Detail hesla - Neurogenní dysfunkce dolních močových cest

Neurogenní dysfunkce dolních močových cest



Slovníková definice
Poruchy močení při patologickém neurologickém nálezu.

Plná definice
Močový měchýř a močová trubice pocházejí embryologicky z urogenitálního sinu a tvoří anatomickou a funkční jednotku. Pro poruchy funkce močového měchýře a uretry je nyní užíván odborný výraz dysfunkce dolních močových cest, který nahradil řadu dříve používaných, terminologicky nepřesných názvů. Např. dříve běžné označení neurogenní měchýř je nyní nahrazeno termínem neurogenní dysfunkce dolních močových cest. Název neurogenní měchýř byl kliniky často užíván k označení močového měchýře, jehož funkce „není zcela normální“, aniž by byla přesně rozlišena příčina a charakteristika dysfunkce.

V posledních letech se zásadně změnil přístup k diagnostice a léčbě neurogenních dysfunkcí dolních močových cest, a to zejména s ohledem na zařazení urodynamického vyšetření mezi standardní vyšetřovací postupy, čímž došlo např. k eliminaci nevhodných indikací dříve rutinně používaných technik k evakuaci močového měchýře. Následující kapitola je proto určena ke stručnému a přehlednému seznámení čtenářů s novou terminologií a klasifikací dysfunkcí dolních močových cest, tak, aby jim byla usnadněna mezioborová komunikace a spolupráce.

Neurologická onemocnění mohou významně ovlivňovat horní i dolní močové cesty. Při vyšetření, hodnocení a klasifikaci neurogenních dysfunkcí močových cest je důležitá preciznost. Cílem je určit dopad neurologického onemocnění na celý močový trakt, nikoliv pouze na močový měchýř tak, aby léčba vedla ke zmírnění symptomů a zabránila poškození horních močových cest.

Funkce dolních močových cest se uplatňuje ve dvou hlavních činnostech, jímání a vypuzování moči. Dokonalá souhra mezi těmito protichůdnými aktivitami je zajišťována a řízena autonomně prostřednictvím základních reflexních okruhů a změna jímací fáze na fázi mikční je umožněna supraspinálními řídícími oblastmi. Normální frekvence mikce je velmi individuální a i u zdravého dospělého člověka závisí na řadě vnějších a vnitřních vlivů. Samotná mikční fáze je velmi krátká, a tak můžeme konstatovat, že se močový měchýř nachází v naprosté většině ve fázi jímací. U zdravého a kontinentního jedince je počátek mikce ovlivněn pocitem plnosti močového měchýře a „sociálními okolnostmi“. Fyzio­ logický průběh mikce vyžaduje intaktní spojení mezi pontem a sakrální páteřní míchou, neporušenou periferní inervaci a kontinuitu suprapontinních řídících oblastí. Z toho vyplývá, že inervace potřebná pro fyziologickou kontrolu dolních močových cest je značně rozsáhlá a močová kontinence je „náročným“ testem neurologické integrity.

Anatomie

Močový měchýř je dutý svalový orgán ležící subperitoneálně v prostoru malé pánve.

Je tvořen hladkou svalovinou složenou ze tří vrstev, které do sebe vzájemně přecházejí. Tato třívrstevná svalovina představuje tzv. vypuzovací systém močového měchýře – musculus detrusor. Hranice mezi jednotlivými vrstvami není zřetelná, protože mnohé svalové buňky probíhají šikmo, kříží se a přecházejí z jedné vrstvy do druhé. Podle převažujících směrů snopců rozlišujeme vnější svalovou vrstvu, která je orientována spíše longitudinálně, střední cirkulární vrstvu a vnitřní spíše podélnou vrstvu. Největší částí močového měchýře je tělo, corpus vesicae, dorzální a kaudální část nazýváme baze močového měchýře.

Baze močového měchýře se zužuje v hrdlo, collum vesicae, které kontinuál­ ně splývá se začátkem močové trubice. Tato oblast má význam pro zajištění kontinence moči u obou pohlaví a velkou roli při tom hrají aktivní i pasivní struktury.

a) Aktivní složku tvoří hladká svalovina přechodu hrdla močového měchýře a uretry.

U muže má hladká svalovina v této oblasti zřetelně cirkulární úpravu se skutečnou sfinkterovou funkcí a vytváří tzv. vnitřní svěrač. Tento vnitřní svěrač uretry plní u muže významnou úlohu při ejakulaci. Zabraňuje retrográdnímu toku ejakulátu z colliculus seminalis do močového měchýře a současně zamezuje úniku moči z močového měchýře. Cirkulární vrstva hladké svaloviny plynule přechází z hrdla močového měchýře do stěny uretry, zde má ovšem z hlediska udržení kontinence moči poměrně malý význam. U žen není hladká svalovina přechodu hrdla močového měchýře a uretry uspořádána jako svěrač, má převážně longitudinální průběh vláken a na rozdíl od muže výrazně bohatší parasympatickou inervaci. S ohledem na zmíněný longitudinální průběh vláken a inervaci hladké svaloviny v této části je zřejmé, že u žen má hladká svalovina uretry odlišnou roli než u muže. Svalová vlákna umožňují zkracování a rozšiřování lumen uretry během mikce, a proto se u žen více než u mužů na uzávěrovém mechanismu účastní cirkulární vrstva hladké svaloviny střední třetiny močové trubice (viz obr. 4.2.1/1a, b).

b) Významnou složkou zajištění kontinence moči (hlavně u žen) jsou pasivní struktury, které tvoří velké množství elastických a kolagenních vláken v oblasti hrdla močového měchýře a uretry. Močový měchýř a močová trubice vždy představují funkční jednotku, a tak se kromě pasivních struktur hrdla podílí na mechanismech kontinence rovněž:

• tvar uretry,

• kvalita sliznice uretry,

• podslizniční vrstva uretry a její cévní zásobení.

Tyto pasivní děje ovlivňují vysoký intrauretrální tlak během plnící fáze, který je nezbytný pro uzávěr uretry a zajištění kontinence moči.

Druhým svěračem podílejícím se na zajištění kontinence je vnější příčně pruhovaný svěrač (rabdosfinkter), který přispívá jak k pasivnímu mimovolnímu uzávěru uretry, tak k aktivnímu uzávěru při zvýšení nitrobřišního tlaku. Vnější svěrač tvoří příčně pruhovaná svalovina uretry umístěná zevně kolem vrstvy hladké svaloviny močové trubice. Z nových anatomických poznatků vyplývá, že u obou pohlaví zevní svěrač neodstupuje z diaphragma urogenitale (m. transversus perinei profundus), jak se uvádělo dříve, ale je anatomicky oddělen vmezeřeným vazivem od okolní příčně pruhované svaloviny pánevního dna a od diaphragma urogenitale (viz obr. 4.2.1/2).

Experimentální anatomické studie z poslední doby také naznačují, že zev­ ní svěrač a m. levator ani zřejmě nejsou inervovány pouze cestou pudendálních nervů vycházejících ze sakrálních segmentů S 2 –S 4 , jak bylo dosud uváděno. Podle Čiháka jdou motorická vlákna do svalu následující cestou: rr. communi cantes S 2 –S 4 – n. hypogastricus – plexus rectalis – plexus vesicoprostaticus/plexus uterovaginalis – m. sphincter ureth­ rae. Tyto poznatky jsou důležité pro chirurgii močového měchýře. Prozatím však chybí statisticky významný počet podobných závěrů experimentálních studií. Dále proto uvádíme neurofyzio­ logické údaje dosud běžně publikované v zahraniční i naší literatuře.

Za fyziologické klidové situace je aktivní jen část vláken vnějšího svěrače, která je funkčně adaptována k udržování určitého napětí po delší dobu a přispívá tím k nevědomému uzávěru uretry. Hlavní rolí této části svěrače (společně s vnitřním svěračem) při zajištění kontinence za normálních okolností je uzávěr uretry během jímací fáze. Zvyšující se aktivita vnějšího svěrače močové trubice během jímací fáze byla prokázána také elektromyograficky.

