nejsou k dispozici terapeutické postupy, dávající naději zpomalit či zastavit progresivní ztrátu kognitivních schopností.

Diagnostika HN

Diagnóza je stanovována na podkladě klasické klinické symptomatologie a dědičného výskytu, němá rodinná anamnéza však a priori neznamená vylučovací kritérium pro diagnózu.

Potvrzení diagnózy se provádí genetickým testem z krve, plodové vody i jiných tkání. Pozitivita testu při absenci symptomů však neznamená diagnózu, ale pouze přítomnost vlohy pro nemoc. Test lze provádět i u osob v riziku, ale je nutno mít na zřeteli jeho specifický postup. Zcela vyloučené je provádět test bez souhlasu osoby v riziku a u osob mladších 18 let.

Genetický test lze teoreticky provést v několika modelových situacích:

a) Diagnostický – konfirmační test: provádí se v případě důvodného klinického podezření na HN.

b) Prediktivní test (presymptomatický a prenatální): provádí se u osob v riziku HN (presymptomatický test), tj. potomků postižené osoby, kteří si přejí znát, zda zdědili mutaci či nikoliv, dále z amniocentézy či biopsie choriových klků v průběhu gravidity ženy nemocné HN či pozitivně testované ženy, která si přeje znát genetický status svého ještě nenarozeného dítěte (prenatální test).

Genetické testování osob v riziku má svá specifika vycházející z charakteru nemoci (zcela nevyléčitelné onemocnění devastujícího rázu a dědičného charakteru, které se obvykle projeví na vrcholu produktivního věku).

Každý člověk v riziku neléčitelné, fatálně devastující nemoci rozhodující se o provedení testu, nese za své rozhodnutí plnou zodpovědnost. Proto je doporučován tzv. protokolární postup, který žadateli umožní získat potřebné informace a čas na jejich zpracování do konečného rozhodnutí.

Non-huntingtonské choreatické syndromy

Poléková chorea

Polékové choreatické dyskineze jsou zřejmě v našich podmínkách nejčastější etiologií izolovaného choreatického syndromu. Vyskytují se především při dlouhodobém podávání typických neuroleptik a jejich derivátů – tzv. tardivní postneuroleptické dyskineze typu oro-buko-lingválních stereotypií. Je nutné vždy pamatovat na to, že derivátem neuroleptik je např. prokinetikum metoklopramid (Degan, Cerucal, Paspertin), antivertiginozum thietylperazin (Torecan) či antihistaminikum prothazin (Protazin).

Typickým začátkem bývají choreiformní, stereotypní pohyby v oblasti dolní poloviny obličeje. Velmi častým iniciálním symptomem jsou mimovolní pohyby jazyka, neschopnost udržet vyplazený jazyk. Charakteristické je také žmoulání rty, srkání a mlaskání.

Podání anticholinergika dyskineze obvykle zhorší, což je pro oro-buko-lingvální stereotypii typické a může sloužit i jako orientační diagnostický test při nejasném nálezu.

Léčba je obtížná a proto se vždy vyplatí přísně zvažovat potřebu podávání neuroleptik. Existuje mnoho schémat léčby, nicméně mnoho pacientů nelze ideálně zkom­ penzovat. Doporučuje se velmi pomalá redukce indukujícího neuroleptika, přechod na atypické neuroleptikum, přidání betasympatolytik, benzodiazepinů či nasazení tetrabenazinu. V léčbě fokálních projevů lze použít i botulotoxin.

Chorea při systémovém lupus erytemathodes, antifosfolipidovém syndromu

Choreatický syndrom se vyskytuje asi u 2 % všech pacientů trpících systémovým lupusem, „lupus-like“ syndromem či antifosfolipidovým syndromem, což jsou pacienti s pozitivními antifosfolipidovými protilátkami, různou klinickou symptomatikou, avšak nesplňující klinická diagnostická a biochemická kritéria systémového lupusu. Může se jednat i o děti. Choreatické dyskineze mohou být prvním symptomem nastupujícího systémového onemocnění, jsou často asymetrické (hemichorea), v intenzitě kolísají a mohou mít i rekurentní charakter. Léčba základního onemocnění pomáhá i ke zmírnění dyskinezí, lze použít i neuroleptika.

„Senilní“ chorea

Při retrospektivním zkoumání jednotlivých případů „senilní“ chorey byla zjištěna velmi často jiná příčina dyskinezí (např. poléková chorea, vaskulární postižení mozku, vaskulitis či HN). Pokud tedy „senilní“, idiopatická a non- -hereditární chorea skutečně existuje, projevuje se ve starších věkových skupinách charakteristickými oro-buko- -lingválními dyskinezemi, obtížně odlišitelnými od tardivních dyskinezí. Jsou to především stereotypní pohyby rtů typu mlaskání, žvýkání, vyplazování jazyka. Někdy lze slyšet i fonace. V některých případech zjiš t ’ ujeme v anamnéze údaj o nasazení nové zubní protézy či o větším stomatologickém zásahu. Neuroleptika jsou v terapii účinná, ale často špatně tolerovaná.

