Detail hesla - Poranění míchy

Poranění míchy



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Poranění míchy představují vzhledem k rozsahu často trvalého postižení závažný medicínský a psychosociální problém, který si zasluhuje velkou pozornost nejen ze strany lékařské veřejnosti, ale i úřadů (prevence, dopravní předpisy a regulace volnočasových aktivit) a výrobní sféry (bezpečnost automobilů, sportovních nářadí apod.).

Epidemiologie

Roční incidence je odhadována na 4/100 000 obyvatel. Převažují muži v poměru 3 : 1. Polovina nemocných je ve věku do 25 let, více než dvě třetiny do čtyřiceti. V akutní fázi zemře 10 % postižených. Každý 40. pacient, který přichází do kontaktu s traumacentrem, má poranění míchy. Úrazy míchy jsou zpra­vidla spojeny s poraněním páteře. Většina úrazů páteře ale naštěstí není provázena postižením míchy. Přibližně jedna polovina úrazů hlavy je spojena s poraněním míchy. Tento údaj je třeba mít na zřeteli vždy, když léčíme nemocného s traumatem hlavy. Více než polovina (55 %) všech traumat se týká krčního úseku.

Ve vyspělých zemích jsou vedoucí příčinou dopravní úrazy včetně chodců (50 %) a rizikové sporty (12 %), dále jsou to pracovní úrazy. Asi u čtvrtiny případů hraje roli alkohol. Pořadí příčin se v různých státech liší (např. v USA jsou významnou příčinou střelná zranění), podobně i v různých regionech (v hornických oblastech jsou velmi významné pracovní úrazy). U starších osob s větší fragilitou kostních a osteoligamentózních struktur páteře vystupuje do popředí jako příčina prostý pád.

Ne nevýznamným zdrojem postižení míchy jsou iatrogenní příčiny: odhaduje se, že asi v 15 % případů dojde k poškození nebo zhoršení stávajícího poškození po přijetí do nemocnice. Většinou se jedná o přehlédnuté nebo podceněné trauma páteře. Je třeba zdůraznit, že s každým nemocným s potenciálním poraněním míchy či alterovanou psychikou vlivem úrazu je nutné zacházet jako s osobou s nestabilní frakturou páteře.

Celoživotní finanční náklady jsou enormní: léčba jednoho paraplegika byla vyčíslena v USA v prvním roce na 271 000 dolarů, každý další rok potom stojí 27 000 USD, celoživotní náklady se tak u 25letého zraněného šplhají téměř k 1 milionu dolarů.

Patofyziologie

Nadměrná flexe, extenze nebo rotace páteře nebo přímá komprese páteře vede ke zlomeninám nebo luxacím obratlů, poškození ligament a meziobratlových disků. Mícha je poškozena nadměrným natažením, tlakem úlomků obratlů nebo vyhřezlým diskem, stištěna při lokálním zúžení páteřního kanálu při luxaci obratle.

Při vzniku míšního poranění hraje významnou roli velikost páteřního kanálu, resp. subarachnoidálního prostoru, tedy kolik místa zabírá mícha v páteřním kanálu. Ten není za fyziologických podmínek vertikálně všude stejně prostorný. Právě místa intumescencí jsou oblastmi se zvýšeným rizikem poranění i při menším posunu kostěných struktur: nejčastěji jsou postiženy cervikální (C4–6) a thorakolumbální (T11–L2) míšní segmenty.

Abnormálně úzký páteřní kanál (vrozeně nebo při získaných degenerativních změnách) představuje rizikový faktor. I menší triviální trauma může u těchto osob způsobit závažné míšní postižení.

Podobně jako u mozkových traumat je výsledné postižení kombinací přímých a nepřímých faktorů. Z nepřímých faktorů hrají hlavní roli vaskulární mechanismy: krvácení (multifokální petechie jsou průkazné již 15 minut po vzniku traumatu), porucha mikrocirkulace, pokles průtoku způsobený vazospasmy a trombózou a ztráta lokální autoregulace. Významnou roli v rozvoji poškození míchy má i celková hypotenze při spinálním šoku. Dalším patofyziologickým mechanismem, který přispívá k rozvoji finálního poškození míchy, je vazogenní edém. Vzniká v centromedulární oblasti a šíří se periferně do bílé hmoty, přispívá k tkáňové kompresi a lokálním elektrolytovým změnám. Hlavní roli v poškození axonů hraje nekontrolovaný influx vápníku, který nakonec vede k nezvratnému buněčnému poškození.