Další část vláken vnějšího svěrače je aktivována při zvýšení nitrobřišního tlaku a v situacích, kdy se zvyšuje tlak na močový měchýř zvenčí. Jejich hlavní funkcí je rychlá kontrakce, jako odpověď na zvýšení nitrobřišního tlaku. Tato kontrakce může být reflexní, nevědomá, nebo vědomá k cílenému zabránění úniku moči nebo pokud selhává mechanismus kontinence v oblasti přechodu hrdla močového měchýře a uretry. U mužů se vnější svěrač za této situace zásadním způsobem podílí na udržení kontinence moči. U žen hrají při zvýšení nitrobřišního tlaku velkou roli vazivově svalové struktury pánevního dna a vnější svěrač není pro zajištění kontinence moči tak podstatný. Pokud ovšem dojde k poruše funkce těchto struktur, jeho význam se rapidně zvyšuje.

Pasivní složku pánevního dna tvoří vazivové struktury, které udržují hrdlo močového měchýře v dostatečně vysoké poloze uvnitř zóny přenosu nitrobřišního tlaku a kontinuálně tak vytvářejí optimální situaci pro přenos tohoto tlaku na lumen uretry. Svým pružným napětím bývají někdy přirovnávány k houpací síti, která je pružně napnutá a zvedá hrdlo močového měchýře nahoru.

Aktivní složkou pánevního dna je komplex svalů často označovaný jako periuretrální svalstvo. Jeho hlavní funkcí je především rychlá kontrakce při nenadálém zvýšení nitrobřišního tlaku, tzn. v situacích, kdy je třeba rychlé a účinné zadržení moči a také v závěrečných fázích močení k vypuzení terminální porce moči z uretry.

Neurofyziologie

Činnost dolních močových cest je řízena z centrálního nervového systému cestou parasympatických, sympatických a somatických nervů. Inervace dolních močových cest je kromě eferentní složky zajištěna aferentními vlákny vegetativních a somatických nervů, složitou spinální interneuronální sítí a supraspinálními řídícími centry.

Pelvické parasympatické nervy vycházejí z míšních sakrálních segmentů S 2 –S 4 a v cílovém orgánu způsobí kontrakci detruzoru a relaxaci hladké svaloviny vnitřního svěrače. Hypogastrické sympatické nervy vycházejí z míšních segmentů Th 11 –L 2 , způsobí relaxaci detruzoru, kontrakci baze močového měchýře a uretry a modulaci neurálního přenosu v parasympatických gangliích (presynaptickou inhibici). Pudendální nervy vycházejí z míšních segmentů S 3 –S 4 a způsobují kontrakci zevního příčně pruhovaného svěrače. Motoneurony inervující zevní svěrač jsou umístěny v dobře ohraničené oblasti sakrálních předních rohů míšních, v tzv. Onufově jádře (viz obr. 4.2.1/3).

Aferentní informaci z oblasti dolních močových cest zprostředkuje systém receptorů. Aferentní vzruchy z močového měchýře mají velký význam nejen pro jeho jímací funkci, ale obzvlášť důležité jsou během kontrakce detruzoru. Reflexně podporují centrálně řízenou kontinuální kontrakci močového měchýře, a tím jeho plynulé a úplné vyprázdnění.

Další významnou složku v neurogenní regulaci dolních cest močových představují interneurony, které vytvářejí početné spoje na segmentální úrovni a zajišťují rovněž spojení s vyššími řídícími centry. Laterální kolaterální systémy jsou pravděpodobně jednou z nejdůležitějších oblastí koordinujících jímací a vyprázdňovací reflex. Přicházejí sem signály nejen z aferentních neuronů, ale i z řady supraspinálních center. Konvergence četných drah v těchto systémech podporuje domněnku, že proces kontroly aferentních vzruchů z dolních močových cest je předmětem rozsáhlé komplexní regulace. Právě z důvodu konvergence jsou laterální kolaterální systémy snadno zranitelné, mohou být ovlivněny množstvím neurologických lézí na různých etážích CNS, a proto hrají v neurogenních poruchách dolních močových cest kritickou roli.

Mikční reflex je za normálních okolností zprostředkován spinobulbospinální reflexní dráhou (podrobně viz dále), která je regulována vyššími nervovými centry. Mezi supraspinální řídící oblasti řadíme periakveduktální šedou hmotu, pontinní mikční centrum, pontomedulární systémy, hypotalamické systémy a mozkovou kůru. Hlavním kontrolním centrem mikce u zdravých jedinců je dorzální tegmentum v prodloužené míše. Toto pontinní mikční centrum bylo poprvé popsáno Barringtonem, a proto se nazývá Barringtonovým jádrem nebo také M-oblastí pro svou mediální lokalizaci. Projekce axonů pontinních mikčních neuronů ke spinálním kontrolním neuronům zajišťuje koordinovanou činnost močového měchýře a uretry. Detruzor-sfinkterová synergie znamená kontrakci detruzoru současně s relaxací svěrače a naopak. Neurony pontinního mikčního centra vysílají axony do dalších supraspinálních modulačních oblastí a tato komunikace koordinuje mikci s funkcí řady jiných orgánů. Fyziologický průběh mikce je volně řízen kortikálními strukturami, především frontální mozkovou kůrou a v závislosti na okolnostech má na pontinní struktury vliv inhibiční nebo excitační.

Fyziologický průběh mikce

Základní funkcí dolních cest močových je adekvátní zajištění jímání a vypuzování moči. Tuto protichůdnou činnost kontrolují reflexní okruhy, řízené převážně vegetativně. V průběhu ontogeneze se z klasických nepodmíněných reflexů vyvíjí složitý komplex podmíněných a nepodmíněných aktivit.

Dolní močové cesty jsou k plnění jejich primární funkce, tzn. jímání a vypuzování moči, vhodně uspořádány.

Jímací funkce

Jímací funkci je močový měchýř schopen zajistit pomocí bezbolestné a nevědomé adaptace své stěny na velké objemy moči při minimální změně intravezikálního tlaku. Tento děj je závislý jak na viskoelastických pasivních vlastnostech stěny močového měchýře, tak na kontraktilních elementech hladké svaloviny. Za fyziologické situace je močový měchýř značně poddajný, má vysokou hodnotu compliance a intravezikální tlak je nízký a konstantní. Při zesílení stěny močového měchýře (hypertrofii) vzrůstá při daném intravezikálním objemu napětí stěny močového měchýře a tím i intravezikální tlak, což může ohrozit kontinenci a horní močové cesty. Mechanismus kontinence je zajištěn tím, že během plnění močového měchýře je uretrální tlak vyšší než tlak v močovém měchýři. Jímací schopnost močového měchýře je dále usnadněna zvýšenou aktivitou sympatiku, který relaxuje svalovinu detruzoru a navíc kontrahuje vnitřní svěrač. Aktivita parasympatiku je v této fázi nízká. Během plnění močového měchýře také stoupá elektromyograficky prokazatelná aktivita zevního svěrače, přispívající k podpoře jímací funkce močového měchýře.

Změna jímací fáze na fázi vypuzovací probíhá pod kontrolou nepodmíněných nebo podmíněných reflexů. U malých dětí se uplatňuje reflexní nepodmíněná mikce.

Vypuzovací funkce

Při překročení prahu plnění se v důsledku aferentních vzruchů z receptorů reflexně aktivuje parasympatikus, inhibuje sympatikus a somatické nervy. Mikce (vypuzování moči) je spuštěna aktivací mikčního reflexu. Jedná se koordinovaný neuromuskulární děj, který je posloupně tvořen:

1. Náhlou a kompletní relaxací příčně pruhované svaloviny uretrálního svěrače.

2. Poklesem uretrálního tlaku.

3. Vzestupem detruzorového tlaku.

4. Otevřením hrdla močového měchýře a uretry.

5. Mikcí.

Primární mikční reflexy jsou ovlivňovány integračními centry na různé úrovni nervové osy. U dospělých se uplatňuje korová (volní) kontrola a ovlivnění mikce.

Reflexní okruhy řídící kontinenci

Na počátku plnící fáze je napětí stěny močového měchýře nízké a mechanoreceptory jsou málo aktivní. Tato aktivita není dostatečně silná k aktivaci descendentních řídících drah, které by podráždily parasympatické pregangliové neurony. Aktivita parasympatiku je velmi nízká a nemůže způsobit kontrakci detruzoru. Důsledkem fyzikálních vlastností močového měchýře i relativně malé aktivity parasympatiku se může močový měchýř plnit a shromažďovat moč. Dalším faktorem podporujícím relaxaci stěny močového měchýře je aktivita sympatiku.

Malý počet aferentních impulzů na počátku plnící fáze není dostatečný k aktivaci descendentních drah, ale je dostačující k (viz obr. 4.2.2/1):

1. Excitaci sympatických pregangliových neuronů v lumbální spinální míše, která způsobí:

• Přenos signálu na postgangliová vlákna, kde dojde k uvolnění noradrenalinu a jeho navázání na b 2 -adrenergní receptory ve stěně močového měchýře s následnou relaxací stěny detruzoru.