Chorea u vaskulárního postižení mozku

Nejčastějším zdrojem choreatických či choreodystonických dyskinezí u vaskulárního postižení mozku jsou ischemické léze bazálních ganglií (a. lenticulostriata – postižení caput nuclei caudati, přední části capsula interna a putamen) a thalamu. První manifestací jsou obvykle jednostranné výrazné choreatické až balistické dyskineze postupně ubývající na intenzitě, někdy přecházející do dystonie a málokdy dlouhodobě perzistující ve vysoké intenzitě.

Chorea v těhotenství

Manifestace chorey v prvním trimestru je v našich podmínkách velmi vzácná – bývá totiž obvykle projevem Sydenhamovy chorey u velmi mladých prvorodiček. Vždy je však nutné pátrat po známkách antifosfolipidového syndromu, systémového lupusu. Chorea v těhotenství ve věku vyšším než 30 let a s anamnézou předchozího porodu bez chorey by měla vzbudit podezření na HN.

Manifestace chorey po prvním trimestru, v naprosté většině případů ve 3. trimestru gravidity je projevem endotoxikózy – preeklampsie. Choreatické dyskineze ustupují zcela spontánně i v průběhu gravidity do 2–3 měsíců po objevení, většinou však mizí až po porodu. V terapii mohou pomoci neuroleptika či kortikosteroidy, jejichž použití v graviditě je však problematické.

Vzácně se může objevit i mimo graviditu při používání orálních kontraceptiv: počátek obtíží je typický po 8–10 týdnech užívání kontraceptiv, charakteristický je unilaterální výskyt obtíží. Po vysazení kontraceptiv přejde bez další léčby.

Benigní hereditární (familiární) chorea

Benigní hereditární chorea je vzácné, ve většině případů autozomálně dominantně dědičné onemocnění s mutací na 14. chromozomu. Začíná v dětství, obvykle před 5. rokem věku. Hlavním příznakem nemoci jsou symetrické choreatické dyskineze, přítomny většinou na distálních částech horních končetin, další neurologický nález je velmi chudý. Občas lze pozorovat dysartrii, jemný tremor či subklinické příznaky postižení pyramidové dráhy. Chorea má v průběhu adolescence tendenci měnit svou intenzitu. Onemocnění je ve většině případů neprogresivního, stacionárního rázu a není doprovázeno postižením intelektu. Označení benigní však není vždy zcela adekvátní stavu některých nemocných, kteří mohou mít ve vyšším věku i závažné problémy s chůzí a koordinací pohybů.

Chorea minor Sydenhami a PANDAS

V současnosti se vyskytuje v naší populaci velmi vzácně. Jde o postinfekční komplikaci infekcí beta-hemolytickým streptokokem A, při které vznikají protilátky proti streptokokovým antigenům a zkříženě reagují s neurony striata. Objevuje se mezi 5–15 rokem, častěji u dívek, velmi vzácně v dospělosti. Kromě choreatických dyskinezí se objevují i dysartrie, svalová hypotonie, ojediněle i epileptický záchvat. U většiny nemocných se mohou manifestovat i různé psychické změny. Postižení obvykle progreduje několik týdnů a má tendenci k spontánnímu ústupu během 3–6 měsíců. Obtíže však mohou i dlouho přetrvávat. Laboratorní markery zánětu již nemusí být zachyceny, nebo t ’ k manifestaci choreatických dyskinezí dochází často až v několikaměsíčním odstupu od infektu. Pacienta je nutno přeléčit antibiotiky, podávají se kortikoidy jako u revmatické horečky, další terapie je symptomatická.

PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) je onemocnění dětského věku manifestující se tiky, choreatickými dyskinezemi a/nebo obsedantně kompulsivní poruchou. Má rychlý nástup časově vázaný na streptokokovou infekci a může spontánně odeznít, občas má rekurentní ráz. Choroba je obtížně odlišitelná od Sydenhamovy chorey, předpokládá se i podobný etiopatogenetický mechanismus.

Chorea u akantocytózy

Pojem akantocytóza charakterizuje zvláštní utváření erytrocytů (akantocytů), které mají odlišný, abnormní tvar, tj. nápadně ostnité a zprohýbané zevní buněčné membrány. Vyšetření je nutné provádět z čerstvého nátěru krve na sklíčko. Patognomonický je výskyt cca 15–20 % akantocytů, nemusí být zachyceny při jednom izolovaném vyšetření.