Histologické změny v poraněné míše závisí na stadiu poškození. Nejprve se objevují cévní změny: petechiální hemoragie, dilatace cév, mikrotromby. Tato fáze je následována gliovou reakcí (astrocyty a mikroglie) spojenou se zřetelnými zánětlivými změnami (granulocyty, později monocyty a mikrofágy). V pozdní fázi po odeznění zánětu nalézáme v postižených segmentech jizevnaté vazivové změny, syringomyelické cysty a demyelinizované axony. Na rozhraní normální a postižené tkáně nacházíme bariéru tvořenou astrocyty.

Klinický obraz

Závisí na lokalizaci a typu míšního poranění. Pro určení roviny postižení je důležitá znalost vztahu mezi obratlem a míšním segmentem – tzv. vertebromedulární topografie (viz Klinická neurologie – část obecná). Podle místa poranění páteře není tedy vždy poraněna mícha! Při frakturách v bederní oblasti je postižena cauda equina.

Určení úrovně poranění podle poruchy nervových funkcí:

Pečlivým vyšetřením motoriky a citlivosti můžeme nalézt poslední nepostižený míšní segment. Orientační vztah jednotlivých svalů a svalových skupin k míšním segmentům ukazuje, při hodnocení senzitivity se řídíme podle schématu segmentální kožní inervace (viz Klinická neurologie – část obecná).

Komoce míchy – tranzitorní míšní syndromy

Jde o krátkodobé plně reverzibilní postižení motoriky, senzitivity a sfinkterů. Trvá minuty až hodiny. Nejčastěji se vyskytuje u sportovců. Patofyziologický mechanismus není znám, spekuluje se o přechodném kondukčním bloku bez trvalého postižení axonů. Neexistují ověřená data o tom, jak u těchto nemocných postupovat a co jim poradit. V případě úzkého páteřního kanálu (primárně či sekundárně), který pravděpodobně zvyšuje riziko, se doporučuje zanechat nebo alespoň omezit kontaktní sporty s rizikem poranění. Syndrom pálivých rukou se projevuje tranzitorními dysestéziemi a parestéziemi horních končetin, zvláště rukou. Postižení je zpravidla oboustranné a symetrické. Nejčastěji se opět vyskytuje u sportovců – atletů. Exaktní mechanismus opět není znám, je zpravidla spojeno s hyperextenzí krční páteře a je častější u osob s úzkým páteřním kanálem.

Kontuze míchy

V současné době asi dvě třetiny pacientů přijatých do nemocnice s akutním míšním traumatem mají inkompletní lézi. Relativní poměr kompletních lézí v posledních dekádách stále klesá, což se přičítá řadě faktorů, jako je lepší přednemocniční péče a fixace zraněných, zlepšená bezpečnost automobilů či pracovních podmínek. Úplná ztráta všech motorických a senzitivních funkcí pod místem zranění, která trvá více než 24 hodin, ukazuje s vysokou pravděpodobností na trvalou ireverzibilní ztrátu. Pouze 3 % nemocných s úplnou iniciální ztrátou funkce se dočká určitého zlepšení.

Pouze 1–2 % nemocných klasifikovaných iniciálně jako kompletní léze se uzdraví natolik, že jsou schopni chůze. Pravděpodobně se jedná o obtíže s dia­gnostikou v akutní fázi, kde hraje roli řada modifikujících faktorů jako je alkohol, rekreační drogy, polytraumatizace včetně sdruženého kraniocerebrálního poranění a psychický stav nemocného (deprese, demence apod.).