• Podporu kontrakce vnitřního svěrače, tzn. uzavření proximální uretry a hrdla močového měchýře, které je zprostředkováno a 1 -adrenergními receptory.

• Navíc dochází k excitaci sympatických vláken vedoucích k parasympatickému gangliu a to způsobí depolarizaci parasympatických nervových terminál. Depolarizací (presynaptickou inhibicí) je redukováno množství neurotransmiteru (acetylcholin) uvolňovaného pregangliovými vlákny. Dojde k inhibici neuronálního přenosu mezi pre- a postgangliovými parasympatickými vlákny. Výsledkem této činnosti je relaxace močového měchýře.

2. Excitaci sakrálních a-motoneuronů a cestou pudendálního nervu ke kontrakci vnějšího svěrače.

Jakmile je močový měchýř naplněn, zvyšuje se výrazně aktivita mechanoreceptorů. Tato informace je registrována vyššími řídícími oblastmi a výsledkem je vědomá potřeba vyprázdnění močového měchýře u jedince s podmíněnou kontrolou mikce.

Reflexní okruhy řídící mikci

Mikce začíná aktivací mikčního reflexu (spinobulbospinální reflex) (viz obr. 4.2.2/2).

Hlavním efektem vysoké aktivity mechanoreceptorů při naplnění močového měchýře a velkého počtu aferentních impulzů z močového měchýře je excitace pontinních neuronů. Descedentními drahami poté dochází k:

• Reflexní inhibici a-motoneuronu v sakrální míše a cestou pudendálního nervu k relaxaci zevního příčně pruhovaného svěrače a poklesu intrauretrálního tlaku.

• Excitaci parasympatických pregan­ gliových neuronů v sakrální míše, která způsobí kontrakci detruzoru a podílí se i na otevření vnitřního ústí močové trubice.

• Inhibici sympatických pregangliových neuronů v lumbální spinální míše. Sníží se aktivita sympatiku, inhibuje se relaxace močového měchýře a dochází k relaxaci vnitřního svěrače.

• Inhibicí sympatiku dochází rovněž k odstranění presynaptické inhibice parasympatických pregangliových neuronů.

Mikční reflex je vědomě modulován kortikálními strukturami, které ovlivňují pontinní centrum inhibičně i excitačně v závislosti na okolnostech (viz obr. 4.2.2/1, 2). V praxi to např. znamená, že pokud dospělý jedinec pociťuje velké nutkání na močení, ale vnější okolnosti to nedovolí, kortikální struktury dočasně inhibují pontinní struktury (tzn. spuštění mikce). Dalším příkladem inhibičního působení kortexu na mikční reflex je možnost volního přerušení proudu moči nebo inhibice pontinního centra ve fázi jímací. Spuštění mikce je pod „kontrolou“ kortikálních struktur a uplatňuje se zde její excitační působení. Samotný mikční reflex je však vždy reflexní záležitostí (spinobulbospinální reflex).

Dysfunkce dolních močových cest

Dosud byla publikována řada různých způsobů třídění dysfunkcí dolních močových cest. Velké množství více či méně odlišných klasifikací je podmíněno různými aspekty dělení:

• etiologie: vrozené a získané,

• lokalizace: supranukleární, nukleár­ ní a infranukleární,

• neurologický aspekt: areflexie a hyperreflexie,

• traumatologický aspekt: traumatické a netraumatické.

Dosud neexistuje ideální klasifikace, která by zohledňovala místo a typ neurologické léze, klinické projevy, urodynamické nálezy a léčebný postup. Nejčastěji jsou v klinické praxi používány klasifikace podle ICS (Interna­ tional Continence Society) a Borsova--Comarrova klasifikace.

Klasifikace podle ICS rozděluje dysfunkce dolních močových cest na:

1. Poruchy detruzoru

a) Hyperaktivita detruzoru: Může vést ke snížené jímací funkci močového měchýře.

– neinhibované kontrakce detruzoru

– snížená compliance detruzoru

b) Hypoaktivita detruzoru

2. Poruchy sfinkteru

a) Hyperaktivita sfinkteru

Během mikce nedochází k relaxaci uretrálního svěrače, což vede k nedostatečné evakuaci močového měchýře. Poruchy relaxace sfinkterů při mikci mohou být na úrovni hladké svaloviny lokalizované v oblasti hrdla močového měchýře (vnitřní svěrač uretry = lisosfinkter) a nebo na úrovni příčně pruhované svaloviny (zevní svěrač uretry = rabdo­ sfinkter).

b) Hypoaktivita sfinkteru

Pro navržení správného léčebného postupu byly z této klasifikace vytvořeny dvě základní skupiny dysfunkcí dolních močových cest:

1. Poruchy jímací funkce

Jsou způsobeny hyperaktivitou detruzoru nebo hypoaktivitou sfinkteru.

Poruchy jímací funkce se manifestují jako polakisurie, nykturie, urgence a urgentní inkontinence.

2. Poruchy vyprazdňovací funkce

Jsou způsobeny hypoaktivitou detruzoru nebo hyperaktivitou sfinkteru.

Poruchy vyprazdňovací funkce se manifestují jako retardace startu mikce, slabý a přerušovaný proud moči, nutnost tlačit při močení a pocit nedostatečného vyprázdnění močového měchýře.

Poruchy jímací i vyprazdňovací funkce mohou mít neurogenní i nonneurogenní etiologii. Tématem našeho sdělení jsou neurogenní dysfunkce dolních močových cest, a proto jsme pro jejich názornou charakteristiku záměrně vytvořili schematické rozdělení z pohledu lokalizace neurologické léze, nikoliv podle oficiální klasifikace ICS, protože toto rozdělení je bližší „neurologickému topické rozvaze“.

Neurologické léze v různých etážích centrální nervové soustavy specifickým způsobem ovlivňují funkci dolních močových cest (viz obr. 4.2.3/1):

A. Supranukleární (suprasakrální) léze (nad sakrálním mikčním centrem):

1. Suprapontinní léze (např. u roztroušené sklerózy, iktů, Parkinsonovy choroby aj.):

Pokud jsou léze lokalizovány nad pontinním centrem, dochází k porušení inhibičního vlivu na pontinní centrum, což má za následek hyperreflexii detruzoru. Jsou přítomny netlumené kontrakce detruzoru, ale většinou bývá zachována synergie mezi detruzorem a sfinkterem. Mikce probíhá na podkladě mimovolní kontrakce detruzoru, která nemůže být zastavena. V důsledku neinhibovaných kontrakcí de­ truzoru se močový měchýř vyprazdňuje při malém objemu moči, a pacient tak není schopen včas pocítit nucení na močení. Někdy se tento pocit nastávající nebo hrozící mikce dostaví až bezprostředně po začátku mikce. Příčinou inkontinence moči je navíc v některých případech neadekvátní varovný signál o nutnosti močení nebo jeho nepřítomnost. Porucha kortikální inhibice a neschopnost efektivně kontrolovat kontrakce detruzoru bývá také příčinou urgence (nutkavý pocit na močení) a polakisurie (časté močení) ve dne i v noci. Vyprazdňování močového měchýře je kompletní, protože ve většině případů zůstává zachována koordinovaná činnost detruzoru a sfinkteru.

Mikční obtíže mohou vznikat rovněž v důsledku poškození kortikálních struktur, které s kontrolou mikčního reflexu přímo nesouvisejí (např. u pacientů po iktu). Mikce je složitý neuromuskulární děj, který vyžaduje správnou interpretaci, porozumění a zpracování aferentních podnětů oznamujících nucení na močení, včetně zajištění nezbytných kroků k sociálně přiměřeným reakcím. Tato aktivita zahrnuje kromě přímých aferentních a eferentních drah další části kortexu, především asociační oblasti, tzn. oblasti související s poznáním a komunikací. Častým projevem cévních mozkových příhod je právě porucha kognitivních a fatických funkcí, porucha pozornosti, koncentrace a rozhodování, což může mikci ovlivnit.