Existují dvě varianty neurologického postižení, pro které je přítomnost akantocytů a choreatických dyskinezí patognomická:

1. Levine-Critchleyův syndrom nebo-li choreoakantocytóza: onemocnění nastupuje v adolescenci postupnou progresí chorey, dystonie, tiků. Dystonie má zejména ráz orolingválních mimovolních pohybů spojených s vytlačováním soust jídla jazykem („feeding dystonia“). V neurologickém nálezu se vyskytuje i polyneuropatie, svalová slabost, někdy automutilace. Poměrně často se rozvíjí demence. Onemocnění je neléčitelné.

2. Mc Leodův syndrom: vzácné onemocnění projevující se v dospělosti choreatickými dyskinezemi, axonální polyneuropatií, kognitivní deteriorací a epileptickými paroxysmy. V průběhu nemoci se objevují i symptomy myopatie (kardiomyopatie). Onemocnění je vázané na X chromozom a lze zde zjistit velmi nízkou reaktivitu erytrocytárních Kell antigenů, žádnou reaktivitu tzv. Kx antigenu a v krvi je vysoká hladina kreatinkinázy. Onemocnění se může svými projevy podobat tikové nemoci.

Paroxysmální dyskineze

Jsou velmi vzácná, většinou autozomálně dědičná onemocnění. Typická je přítomnost po provokačním momentu náhle vzniklých dyskinezí různého charakteru (chorea, dystonie), lokalizace. Podle vyvolávající příčiny se rozdělují na:

1. Paroxysmální kinezigenní dyskineze, která je vyvolána náhlým pohybem a trvá maximálně několik minut. Lékem první volby je karbamazepin. Častá je asociace s epilepsií. Frekvence záchvatů je velmi častá.

2. Paroxysmální non-kinezigenní dyskineze vzniká při delším cvičení či při stresu, požití alkoholu nebo kofeinu. Trvá déle a jednotlivé záchvaty se objevují pouze spora­ dicky.

Lékem první volby je klonazepam.

Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit zejména psychogenní a sekundární (především epileptogenní) etiologii.

Některé formy hereditárních spinocerebellárních ataxií

Choreatický syndrom lze pozorovat v rámci širší symptomatiky některých hereditárních ataxií:

1. Machado-Josephova nemoc (nemoc Azorských ostrovů, spinopontinní atrofie)

Autozomálně dominantně dědičná nemoc počíná v dospělosti progresí cerebellární ataxie, choreodystonie či parkinsonského syndromu, lézí pyramidové dráhy. Charakteristická je přítomnost nepravého exoftalmu, poruch očních pohybů, diabetes mellitus.

2. Dentato-rubro-palido-luysianská degenerace (DRPLA)

Tato autozomálně dominantně dědičná nemoc se vyskytuje relativně často v Japonsku (kde je častější než HN), byly však popsány i případy v Evropě. V dospělosti se objeví progresivní cerebellární ataxie, choreodystonie, demence, myoklonická epilepsie.

3. Ataxia-teleangiectasia (Louis-Barové syndrom)

Začíná po 1. roku věku progresivní ataxií, okolo 3.–5. roku věku se objevují teleangiektázie v obličeji, poněkud později choreodystonie. V průběhu života jsou přítomny časté respirační infekty, náchylnost k malignitám, abnormní senzitivita k radiačnímu záření. Je zvýšen alfa-fetoprotein, přítomna lymfopenie a deficit IgG, IgA.

Závěr

Diferenciální diagnostika choreatických syndromů bývá složitým problémem i pro zkušeného neurologa. Doufáme, že výše uvedeným textem přispějeme k zpřehlednění tohoto tématu.

Tabulka 1: Členění choreatických syndromů

Hereditární choreatické syndromy

Huntingtonova nemoc

Benigní hereditární (familiární) chorea

Akantocytóza s neurologickým postižením

Wilsonova nemoc

Paroxysmální dyskineze typu kinesigenní a non-kinesigenní choreoatetózy

Některé formy hereditárních spinocerebellárních ataxií, např.

– Ataxia-teleangiectasia

– Olivopontocerebellární atrofie

– Dentato-rubro-palido-luysianská atrofie (DRPLA)

– Machado-Josephova nemoc

Hallervorden-Spatzova nemoc

Některá metabolická onemocnění dětského věku

(např. gangliosidózy, galaktosemie, fenylketonurie, homocystinurie, Lesch-Nyhanův syndrom,

neuronální ceroidlipofuscinóza)

Sporadické choreatické syndromy

Poléková chorea:

– Tardivní oro-buko-lingvální stereotypie při podávání typických neuroleptik a jejich derivátů