Spinální šok

Klinický syndrom, který nejčastěji nacházíme při závažných poraněních míchy v krčním a horním hrudním úseku. Čím rozsáhlejší je míšní poranění a čím výše se nachází, tím má míšní šok delší trvání a je těžší. Pod místem postižení je úplná svalová atonie, areflexie, ztráta volní hybnosti a anestézie pro všechny kvality. Vzniká atonie detruzoru močového měchýře s retencí a paradoxní ischurií („overflow“ inkontinencí). Autonomní dysfunkce se projevuje systémovou hypotenzí, kožní hyperémií a reflexní vagovou bradykardií (důležitý diferenciálně diagnostický znak proti hypovolemickému šoku!). Mechanismus míšního šoku není znám.

Ztráta hybnosti a senzitivity pod místem léze není ovšem způsobena míšním šokem, ale vlastním zraněním. Vlastními projevy šoku jsou svalová atonie, areflexie a autonomní afunkce. Ty mohou trvat dny až měsíce. Potom se postupně zvyšuje svalový tonus, narůstá hyperreflexie, objevuje se dorzální odpověď plantárního reflexu (Babinskiho příznak). Začínají míšní automatismy, trvá úplná ztráta volní hybnosti a anestézie. Vzniká spastický reflexní měchýř. Zvýšené posmikční reziduum a zvýšený intravezikální tlak při sfinkter-detruzorové dyssynergii mohou vést k dilataci horních močových cest a zhoršení funkce ledvin. Přítomnost močové infekce prodlužuje výrazně fázi míšního šoku.

Klinický obraz kompletní léze je modifikován podle místa postižení: při lézi míchy nad segmentem C5 vzniká spastická kvadruplegie a nemocný může přežít pouze při trvalé umělé plicní ventilaci, protože je ochrnutím postižena i bránice. Při postižení v krční oblasti (C5–C7) vzniká postižení horních končetin periferního typu závislé na výšce léze a spastická paraplegie končetin dolních. Úraz v hrudní oblasti má za následek spastickou paraplegii dolních končetin bez postižení rukou. Při frakturách v thorakolumbálním přechodu vzniká paraplegie dolních končetin převážně periferního typu. Nevyvíjí se tedy spasticita, naopak tonus zůstává trvale snížen, areflexie je trvalá.

Inkompletní léze

Níže popisované syndromy se v čisté formě vyskytují zřídka, zpravidla dochází k jejich kombinacím a většímu či menšímu vyjádření jednotlivých příznaků. Inkompletní léze jsou alespoň částečně reverzibilní.

Senzibilita a motorika pod místem postižení je částečně zachována. Při postižení v krční a hrudní oblasti se močový měchýř stává zvýšeně dráždivým s poruchou synergie mezi detruzorem a sfinkterem: vzniká imperativní mikce a zvýšené postmikční reziduum.

Cervikomedulární syndrom

Tento termín zahrnuje zranění, jež sahá od prodloužené do střední krční míchy. Příznaky postižení nervového systému závisejí na tíži a úrovni poranění. Nejtěžší variantou je zástava dýchání, kvadruplegie, ztráta cítivosti pod C1 a hypotenze. Postižení spinální části jádra trigeminu vede i k poruše cítivosti pro teplo, chlad a bolest na hlavě. Rozsáhlejší úrazy v této oblasti končí okamžitou smrtí. Příčinou jsou fraktury horních krčních obratlů, atlantoaxiální dislokace, fraktury a dislokace dentu axisu a přímé poranění vertebrálních tepen. Pro úrazy v této oblasti je také charakteristická tzv. Bellova zkřížená paralýza: jde o kvadruparézu s výraznějším postižením horních než dolních končetin. Nejčastější příčinou je fraktura dentu a komprese přední části míchy. Syndrom je vysvětlován nestejnou výší křížení motorických vláken pro horní a dolní končetiny. Jasné anatomické důkazy pro to však nejsou.