2. Infrapontinní léze (např. u traumatických míšních poranění, roztroušené sklerózy a míšních lézí různé etiologie nad míšním segmentem S 2 ):

Léze lokalizované mezi pontem a sakrálním spinálním centrem způsobují hyperreflexii detruzoru, ale současně bývá přítomna detruzoro-sfinkterová dyssynergie. tyto kombinace dysfunkcí dolních močových cest j e pro ohrožení horních močových cest nejrizikovější. V závislosti na základním onemocnění se ovšem mohou vyskytovat i jiné dysfunkce dolních močových cest. Elevace intrave zikálního tlaku významně ohrožuje horní cesty močové. Neinhibované kontrakce sfinkteru současně s neinhibovanými kontrakcemi detruzoru se vyskytují převážně u vysokých hrudních a krč­ ních spinálních traumatických lézí. D yssynergie detruzoro-lisosfinkterická se vysvětluje hyperstimulací a-adrenergních receptorů v oblasti trigona, hrdla močového měchýře a proximální uretry. Tato dysfunkce se vyskytuje při různých míšních lézích, ale i samostatně při normálním neurologickém nálezu. Dyssynergie detruzoro-rabdosfinkterická je vysvětlována poruchou reflexní dráhy detruzor – prodloužená mícha – sfinkter. Provází většinu míšních lézí, zejména cervikálních, ale vyskytuje se i samo statně.

Rozlišují se tři typy:

I. Postupný vzestup aktivity sfinkteru během mikce a jeho náhlá relaxace ve vrcholu kontrakce detruzoru.

II. Klonické kontrakce sfinkteru rozmístěné disperzně během celé kontrakce detruzoru.

III. Kontrakce sfinkteru trvající po celou dobu kontrakce detruzoru.

Pokud je míšní léze lokalizována v oblasti lumbálních míšních segmentů, nelze typ dysfunkce dolních močových cest s jistotou předpovídat.

B. Nukleární a infranukleární (sakrální a infrasakrální) léze (v oblasti sakrálního mikčního centra a pod ním):

Příčinou těchto lézí mohou být traumatická míšní poranění (Th 12 a níže), výhřezy meziobratlových plotének, primární tumory a metastázy, myelodysplazie, arteriovenózní malformace, lumbální stenóza a zánětlivé procesy (například arachnoiditida), periferní neuropatie aj. Během mikce je zaznamenána hypokontraktilita detruzoru nebo kontrakce chybí a močový měchýř se není schopen adekvátně vyprázdnit (retence moči). Činnost sfinkterů může být zachována nebo je porušena.

Vyšetřování pacienta s mikčními obtížemi nebo inkontinencí začínáme rozborem anamnézy a základním urologickým vyšetřením, které zahrnuje fyzikální vyšetření a chemické, mikroskopické a kultivační vyšetření moči. K potvrzení či vyloučení morfologických změn močového měchýře a uretry využíváme zobrazovací metody a endoskopické vyšetření. Vyšetření funkcí dolních močových cest a jejich poruch provádíme pomocí urodynamického vyšetření.

Léčba dysfunkcí dolních močových cest se řídí především urodynamickým nálezem, který však vždy musí být hodnocen v souvislosti s obtížemi pacienta, kompletním klinickým nálezem i možnostmi a přáním konkrétního pacienta. Při volbě terapie jednotlivých typů dysfunkcí postupujeme vždy od nejméně invazivní k nejvíce invazivní metodě, pokud nás ke změně nenutí přítomnost komplikací nebo jiných objektivních okolností. Samostatnou kapitolu tvoří léčba míšního šoku.

Nejlépe prostudované a statisticky zpracované jsou neurogenní dysfunkce dolních močových cest u pacientů po míšním poranění a u pacientů s RS. Důvodů je pravděpodobně hned několik. Tito nemocní jsou převážně mladí lidé s negativní osobní anamnézou, kteří v předchorobí neužívali žádné léky, jež by ovlivnily průběh současného onemocnění. Obě skupiny pacientů jsou tedy poměrně homogenní a lze je dobře sledovat v klinických studiích.

U dalších neurologických onemocnění (ikty, Parkinsonova choroba aj.) jsou dysfunkce dolních močových cest ovlivněny vyšším věkem, přidruženými chorobami a dlouhodobou medikací. V klinických studiích je obtížné sledovat jejich vývoj a doporučit konkrétní léčebný postup právě proto, že jsou modifikovány množstvím různých faktorů a vlivů. Obecně lze konstatovat, že starší lidé, kteří trpí některým onemocněním s projevy poruchy mikce a inkontinence, jsou často pouze vybaveni protektivními pomůckami. Na základě pečlivého komplexního vyšetření těchto pacientů však můžeme často zahájit cílenou a přitom šetrnou terapii, která vede k významnému zlepšení kvality jejich života.

Traumatická poranění míchy a dysfunkce dolních močových cest

Poranění míchy přibývá úměrně nárůstu dopravních a sportovních úrazů, ale i násilných činů. Na úrazech páteře a míchy se nejčastěji podílejí pády z výšky, autonehody, úrazy na kole, skoky do vody a další sportovní aktivity, střelná poranění, násilné trestné činy, sebevraždy a úrazy pod vlivem alkoholu nebo drog.

Traumatická poranění míchy převažují u mužů. V České republice je incidence těchto úrazů přibližně 200 za rok. Komplikace postihující horní močové cesty byly dříve u pacientů s poraněním míchy nejčastější příčinou předčasného úmrtí. Včasná diagnostika a následná adekvátní terapie dysfunkcí dolních močových cest způsobily, že se jedincům po míšním traumatu zlepšuje kvalita života a jeho délka se již nemusí významně zkracovat.

U pacientů s traumatickým poraněním míchy je vhodné pro klasifikaci neurogenních dysfunkcí dolních močových cest použít Borsovu-Comarrovu klasifikaci, podle níž se poruchy dělí na:

• léze supranukleární (suprasakrální),

• léze infranukleární (infrasakrální),

• léze smíšené.

Tyto léze se dále dělí na vyvážené a nevyvážené, přičemž cílem terapie dysfunkcí je vytvořit vyváženou lézi. Za vyváženou lze u supranukleární formy považovat maximální kapacitu detruzoru alespoň 250 ml a postmikční reziduum do 20 % kapacity, v případě infranukleární léze se jedná o maximální kapacitu detruzoru nad 350 ml a postmikční reziduum do 10 % kapacity.

Konzervativní léčba u pacientů po míšním poranění

Urologická péče o nemocného s míšním poraněním musí začít bezprostředně po zajištění vitálních funkcí. Ideální je zraněné soustředit do specia­ lizovaných spinálních center, kde je samozřejmostí týmová spolupráce. Léčba dysfunkce dolních močových cest má za úkol co nejdříve dosáhnout:

• ochrany horních močových cest,

• potlačení uroinfekcí,

• úplné evakuace močového měchýře,

• zajištění kontinence moči.

Klinický průběh míšního traumatu probíhá ve třech po sobě následujících fázích: fáze míšního šoku, fáze zotavovací a fáze stabilizace.

I. Fáze míšního šoku

Fáze míšního šoku začíná bezprostředně po úrazu. Projevuje se paralýzou a absencí reflexní aktivity pod úrovní míšní léze. Doba trvání míšního šoku je různá, většinou trvá 2–12 týdnů, ale v některých případech až 6–12 měsíců.

Při léčbě míšního šoku musíme vždy brát v úvahu fakt, že detruzor se bez ohledu na výšku léze chová jako areflexní, což má za důsledek kompletní retenci moči.

Základem urologické péče je adekvátní derivace moči. Ta se provádí pomocí epicystostomického katétru, výjimečně uretrálního katétru. Epicystostomie je z hlediska medicínského i hygienického podstatně bezpečnějším opatřením: ošetřujícímu personálu se o ni lépe pečuje a umožňuje dodržovat hygienu zevního genitálu, dochází k nižšímu výskytu symptomatických močových infekcí a dalších komplikací (dekubitus uretry a jiné).