– Hormonální kontraceptiva

– L-DOPA, agonisté dopaminu, anticholinergika u Parkinsonovy nemoci

– Při akutním předávkování fenytoinem, karbamazepinem, theofylinem, kofeinem, metadonem, opiáty, amfetaminem, kokainem, steroidy, metylfenidátem, antihistaminiky, lithiem a tricyklickými antidepresivy

Chorea na imunitně podmíněném či infekčním podkladu:

PANDAS, Sydenhamova chorea, antifosfolipidový syndrom, systémový lupus erytematodes,

periarteritis nodosa, Behcetova nemoc, Henoch-Schonleinova purpura, AIDS,

Jakob-Creutzfeldtova nemoc, postvakcinační chorea, chorea u MS

Chorea při polycytemia vera

Chorea na endokrinně podmíněním podkladu:

Chorea v těhotenství, tyreotoxikóza, hypoparatyreóza

Chorea na metabolickém podkladu:

Hypo- a hyperglykemie, hypokalcemie, hypomagnesemie, hypo a hypernatremie,

deficience thiaminu, niacinu

Chorea při dětské mozkové obrně

„Senilní“ chorea

Chorea u vaskulárního postižení mozku

Posttraumatická chorea

Chorea u jaterní encefalopatie

Chorea u intoxikace

Alkohol, toluen, mangan, CO

Chorea u mozkových nádorů

Psychogenní chorea (velmi vzácná)

Tabulka 2: Členění choreatických syndromů podle věku na počátku vzniku a podle dynamiky rozvoje

I. Choreatický syndrom vzniklý v dětském a adolescentním věku:

Akutně vzniklý – v současnosti v našich podmínkách velmi vzácný

1. Postinfekční, parainfekční chorea: (PANDAS, vzácněji morbilli, varicella, pertuse, difterie aj. – zvláště u dětí s organickým postižením mozku, v ČR extrémně vzácně Sydenhamova chorea)

2. Imunitně podmíněná chorea: vaskulitis, antifosfolipidový syndrom

3. Intoxikace či vedlejší účinky léčiv (čistá chorea velmi vzácně, spíše choreodystonie)

4. Hyperglykemie nebo hypoglykemie u diabetes mellitus

5. Paroxysmální dyskineze (velmi vzácně)

Chronicky se rozvíjející

1. Některá neurogedenerativní a metabolická onemocnění (viz tab.1) – doprovázená řadou dalších symptomů

2. Dětská mozková obrna (perinatální anamnéza)

3. Benigní hereditární chorea (vzácná)

II. Choreatický syndrom vzniklý v dospělosti a v seniu:

Akutně vzniklý

1. Cévní mozkové příhody

2. Chorea u autoimunitních onemocnění

3. Intoxikace či vedlejší účinky léčiv (čistá chorea velmi vzácně, spíše choreodystonie)

4. Chorea při použití hormonální antikoncepce (vzácná)

5. Chorea v těhotenství (vzácná)

6. Chorea při hyperglykemii nebo hypoglykemie u diabetes mellitus

7. Tyreotoxikóza

Chronicky se rozvíjející

1. Tardivní polékové dyskineze

2. Wilsonova nemoc

3. Některá neurodegenerativní onemocnění (nutno se řídit charakterem přídatných symptomů, vždy myslet na Huntingtonovu nemoc)

4. „ senilní“ chorea (cirkumorální distribuce, bez tendence ke generalizaci, spíše klinický syndrom, než diagnostická jednotka. Cave: pozdní počátek Huntingtonovy nemoci)

Tabulka 3: Vztah mezi počtem tripletů a rizikem vzniku nemoci

Počet tripletů Riziko vzniku nemoci

do 35 repeticí 0 %

36–39 tripletů ? (může a nemusí onemocnět)

od 40 tripletů 100 %, pokud se dožije věku klinických projevů

Tabulka 4: Neurologické symptomy HN

Časté symptomy Méně časté symptomy (mimo juvenilní formu)

Porucha volních pohybů Epileptické paroxysmy

Chorea Cerebellární symptomy

Dystonie Symptomy léze pyramidové dráhy

Rigidita Myoklonus

Bradykineze, hypokineze, akineze

Poruchy chůze

Poruchy hybnosti očí

Dysartrie

Dysfagie, hyperfagie

KachexieInkontinence

Poruchy spánku

Tabulka 5: Psychiatrické symptomy HN

Změny osobnosti a poruchy chování

Afektivní poruchy, apatie, abulie

Úzkostné projevy, obsese, kompulse, perseverace

Psychotické symptomy

Izolované kognitivní deficity a demence


J. Roth, J. Klempíř

Převzato z

Kolektiv autorů, Neurologie 2003. Praha: Triton 2003.

http://www.tridistri.cz


Autor: Redakce


Literatura:
Kolektiv autorů. Neurologie 2003. Praha: 2003.

Design and code by webmaster