Akutní centrální míšní syndrom

Je charakterizován větší slabostí horních než dolních končetin, ostrůvkovitou poruchou čití, dysestéziemi a areflexií. Obvykle jde o poranění střední a dolní krční míchy u starších osob se známkami cervikální spondylózy, kteří upadnou dopředu na čelo a dojde k hyperextenzi páteře. Asymetrie postižení končetin je vysvětlována jednak topografií kortikospinálního traktu, kdy vlákna vedoucí do horních končetin jsou umístěna mediálněji, jednak přímým postižením alfa motoneronů v předních rozích. Prognóza poranění je nejistá. Horší je u osob, u kterých se při vyšetření MR najde hematomyelie. 50 % osob s akutním centrálním míšním syndromem bez prokázané hematomyelie se zotaví natolik, že jsou schopny samostatné chůze. Trvalé postižení horních končetin má zpravidla charakter neobratných rukou (kombinace parézy a výrazné poruchy propriocepce).

Přední míšní syndrom

Plegie pod místem léze je spojena s lehčí poruchou taktilního čití a zachovaným polohocitem a vibračním čitím. Syndrom je asociován s okluzí přední spinální arterie nebo traumatem. Nejčastější traumatickou příčinou je akutní ruptura meziobratlového disku nebo tříštivá fraktura obratle s posunem kostního úlomku dorzálně. Prognóza návratu motorických funkcí je nepříznivá (10–20 %).

Zadní míšní syndrom

Destrukce především zadních částí míchy s ušetřením ventrálně uložených spinothalamických traktů vede ke kompletní paraplegii se ztrátou propriocepčního a vibračního čití. Vnímání bolesti tepla a povrchového dotyku je zachováno.

Při postižení v oblasti krční míchy jsou navíc bolesti a parestézie v krku, horních končetinách a trupu spojeny s lehkými parézami horních končetin.

Syndrom hemisekce míšní (Brownův-Séquardův)

Pod místem postižení je stejnostranná paréza, kontralaterální ztráta citlivosti pro bolest a teplo a ipsilaterální ztráta vibrační cítivosti a polohocitu. V postiženém segmentu může být úplná ztráta čití a segmentární porucha motoriky. Mechanismus úrazu představuje laterální jednostrannou kompresi míchy, nejčastěji v krčním úseku. Syndrom je často vyjádřen neúplně nebo dochází ke kombinaci s dalšími typy poranění míchy. Prognóza je dobrá, 90 % pacientů se zotaví do té míry, že jsou schopni nezávislé chůze.

Syndrom míšního epikonu a konu

Akutní syndrom míšního konu představuje asi 25 % všech úrazů míchy. Konus leží ve výši obratlových těl T12 a L1, konec konu nepřesahuje většinou meziobratlový prostor L1/2. Jde o oblast velmi náchylnou k traumatickému postižení charakteru flekčně-distrakčního poranění a tříštivých fraktur (typicky pády z výšky při dopadu na dolní končetiny a hýždě). Výsledkem je ztráta sfinkterových funkcí a poruchy citlivosti perianogenitálně (při postižení konu), při postižení epikonu se přidávají známky paraparézy dolních končetin chabého nebo smíšeného charakteru a porucha citlivosti dolních končetin dle výšky léze. Stupeň úpravy je velmi variabilní.

Syndrom kaudy

Nervové kořeny tvořící kaudu jsou vůči traumatickému postižení odolnější než vlastní mícha. Při poranění kaudy se zpravidla jedná o chabou paraparézu s alespoň částečně zachovanou citlivostí. Postižení je zřídka kompletní. Typická je močová retence, resp. „overflow“ inkontinence, kdy je moč zadržována v hypotonickém měchýři relativní převahou tonu sfinkterů. Bez její přítomnosti je syndrom kaudy extrémně vzácný (1 z 1000 případů). Diagnostika retence je často ztížena farmakologicky (anticholinergika, opiáty). Bolesti mohou i nemusí být přítomny. Detailní klinický obraz záleží na výši postižení. Nejčastější příčinou je akutní hernie disku, komprese kostními traumatickými úlomky je podstatně méně frekventní. Prognóza je variabilní, ale obecně lepší než při poranění míchy. Akutní chirurgická dekomprese je metodou volby.