V minulosti se za nejvhodnější považovala metoda aseptické intermitent­ ní katetrizace (aseptické, protože v této fázi je pacient ve velkém nebezpečí vzniku infekčních komplikací). V prvních dnech po míšním poranění byl pacient zajištěn permanentní katetrizací uretrálním katétrem. Jakmile došlo ke stabilizaci celkového stavu (individuál­ ně zhruba po 2–4 dnech), pacient začal být intermitentně katetrizován. Při aseptické intermitentní katetrizaci se cévkování provádí ve sterilních podmínkách v pravidelných intervalech tak, aby náplň močového měchýře nepřesáhla maximální kapacitu. Zpravidla tomu odpovídá interval 4–6 hodin při denní diuréze 2000 ml. V praxi tato metoda ovšem často selhávala, protože byla dosti personálně i časově náročná, a proto bylo nutné se v některých případech spokojit se zavedením permanentního katétru nebo epicystostomie, které se uzavíraly a v pravidelných intervalech vypouštěly. Toto intermitentní vypouštění močového měchýře se provádělo z obavy před vytvořením „svraštělého“ močového měchýře v důsledku jeho inaktivity. Poslední studie však prokázaly, že během relativně krátké doby trvání míšního šoku (většinou 3–12 týdnů) k němu nestačí dojít. Event. nesprávný odhad intervalů intermitentního vypouštění močového měchýře navíc ohrožoval dolní močové cesty jejich hyperdistenzí s následnou ischémií stěny. Ischémie usnadňuje invazi bakterií do krevního oběhu a v této souvislosti byl zaznamenán vyšší výskyt symptomatických močových infekcí.

Proto se v současné době v této fázi prosazuje nová „koncepce vyprazdňování moči“. Používá se právě derivace epicystostomií, která je ponechána na permanentní odvod. Permanentní odvod lze bez rizika „svraštění“ močového měchýře ponechat i několik měsíců.

Z hlediska prevence vzniku uroli­ tiázy je nutno všem pacientům s míšním poraněním zajistit příjem tekutin 3–4 litry za den i za cenu infúzní terapie. Riziko vzniku litiázy je největší právě v prvním období po úrazu, kdy následkem zvýšeného vyplavování kalcia ze skeletu při imobilizaci vzniká hyperkalciurie.

II. Fáze zotavovací a stabilizační

Jakmile odeznívá míšní šok, nastupuje fáze zotavovací, kdy se postupně objevuje reflexní činnost míchy – míšní automatismy. Fáze stabilizace začíná obdobím, kdy se již neobjevují žádné známky neurologického zotavování. I v tomto období je však nutno pacien­ ta urologicky sledovat, aby došlo k včasnému záchytu změn na dolních i horních močových cestách. Úroveň míšní léze nemusí s jistotou předurčovat typ dysfunkce dolních močových cest, ale většinou platí následující schéma:

• krční a hrudní páteř: hyperreflexie detruzoru a detruzoro-sfinkterická dyssynergie,

• lumbální páteř: nelze přesně předpovídat,

• sakrální páteř: areflexie detruzoru.

Během zotavovací fáze se somatické reflexy obnovují dříve než reflexy vegetativní. Pomocí vyšetření somatických reflexů můžeme tedy předvídat vývoj reflexů dolních močových cest. Vyšetřujeme pozitivitu:

• análního reflexu,

• bulbokavernózního reflexu.

Obnovení vegetativních reflexů můžeme prokázat testem ledovou vodou: do močového měchýře se rychle cévkou vstříkne 80 ml fyziologického roztoku o teplotě 4 °C a sleduje se, za jak dlouho je katétr z močového měchýře vypuzen. V případě pozitivity dochází k reflexní kontrakci detruzoru, která katétr vypudí do 30 sekund po instalaci. Tento test je pozitivní pouze u supranukleárních lézí (nad odstupem míšních segmentů S 2 –S 4 ). Při infranukleárních lézích je tento test negativní, protože při úrazu dochází k přerušení reflexních drah. Diagnostika dysfunkcí dolních močových cest je přesně stanovena na základě urodynamického vyšetření.

Jakmile si ozřejmíme přítomnost dysfunkcí dolních močových cest, zahajujeme cílenou terapii podle jejich typu:

1. Suprasakrální míšní léze

Při návratu reflexní aktivity míchy rušíme epicystostomii a zahajujeme trénink močového měchýře nácvikem reflexního vyprazdňování pomocí tzv. triggerování. Triggerování provádí pacient nebo ošetřující personál prostřednictvím různých exteroceptivních stimulů k vyvolání reflexní kontrakce detruzoru. Cílem spouštěné mikce je dosáhnout kontroly nad reflexním močovým měchýřem, tzn., že jakmile se pacient rozhodne močit, vyvolá pomocí triggerování kontrakci detruzoru. K vyvolání mikčního reflexu se nejčastěji používá rytmické poklepávání nebo údery pěstí suprapubicky, které mohou být prováděny buď v omezeném počtu (kolem 7–8) nebo kontinuálně v závislosti na individuálních zkušenostech pacienta. Další možností je tahání za ochlupení, někdy také anorektální manipulace.

Tento způsob „vyvolání mikce“ má ovšem mnoho nedostatků a může nepříznivě ovlivnit výsledek léčby:

• vyprazdňování močového měchýře pomocí triggerování je nefyziologické, protože je zprostředkováno prostřednictvím patologického sakrálního reflexu, kdy jsou aktivována aferentní C vlákna. Za normální situace jsou aktivována Ad vlákna. Následná kontrakce močového měchýře je nedobrovolná a protože u 90 % pacientů je navíc přítomna detruzor-sfinkterová dyssynergie, může dojít k syndromu autonomní dysreflexie,

• reflexní močení prostřednictvím triggerování je potenciálně nebezpečné, protože jako nefyziologické je používáno několikrát denně,

• minimum pacientů po spinálním poranění dosáhne pomocí triggerování vyvážené léze dolních močových cest, která je cílem léčby,

• komplikací spuštění mikčního reflexu může být zhoršení funkce močového měchýře, hydronefróza a také renální selhání při absenci urodynamických kontrol,

• dalším problémem je inkontinence v důsledku neinhibovaných kontrakcí detruzoru v intervalech mezi triggerováním.

Kontraindikací je nevyvážená léze dolních močových cest, přítomnost veziko-uretero-renálního refluxu, retrográdního refluxu ejakulátu u mužů, nekontrolovatelná autonomní dysreflexie, recidivující močové infekce atd.

Z těchto důvodů je význam triggerování mikčního reflexu u pacientů po míšním poranění výrazně limitován. Pacienty je při něm nutno pravidelně sledovat, a to zejména pomocí ultrasonograficky zjišťované kapacity močového měchýře a postmikčního rezidua. V minulosti bylo spontánní močení s/nebo bez triggerování považováno u pacientů po míšním poranění za běžný terapeutický přístup, ale nyní se tento postup jeví bezpečný pouze u určité dobře definované skupiny pacientů (s vyváženou lézí), za předpokladu, že musí být pravidelně klinicky a urodynamicky sledováni.

V případě, že se použitím triggerování nepodaří splnit kritéria potřebná pro lézi vyváženou a je přítomna léze nevyvážená, je naprosto nezbytné převést pacienta na režim čisté intermitent­ ní katetrizace, event. přistoupit k jinému typu léčby podle typu dysfunkce dolních močových cest.

U pacientů se suprasakrální nevyváženou míšní lézí je v současné době jako metoda volby akceptována čistá intermitentní katetrizace a autokatetrizace s/nebo bez medikamentózní relaxace močového měchýře, zvláště pokud je přítomna detruzoro-sfinkterová dyssynergie, kdy jsou epizody inkontinence provázeny nedostatečným vyprázdněním. Tato kombinace se jeví jako nejefektivnější k zajištění dostatečné drenáže a ochrany horních močových cest.

Z farmakoterapie využíváme především anticholinergní medikaci, která snižuje neinhibované kontrakce detruzoru a zlepšuje jímání moči (oxybutynin, propantelin, hyoscyamin) a selektivní blokátor muskarinových receptorů tolterodin, který má nižší výskyt nežádoucích účinků než předešlé preparáty. Tricyklická antidepresiva (imipramin) jsou považována za léky s periferním anticholinergním efektem.

Hyperaktivní rabdosfinkter mohou při detruzoro-sfinkterické dyssynergii ovlivnit myorelaxancia nebo aplikace botulotoxinu do oblasti zevního svěrače. Tato aplikace však vyžaduje opakování vzhledem k poměrně krátkodobému efektu.

Jestliže je přítomnost hyperak­ tiv­ ­ ního lisosfinkteru, lze využít a-adre­ ­ nerg­ ní blokátory, které snižují aktivitu vnitř ního sfinkteru a usnadňují vyprazdňování močového měchýře, ale nejsou efektivní při dyssynergii zevního svěrače (tamsulosin, doxazosin, terazosin, prazosin, phenoxybenzamin – neselektivní.

