Detail hesla - Primární lymfomy a hematopoetické nádory

Primární lymfomy a hematopoetické nádory



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

1 Maligní lymfomy

Frekvence výskytu primárních maligních lymfomů non-Hodgkinova typu (WHO gr. III–IV) (synonyma: retikulární sarkom, mikrogliom) během posledních dvou dekád výrazně narostla (nyní 6 % primárních nitrolebních nádorů) především u nemocných s imunodeficitem (vysokodávkovaná cytostatická terapie, transplantace, HIV infekce, vrozené defekty imunity).

Primární lymfom CNS (PCNSL) se definuje jako forma extranodálního lymfomu non-Hodgkinova typu vzniklá v CNS, přičemž v době stanovení diagnózy se tumor tohoto vzhledu neprokáže v lymfatických tkáních kdekoli jinde v těle. Musí se rozlišit, zda v mozku nejde o ložisko metastatické, či vzniklé při kontinuální propagaci z extraneurálního zdroje. Orientaci ztěžuje skutečnost, že původně primární mozkový lymfom se později může diseminovat. Asi 98 % primárních lymfomů CNS se rekrutuje z nádorových B lymfocytů, asi 2 % z T lymfocytů. Nádorový infiltrát může vzácně být představován plazmocytomem, angiotropním lymfomem a Hodgkinovým lymfomem. Primární lymfom CNS se vyskytuje především u starších lidí.

Lokalizace

1) supratentoriální (60 %), 2) bazální ganglia a periventrikulární oblast (10 %), 3) corpus callosum (5 %), 4) zadní jáma lební (13 %), 5) mícha (1 %).

Asi 1/3 případů vykazuje mnohočetný výskyt. Zhruba ve stejném procentu případů nádor z mozkového parenchymu přesahuje do meningů. Primárně leptomeningeální lymfom je vzácný, primárně durální a epidurální lymfom je velmi vzácný. Šíří-li se extraneurální lymfom druhotně do CNS, pak se přednostně usídlí v meningách, daleko méně často v parenchymu CNS.

Genetika

Pro primární lymfom CNS non-Hodgkinova typu nebyla dosud zaznamenána genetická predispozice (s výjimkou vrozeného imunodeficitu). Koincidence s jinými tumory asi v 8 % může reflektovat spíše jiné předcházející vlivy (např. imunologické nebo terapeutické). Byly zaznamenány klonální aberace chromozomů 1, 6, 7, 14, včetně translokací mezi některými z nich i dalšími (13, 18, 21). U B lymfocytů dochází ke specifickému přeskupení v genu pro imunoglobuliny (Ig), což vede k rozsáhlé imunologické diverzifikaci. Molekulárně genetické nálezy zde mohou připomínat změny zjištěné u nodálních (extracerebrálních) lymfomů, ale zdá se, že jde spíše o rozdíly ve frekvenci určitých mutací. Je to například inaktivace genu CDKN2A (homozygotní delece nebo hypermetylace DNA), což se jeví běžné u primárních lymfomů CNS. Naopak zde chybí mutace (jinde častější) například genů BCL2, CCND1, MYCC, MDM2, CDK4, a jen minoritně byla pozorována mutace TP53. ­Diagnostická IHC zde disponuje řadou markerů, jejichž spektrum se stále rozšiřuje.

Klinický obraz

Nádor se v 50 % případů projeví nespecifickými příznaky, jako jsou změny psychiky, zvýšený nitrolební tlak nebo generalizované křeče. Doba mezi prvními příznaky a diagnózou je asi 2–3 měsíce. Fokální symptomy spojené s tímto procesem jsou motorické nebo senzorické poruchy, parciální epileptické paroxysmy nebo vícečetné léze hlavových nervů, především jako následek tumorózní meningopatie. Vyvine se edém papil nebo poruchy zrakové ostrosti při orbitální lokalizaci.

Diagnostika

Při CT vyšetření se lymfom zobrazí jako izodenzní nebo středně denzní ložisko homogenně se barvící postkontrastně.

V T1 vážených řezech je lymfom hypointenzní a v T2 je izointenzní až lehce hyperintenzní. Kontrastní přibarvení je homogenní, konfigurace nekrotického rozpadu může dát vznik prstencovitému obrazu. Supraratentoriální lokalizace je zobrazena na obr. 2.2-19. Typičtější je periventrikulární lokalizace a homogenní sycení po aplikaci kontrastní látky. V diferenciální diagnostice lymfomu oproti gliomu napomáhá ADC mapa difuzního vážení, kde je lymfom obvykle hypointenzní (restrikce difuze) oproti gliomu, který většinou tuto restrikci nemá. Někdy jsou přítomny hemoragie nebo nekrózy. PET může v případě rozpaků rozlišit lymfom od abscesu. Základním diagnostickým krokem je biopsie.

Léčba

Ke standardní léčbě dnes patří chemoterapie a radioterapie, primární CNS lymfomy jsou vysoce radiosenzitivní. Po nasazení kortikoidů dojde někdy k dramatickému zlepšení. V poslední době se začíná hojně využívat imunoterapie aplikací uměle vyrobených protilátek. Nejznámější z nich je rituximab.

Prognóza

Medián přežití po použití kombinace chemoterapie a radioterapie kolísá mezi 14–44 měsíci. Průměrné přežití bez terapie je do 3 měsíců, 2 roky přežije asi 16 % nemocných. Dobrou odpověď na léčbu lze pozorovat i při nasazení AraC – cytosinarabinosidu.

2 Histiocytární tumory

Různorodé histiocytární nádory a histiocytózy, které se spíše zastihnou v extrakraniálních lokalizacích, mohou též vzniknout v CNS. Manifestují se v dětském věku.

Histiocytární nádory se definují jako heterogenní skupina pravých a nepravých novotvarů, tvořená elementy monocyto-makrofágového systému. Mozkové léze jsou zde obvykle spojeny s histologicky identickými extrakraniálními lézemi. Histiocytóza z Langerhansových buněk (histiocytóza X) v buněčném infiltrátu vykazuje přítomnost Langerhansových buněk, zatímco v různých typech non-Langerhansových histiocytóz jsou místo toho přítomny různě diferencované makrofágy.

Klinický obraz

Nejčastěji se proces manifestuje fokálním neurologickým deficitem, a to až v 80 % případů. Méně často se objevuje vzestup intrakraniálního tlaku s cefaleou a zvracením a až ve 20 % křečemi. Interval od počátečních příznaků do diagnózy může trvat až 2 roky. U 10 % nemocných byl současně prokázán AIDS. Je pozitivní cytologie likvoru asi ve 30 % primárních CNS lymfomů a u téměř 100 % metastatických. Na CT se zobrazuje jako difuzní oblast o nízké denzitě, při MR je proces hyperintenzní v T2 řezech, v difuzně vážených řezech se zřetelně přibarvuje postkontrastně. Samotná radiační léčba není dostatečná, používá se chemoterapie především methotrexatem.

S. Němeček, I. Látr, J. Cerman, J. Náhlovský, P. Eliáš, J. Bednařík, J. Němečková, T. Česák, V. Hobza

Převzato z

Bednařík J., Ambler Z., Růžička E. et kol.
Klinická neurologie - speciální část. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: autorů Kolektiv

Design and code by webmaster