Penetrující poranění míchy

Nejčastější příčinou jsou střelná a bodná poranění. Střelné poranění běžným projektilem je zpravidla biomechanicky stabilní. Poškozuje míchu jednak přímým zásahem, jednak zavlečenou infekcí z okolí nebo vnitřních orgánů (střeva) a krvácením. Poškození míchy je kompletní nebo inkompletní. Vysokorychlostní střely potom poškozují míchu a páteř rozsáhlou devastací, která je důsledkem přenesené energie. Výsledkem je kompletní léze. Naopak bodná zranění jsou zpravidla inkompletní: kostní struktury zpravidla stočí ostří na jednu nebo druhou stranu míchy. Hemisekce míšní nebo její varianty jsou nejčastější manifestací. V diagnostice penetrujících zranění má, vzhledem k přítomnosti kovových předmětů a jimi působících artefaktů, stále přednost CT před MR vyšetřením. V léčbě hrají významnou roli jako u všech penetrujících poranění antibiotika.

Pozdní potraumatická postižení

Vznikají měsíce až roky po úrazu míchy. Nejčastější je syringomyelie. Vyvíjí se z cystické degenerace poraněné míchy a může se šířit rostrálně i kaudálně, zpravidla je lokalizována v centrální oblasti míchy. Může zasahovat až 20 míšních segmentů. Cysty mohou komunikovat se subarachnoidálním prostorem. Objeví se u přibližně 3–5 % pacientů s míšním traumatem, větší riziko je u nemocných s těžším a rozsáhlejším poraněním. Prognóza je nepříznivá, chirurgické zákroky nemají zpravidla trvalý efekt. Posttraumatická mikrocystická myelomalacie je dalším pozdním syndromem u nemocných po míšním traumatu. Potíže se podobají syringomyelii, ale MR ukáže mikrocystickou degeneraci. Anglosaská literatura hovoří o syndromu blátivé míchy (marshy cord syndrome). Léčba není známa a prognóza je stejně nepříznivá jako u předchozího postižení. Spinální arachnoiditida-fibróza je řídkou komplikací úrazu míchy. Může být spojena se syringomyelií nebo se vyskytuje samostatně. Potíže jsou progresivní, šíří se mimo místo zranění a nekorelují s tíží léze. Abnormální pruhy vaziva především mezi arachnoideou a měkkou plenou vedou k progresivní strangulaci míchy a nervových kořenů i v nepostižených oblastech. Operační zákroky jsou bez efektu, prognóza je obvykle nepříznivá, i když stupeň progrese je velmi variabilní.

Diagnostika a léčba

První pomoc na místě zranění a bezpečný transfer

Základem správné péče je heslo: „V případě úrazu má každý pacient poraněnou páteř, pokud není prokázán opak“. Na prvním místě je zajištění vitálních funkcí podle zásad kardiopulmonální resuscitace. U pacientů v bezvědomí je třeba si všímat nepřímých známek poranění míchy, jako je abdominální dýchání nebo priapismus. Vysoké krční trauma vede k hypoventilaci a vyžaduje rychlé zvládnutí umělé plicní ventilace. Vzhledem ke spinálnímu šoku nemusí pacienti dostatečně reagovat na doplnění objemu v krevním řečišti a je potřeba použít vazopresory. Je nutná fixace krční páteře pevným límcem, pokud není k dispozici, tak alespoň stočeným ručníkem, pytlíky s pískem nebo jinou improvizovanou pomůckou. Při fixaci krku je však třeba dávat pozor na možnou obstrukci dýchacích cest. Páteř by měla být v neutrální poloze, čehož nelze někdy u starších nemocných s kyfotizovanou páteří dosáhnout. Při výrazném motorickém neklidu (delirium při intoxikaci nebo mozkové kontuzi či velký psychický stres) je nutné někdy pacienta medikamentózně utlumit. Je třeba mít vždy na paměti, že takový zásah výrazně ztěžuje možnost klinického neurologického vyšetření. Převoz je třeba provádět na dostatečně pevných nosítkách.