2. Infrasakrální míšní léze

Hlavním cílem léčby u infrasakrálních lézí je zajištění adekvátního vyprázdnění močového měchýře, které pacient zahajuje manuální expresí. K manuální expresi močového měchýře se využívají různé manévry s cílem zvýšit intravezikální tlak tak, aby došlo k jeho vyprázdnění nebo se toto vyprazdňování usnadnilo.

Nejčastěji používanými manévry jsou Valsalvův manévr (zvýšení intraabdominálního tlaku) nebo Credého hmat (manuální komprese dolní části břicha). Urodynamická a klinická vyšetření však prokazují, že technika manuální exprese vykazuje určité nedostatky a rizika.

Navzdory vysokému intravezikálnímu tlaku během těchto manévrů je proud moči slabý, vyprázdnění močového měchýře je nedostatečné a může být přítomno velké postmikční reziduum. V důsledku nefyziologicky vysokého intravezikálního tlaku během Valsalvova a Credého manévru navíc dochází téměř u 40 % pacientů k refluxu moči a ohrožení horních močových cest.

Pokud u těchto pacientů nedosáhneme manuální expresí vyvážené léze, je nutno přistoupit k čisté intermitent­ ní autokatetrizaci, event. farmakologické léčbě parasympatomimetiky.

Další terapeutické postupy

Další terapeutickou možností v klinické praxi je u pacientů po míšním poranění elektrická neurostimulace a neuromodulace, která může neurogenní dysfunkce dolních močových cest modulovat nebo je přímo terapeuticky ovlivnit. Elektrická neurostimulace je stimulace za účelem vyvolání žádoucí odpovědi orgánu (např. elektrická stimulace předních kořenů sakrální míchy vyvolá kontrakci detruzoru a sfinkteru). Ke stimulaci močových cest se v současnosti využívá především přímé stimulace myelinizovaných nervů. Silná nervová vlákna (např. somatická) lze účinně stimulovat již nízkou intenzitou, ke stimulaci slabých vláken (např. autonomních) je zapotřebí vyšší intenzity elektrických impulzů. Stimulace pregangliových autonomních vláken může působit na hladkou svalovinu cílového orgánu excitačně (např. excitační parasympatická vlákna inervující detruzor močového měchýře; bývají slabší než somatická vlákna) nebo inhibičně (např. inhibiční sakrální parasympatická vlákna inervující erektilní tkáň; bývají slabší než excitační parasympatická). Při stimulaci motorických nervových svazků obsahujících více typů nervových vláken lze tedy nastavením různé intenzity elektrického proudu do určité míry i specifikovat cílový orgán jako takový. Elektrická neuromodulace moduluje (upravuje, mění) reflexy orgánů dolních cest močových pomocí déletrvající či kontinuální stimulace nervů. Tyto nervy nemusí přímo inervovat močový měchýř či sfinktery (např. stimulace pudendálního nervu aferentně inhibuje aktivitu detruzoru močového měchýře).

V klinické praxi se používají tyto typy stimulací:

• Intravezikální elektrostimulace (IVES).

• Neinvazivní a invazivní elektrická neuromodulace.

• Stimulace předních kořenů sakrální míchy (Brindleyho metoda).

Z postupů behaviorální terapie můžeme využít edukaci, dietní a pitný režim, časovaný mikční režim a trénink močového měchýře. Další možnosti jako biofeedback a cvičení svalů pánevního dna jsou spíše součástí ojedinělých experimentálních studií, kde by event. mohly u některých specifických typů neurogenních dysfunkcí DCM po míšním poranění částečně zefektivnit výše zmíněné terapeutické postupy. Podrobnější popis přístupů behaviorální terapie je nad rámec této publikace.

Z prostředků protektivní léčby využíváme u pacientů po míšním poranění různé protektivní pomůcky, event. permanentní katetrizaci uretrálním nebo epicystostomickým katétrem. U mužů jsou nejčastěji používány kondomové urinaly, které jsou obecně vhodné pro muže s močovou inkontinencí, kteří nemají penilní léze a jsou pravidelně urodynamicky kontrolováni. Kondomové urinaly jsou vnější katétry, které mají za úkol zabránit únikům moči a odvádět ji do sběrných sáčků ap. Zajišťují tím lepší hygienickou kontrolu, odstraňují případné nepříjemné pachy a zlepšují kvalitu života pacientů. Ve srovnání s permanentní katetrizací jsou metodou neinvazivní a vylučují riziko nežádoucích účinků spojených s touto katetrizací. Starší typy urinalů byly opakovaně použitelné a poměrně volně upevněné kolem penisu, proto je stále někteří pacienti používají, obzvláště ti s retraktilním penisem. Nové kondomové urinaly jsou moderní kónicky tvarované prezervativy z gumy, latexu, silikonu a dalších plastických materiálů, které jsou na vrcholu otevřené a spojené se zařízením na sběr moči. Někdy je problémem fixace, proto jsou dostupné různé velikosti kondomových urinalů s různým způsobem fixace. Jako další protektivní pomůcky se používají vložky, pleny, plenové kalhotky, kolektory pro muže, mužské močové láhve, individuální úprava oděvů – kalhoty s upraveným zapínáním až do rozkroku, kalhoty na volnou gumu v pase, poutka, zapínání na suchý zip ap. Důležitá je také bezbariérová úprava toalety a celé místnosti (madla na WC, nástavce WC, výška WC v úrovni sedáku vozíku, závěsné WC do malých prostor a zvedáky do místnosti).

Další možností protektivní léčby je používání permanentní katetrizace epicystostomickým nebo uretrálním katétrem, při které je třeba dodržovat určitá pravidla, abychom předešli případným komplikacím. Při katetrizaci uretrálním katétrem je nutno zvolit vhodnou velikost katétru a kontrolovat jeho průchodnost, případné „obtékání moči“. Pokud je permanentní uretrální katétr používán více než 2 týdny, dochází k jeho kolonizaci bakteriemi, které mohou způsobit močovou infekci. Proto léčíme pouze symptomatické infekce. Permanentní katetrizace epicystostomickým katétrem je vhodná především u mužů, ale také při tomto způsobu katetrizace dochází ke vzniku močových infekcí při používání déle než 5–7 týdnů. V současné době se derivace epicystostomií používá ve fázi míšního šoku a ponechává se po tuto dobu na permanentní odvod. Permanentní katetrizace je zdrojem častých komplikací: akutní septické stavy, poranění uretry a krvácení, striktury, divertikly a fistuly uretry, močové konkrementy, orchiepididymitida a prostatitida a karcinom močového měchýře.

Penilní svorky jsou v současné době pro pacienty s neurogenní dysfunkcí dolních močových cest doporučovány výjimečně.

Chirurgická léčba u pacientů po míšním poranění

Jestliže selhává konzervativní terapie a pacient je ohrožen progredujícími komplikacemi, přistupuje se k chirurgické léčbě. Ta by měla pacientovi navrátit „sociální kontinenci“, zajistit přiměřenou funkci dolních močových cest a ochránit horní cesty močové.

Ke zvýšení kapacity močového měchýře a/nebo odstranění účinku hyper­ aktivity detruzoru se provádí aug­ mentační cystoplastika. U pacientů s hyperreflexním detruzorem a detruzoro-sfinkterovou dyssynergií může být po selhání konzervativní terapie provedena sfinkterotomie nebo zavedení stentu do oblasti sfinkteru ke snížení výtokového odporu. Výhodou zevní sfinkterotomie je zmírnění symptomů autonomní dysreflexie, redukce postmikčního rezidua a četnosti močových infekcí. Indikace ovšem musí být pečlivě zvážena, protože obě metody způsobují inkontinenci moči a pooperačně vyžadují provádění čisté intermitentní katetrizace. Tento způsob léčby není vhodný pro pacienty s hypokontraktilním detruzorem, protože i po těchto operačních výkonech může být přítomno významné postmikční reziduum.

K léčbě sfinkterové insuficience se u žen používají periuretrální aplikace „injectables“ (autologní nebo heterologní látky aplikované submukózně do oblasti zevního svěrače uretry s cílem zvýšit pasivní uretrální rezistenci) a závěsné a „slingové“ operace. U mužů s podobnými problémy lze využít implantace arteficiálního sfinkteru. Indikaci tohoto výkonu je však třeba velmi pečlivě zvážit, jelikož u řady pacientů je nutno následně provádět čistou intermitentní katetrizaci, a také proto, že u většiny pacientů se současně vyskytuje hyperreflexie detruzoru způsobující vysoký intravezikální tlak, který pak vytváří vysoké riziko vzniku vezikouretrálního refluxu, a tím i ohrožení horních močových cest. Denervační postupy se používají jen velmi zřídka kvůli vysokému riziku fekální a močové inkontinence.

Sakrální léze a dysfunkce dolních cest močových

Dysfunkce dolních močových cest v důsledku tzv. sakrálních lézí vznikají při poškození míšního konu, kde se nachází primární sakrální mikční centrum (segmenty S 2 –S 4 ) a dále při poškození sakrálních nervových kořenů.

K určení přesného charakteru dysfunkce dolních močových cest je nutné provést nejen urologické vyšetření, ale také podrobné neurologické vyšetření, protože diferenciální diagnostika syndromů míšního epikonu, konu a kaudy je poměrně obtížná a často dochází k chybné topické diagnostice lézí caudae equinae. Proto je potřebná dobrá znalost inervace dolních močových cest a především topografie caudae equinae.

Existuje velké množství lézí, které mohou poškodit míšní konus a sakrální nervové kořeny:

• míšní trauma (Th 12 a níže),

výhřez meziobratlové ploténky,

• primární tumory a metastázy,

• myelodysplazie,

arteriovenózní malformace,

• lumbální stenóza a zánětlivé procesy (např. arachnoiditida) atd.

Nejlépe prostudované a statisticky zaznamenané příčiny sakrálních lézí a dysfunkcí dolních močových cest jsou příčiny traumatické, které tvoří asi 50 %, následují výhřezy meziobratlové ploténky v prostoru L 4 –L 5 a L 5 –S 1 . Incidence výhřezů, které způsobí syndrom caudae equinae, je zhruba mezi 1–15 %.

Ze syndromologického hlediska je účelné rozčlenit caudu equinu na tři části ve směru kraniokaudálním:

1. Kraniální část kaudy ve výši míšního konu a epikonu, obalených kořeny L 2 –S 5 .

2. Střední část kaudy mezi míšním konem a horním okrajem kosti křížové, obsahující kořeny L 3 –S 5 .

3. Kaudální část kaudy od okraje kosti křížové kaudálně, obsahující míšní kořeny S 2 –S 5 .

Komprese kořenů caudae equinae v úrovni L 3 –L 4 ploténky bývají klinicky správně lokalizovány, je-li alterován i kořen L 4 . Není-li kořen L 4 komprimován, bývají umísťovány níže do výše ploténky L 4 –L 5 .

Ve výši meziobratlových plotének L 4 –L 5 a L 5 –S 1 nejčastěji pozorujeme posterolaterální komprese kaudy s monoradikulárním nebo biradikulárním syndromem L 5 a S 1 . Někdy může velký posterolaterální výhřez částečně migrovat mediálně a komprimovat další kořeny kaudy. Výhřezy meziobratlové ploténky v této výši jsou druhou nejčastější příčinou sakrálních dysfunkcí dolních močových cest.

Nicméně asi v 1–15 % případů je výhřez ploténky mediální (centrální) a může dojít k poškození sakrálních nervových kořenů obsahujících aferentní a eferentní nervová vlákna inervující dolní končetiny, dolní močové cesty, dolní část tlustého střeva a celou oblast pánevního dna. Příznaky jsou obdobné postižení míšního konu a epikonu s neúplně vyjádřenou symptomatikou. Komprese kaudy je v akutním stadiu charakterizována bolestí v dolní části zad s její častou propagací do obou dolních končetin. Pacienti mají porušený pocit náplně močového měchýře a retenci moči, u mužů můžeme zjistit impotenci. Charakteristickým nálezem je ztráta citlivosti v oblasti perinea typu jezdeckého sedla (dermatom S2–4) a ztráta citlivosti na laterální straně nohy jednostranně, případně oboustranně (dermatom S1–2). Těžká hypoanestézie nebo prolongovaná ztráta citlivosti není dobrou prognózou pro návrat normálních funkcí močového měchýře. Motoricky dominuje postižení svalů pánevního dna a drobných svalů prstů nohy (kořeny S 3 –S 5 ). Dále vyšetřujeme anální a bulbokavernózní reflex, který je snížen nebo nevýbavný. Také šlachookosticové reflexy na dolních končetinách mohou být sníženy nebo nevýbavné. Objektivní neurologická symptomatika vždy odpovídá útlaku příslušných kořenových struktur. Pokud jsou přítomny všechny příznaky syndromu kaudy, není většinou obtížné stanovit diagnózu a podezření na diskogenní etiologii v korelaci s anamnézou, fyzikálním vyšetřením. Pokud je však symptomatika nekompletní, je nutno se diferenciálně-diagnosticky zaměřit na další možné příčiny obtíží, jako je tumorózní infiltrace, diabetes mellitus, deficit vitamínu B 12 , infekční etiologii, např. herpes simplex a jiné typy neuropatií.

Kromě přímé komprese sakrálních nervů může vyhřezlý disk poškodit také cévní zásobení kaudy. V experimentu bylo prokázáno, že změny v důsledku komprese žilních systémů vedou k městnání a ischémii nervových kořenů.

Dysfunkce dolních močových cest u sakrálních lézí

U míšních poranění dochází při poranění sakrální míchy k tzv. dolnímu typu dysfunkce dolních močových cest, charakterizované hypo/areflexií močového měchýře v důsledku poškození primárního sakrálního mikčního centra.

Při protruzi meziobratlové ploténky v bederní oblasti má dysfunkci dolních močových cest pouze malá část pa­ cientů, což potvrzují současné klinické studie. Většinou se jedná o pacienty s akutním průběhem nebo o pacienty s dlouhodobou anamnézou bolestí dolní části zad, u kterých se urologické obtíže postupně rozvinou. Konkrétní typ příznaků dysfunkcí dolních močových cest závisí na rozsahu poškození parasympatických nervů inervujících dolní močový trakt. Nejčastější příčinou těchto dysfunkcí je syndrom kaudy.

Někdy ovšem mohou být dysfunkce dolních močových cest (hlavně nebolestivá retence moči) prvním nebo jediným příznakem výhřezu meziobratlové ploténky. U těchto pacientů je často negativní objektivní neurologický nález, někdy anamnesticky zjišťujeme občasné nevýrazné bolesti dolní části zad.

Jako typický nález u lézí míšního konu a kaudy bývá popisována ztráta kontroly nad močovým měchýřem. V důsledku detruzorové denervace jsou nejčastěji přítomny obstrukční mikční obtíže a zvýšené postmikční reziduum. V akutním stadiu vzniká retence moči, později si pacient může stěžovat na slabý a přerušovaný proud moči, nutnost tlačit při mikci břišním lisem nebo pocit nedostatečného vymočení. Obstrukci nacházíme asi u 60–80 % pacien­ tů s lézemi míšního konu a kaudy.

Druhým častým příznakem je obstrukce současně s inkontinencí moči, která se vyskytuje asi u 30 % pacientů.

Samostatný výskyt inkontinence moči byl zaznamenán asi v 10 % případů. První příčinou může být inkontinence z přetékání v důsledku akcentace a-adrenergní aktivity v oblasti hrdla močo vého měchýře. Druhou, častější příčinou je denervace pánevního dna a nedostatečnost zevního svěrače.

Dysfunkce dolních cest močových však nemusí být hlavním problémem pacientů se syndromem caudae equinae. Kvalitu života pacientů může více ztěžovat ztráta citlivosti zevního genitálu a neschopnost normální defekace.

Terapie dysfunkcí dolních močových cest u sakrálních lézí

Terapii dysfunkcí dolních močových cest sakrálních a infrasakrálních lézí u míšního poranění, lumbální stenózy, tumorů a metastáz a dalších lézí určuje velké množství faktorů, ale pro terapii je rozhodující příčina dysfunkce, pohlaví pacienta a typ poškození pánevního dna.

Při výhřezu meziobratlové ploténky vychází terapie především z odstranění vyvolávající příčiny potíží. Je indikována MRI bederní páteře a konzultace neurochirurgem, v případě akutně vzniklého syndromu caudae equinae je pacient indikován k urgentnímu operačnímu výkonu. Nicméně v některých případech nedochází po operaci výhřezu meziobratlové ploténky k úpravě mikčních obtíží. Proto i po chirurgickém řešení je dalším cílem kontrolovat a zajistit odeznění mikční symptomatiky, adekvátní vyprázdnění močového měchýře bez projevů inkontinence moči a ochránit horní močové cesty.

Jestliže je přítomna porucha vyprazdňování v důsledku detruzorové areflexie anebo funkční obstrukce při nerelaxujícím svěrači, která celou dysfunkci ještě dekompenzuje, je terapií volby čistá intermitentní autokatetrizace k zajištění adekvátního vyprázdnění močového měchýře a snížení rizika poškození horních cest močových.

Při adekvátní compliance močového měchýře lze využít farmakologickou terapii (parasympatomimetika), event. v kombinaci s čistou intermitent­ ní autokatetrizací.

Další možností, jak zefektivnit vyprázdnění močového měchýře, je manuální exprese moči pomocí Credého nebo Valsalvova manévru s přihlédnutím k výše zmíněným rizikům těchto manévrů.

Inkontinenci z přetékání řešíme intermitentní katetrizací v určitých časových intervalech. Naproti tomu inkontinence při denervaci pánevního dna a vnějšího svěrače je často obtížně řešitelná. Zkoušíme periferní elektrickou stimulaci a cvičení svalů pánevního dna, případně využíváme protektivní terapii. U mužů můžeme použít kondomové urinaly, u žen je situace složitější a pokud selže konzervativní terapie, přistupujeme k operační chirurgické léčbě, např. „slingové“ operaci, aplikaci periuretrálních injekcí kolagenu nebo zavedení umělého svěrače uretry.

Pokud není zmíněná léčba úspěšná, je nutno zvážit augmentační cystoplastiku většinou v kombinaci s čistou intermitentní autokatetrizací, aby byla zajistěna ochrana horních cest močových. Výjimečně se provádí cystektomie s vytvořením náhrady močového měchýře či supravezikální derivací moči.

Závěr

Moderní multioborový a komplexní přístup k léčbě neurogenních dysfunkcí dolních močových cest zajišťuje důslednou ochranu horních močových cest, radikálně snižuje množství urologických komplikací, a tím významně prodlužuje a zlepšuje kvalitu života pacientů, jejich soběstačnost a začlenění do společnosti. Zásadně se rovněž snížila mortalita na základě urologických komplikací a renálního selhání, např. u pacientů po poranění páteřní míchy z 95 % v první polovině 20. století na současně uváděná 3 %. Uvedená fakta by mohla být podnětem pro další prohloubení spolupráce mezi specialisty jednotlivých oborů, kterých se zmíněná problematika týká.

Obr. 4.2.1/1 Schéma vrstev hladké svaloviny přechodu hrdla močového měchýře a uretry u muže (a) a u ženy (b)


Obr. 4.2.1/1: Schéma vrstev hladké svaloviny přechodu hrdla močového měchýře a uretry u muže (a) a u ženy (b)


1. – zevní vrstva svaloviny stěny močového měchýře s převažujícími podélnými vlákny

2. – střední cirkulární vrstva s hlavní vypuzovací funkcí

3. – v oblasti hrdla močového měchýře je u muže cirkulární svalovina nejmohutnější a vytváří zde skutečný svěrač

4. – převážně longitudinální průběh vláken v oblasti hrdla močového měchýře a přechodu do uretry u žen (svěrač zde není vytvořen)

5. – prostata

Obr. 4.2.1/2 Schéma jednotlivých vrstev hrdla močového měchýře a uretry (frontální řez); vnitřní a vnější svěrač (u ženy)


Obr. 4.2.1/2: Schéma jednotlivých vrstev hrdla močového měchýře a uretry (frontální řez); vnitřní a vnější svěrač u ženy


1. – vnitřní ústí močové trubice

2. – hladká svalovina močového měchýře

3. – sliznice močové trubice

4. – podslizniční vazivo močové trubice

5. – hladká svalovina močové trubice – vnitřní podélná vrstva

6. – hladká svalovina močové trubice – zevní cirkulární vrstva (vnitřní svěrač)

7. – vnější svěrač (rabdosfinkter)

8. – diaphragma urogenitale, jíž prochází močová trubice, oddělená vrstvou vaziva

9. – zevní ústí močové trubice

Obr. 4.2.1/3 Schéma zobrazující sympatickou, parasympatickou a somatickou inervaci urogenitálního traktu (experimentální animální model)


Obr. 4.2.1/3: Schéma zobrazující sympatickou, parasympatickou a somatickou inervaci urogenitálního traktu (experimentální animální model)

Sympatická pregangliová vlákna vycházejí z lumbální míchy, procházejí řetězcem sympatických ganglií (SG) a poté přes nervus splanchnicus inferior (NSI) k dolnímu mezenterickému gangliu (GMI). Pregangliová a postgangliová vlákna vstupují cestou hypogastrického nervu (HGN) do plexus pelvicus a urogenitálních orgánů. Parasympatická pregangliová vlákna vycházejí ze sakrální míchy a probíhají cestou pelvického nervu do ganglionárních buněk pelvického plexu a stěny močového měchýře. Sakrální somatická vlákna jdou cestou pudendálního nervu, který inervuje musculus ischiocavernosus (IC), bulbocavernosus (BC), penis a vnější příčně pruhovaný svěrač (PPS).

Obr. 4.2.2/1 Reflexní okruhy řídící kontinenci (spinální reflexy)


Obr. 4.2.2/1: Reflexní okruhy řídící kontinenci (spinální reflexy)

Plnění močového měchýře je umožněno úzkou spoluprací sympatiku a parasympatiku. Malá distenze močového měchýře vede ke vzniku malého počtu aferentních impulzů z mechanoreceptorů (R), což aktivuje sympatikus v lumbální míše, který působí přímou relaxaci detruzoru a uzávěr (kontrakce) vnitřního svěrače. Presynaptickou inhibicí sympatikus redukuje aktivitu parasympatiku, která je v této fázi velmi malá. Dále dochází k excitaci a-motoneuronu v sakrální míše, umožňující kontrakci zevního příčně pruhovaného svěrače. Kontinenci moči tedy zajišťují primární spinální reflexy (tzv. ochranné reflexy)

Obr. 4.2.2/2 Reflexní okruhy řídící mikci (spinobulbospinální reflex)


Obr. 4.2.2/1: Reflexní okruhy řídící kontinenci (spinální reflexy)

Vysoká aktivita mechanoreceptorů (R) s velkým počtem aferentních impulzů cestou spinobulbospinálního reflexu (přes pontinní mikční centrum) reflexně inhibuje a-motoneuron v sakrální míše a relaxuje vnější svěrač. Následně inhibuje sympatikus v lumbální míše s relaxací vnitřního svěrače a „zrušením“ relaxace detruzoru. Dále dojde k aktivaci parasympatiku v sakrální míše, který umožní kontrakci detruzoru a podpoří relaxaci vnitřního svěrače moč. měchýře.

Obr. 4.2.3/1 Schematické rozdělení neurogenních dysfunkcí dolních močových cest podle lokalizace neurogenní léze vzhledem k sakrálnímu a pontinnímu mikčnímu centru na suprasakrální (suprapontinní a infrapontinní) a infrasakrální; nejčastější projevy.


Obr. 4.2.3/1: Schematické rozdělení neurogenních dysfunkcí dolních močových cest podle lokalizace neurogenní léze

M. Zemanová, R. Zachoval, J. Vlková, J. Vacek
Převzato z
Kolektiv autorů, Neurologie 2005. Praha: Triton 2005.
http://www.tridistri.cz

Autor: Redakce


Literatura:
Kolektiv autorů, Neurologie 2005. Praha: Triton 2005.



Přiložené soubory
  • Obr. 4.2.1/2 - Schéma jednotlivých vrstev hrdla močového měchýře a uretry (frontální řez); vnitřní a vnější svěrač u ženy - Prohlédnout
  • Obr. 4.2.3/1 - Schematické rozdělení neurogenních dysfunkcí dolních močových cest podle lokalizace neurogenní léze - Prohlédnout
  • Obr. 4.2.2/1 - Reflexní okruhy řídící kontinenci (spinální reflexy) - Prohlédnout
  • Obr. 4.2.2/2 - Reflexní okruhy řídící mikci (spinobulbospinální reflex) - Prohlédnout
  • Obr. 4.2.2/1 - Reflexní okruhy řídící kontinenci (spinální reflexy) - Prohlédnout
  • Obr. 4.2.1/3 - Schéma zobrazující sympatickou, parasympatickou a somatickou inervaci urogenitálního traktu (experimentální animální model) - Prohlédnout
  • Obr. 4.2.1/1 - Schéma vrstev hladké svaloviny přechodu hrdla močového měchýře a uretry u muže (a) a u ženy (b) - Prohlédnout
Design and code by webmaster