Akutní nemocniční péče

Prvním cílem je rychlá a správná diagnostika. Neurologické vyšetření musí obsahovat i detailní vyšetření krku, hrudníku, břicha a zad. Je třeba si všímat všech známek traumatu a deformit. Pokud je nutné nemocného otáčet, což je vždy u nestabilního zranění páteře spojeno s rizikem zhoršení, tak musí být prováděno adekvátní technikou za asistence alespoň 4 osob. Klinické určení výše míšního poranění podle vertebromedulární topografie bylo zmíněno výše.

Zobrazovací vyšetření

Klasické rentgenové vyšetření krční páteře je stále standardním iniciálním vyšetřením, u dospělých ukáže fraktury a luxace obratlů v 90 %. RTG C páteře je také třeba provést u všech úrazů hlavy vedoucích k lehkému mozkovému poranění (komoci). Před sundáním krčního límce by mělo být provedeno vždy, některá centra doporučují ještě kromě klasického předozadního a bočního snímku i transorální projekci na zub čepovce. Boční snímek by měl dobře zobrazovat horní část těla T1. Pokud tomu tak není, tak je třeba provést CT vyšetření. Standardní RTG vyšetření je částečně nahrazováno spirálním CT, ale má stejnou senzitivitu a specificitu. Podmínkou pro možnost správného vyhodnocení je sagitální a frontální rekonstrukce.

Krční límec je možné sundat nemocnému, který je při vědomí, má normální neurologický nález a negativní RTG nebo CT vyšetření páteře. Jsou-li po sejmutí límce přítomny výrazné bolesti při pohybu krční páteři, jde při normálním nálezu na skeletu o diskoligamentózní poranění. Abnormální meziobratlový pohyb lze ozřejmit dynamickými RTG laterálními snímky nebo MR vyšetřením. První pomocí je nové naložení límce.

Vyšetření thorakolumbální páteře pomocí klasického RTG snímkování provádíme vždy, jsou-li přítomny známky budící podezření na trauma páteře: bolesti, palpační bolestivost, abnormální zakřivení, zevní známky zranění či abnormální neurologické vyšetření. Klasické RTG vyšetření umožní zpravidla dostatečně přesné zacílení CT. Pokud ne, tak je indikované spíše MR vyšetření celotělovou cívkou.

RTG vyšetření celé páteře by mělo být provedeno rutinně u všech nemocných s poruchou vědomí, úrazů s velkou kinetickou energií a při prokázané fraktuře nebo diskoligamentózní lézi.

Nejcitlivější metodou schopnou vizualizovat míchu a rozsah jejího poranění, kořeny a měkké části osového skeletu je MR, která je navíc schopna zobrazit páteř ve velkém rozsahu. Vyšetření lze provádět ve všech na sebe kolmých rovinách. Má však pro vyšetření nemocných v akutním stadiu míšního traumatu některé nevýhody. Pacienta je nutné přemístit do skeneru, kde ho není možné zcela adekvátně sledovat. U neklidných nemocných je nutné provést na dobu vyšetření medikamentózní utlumení se všemi negativy z toho plynoucími.

Léčba

Prvním úkolem je stabilizace páteře chirurgickou nebo konzervativní cestou. Zasahují-li kostní struktury do páteřního kanálu, je nutné jeho chirurgické uvolnění – dekomprese. Pacienti s akutním míšním traumatem jsou výrazně ohroženi dekubity, hlubokou žilní trombózou a pneumonií. Přísná imobilizace toto riziko zvyšuje, což je jedním z teoretických důvodů k provádění časných dekompresních a stabilizačních zákroků (řada doporučení zní: operovat do 48 hodin). Jiné práce však upozorňují na zhoršení zdravotního stavu pacientů, kteří jsou operováni v celkově medicínsky nestabilní situaci, za přítomnosti edému míchy atd. Operační techniky a načasování však nikdy nebyly podrobeny prospektivnímu zkoumání, jejich volba je individuální a nahodilá a výsledky kontroverzní. Důkazy třídy I nejsou k dispozici. Cílem konzervativní terapie je minimalizovat trvalé poškození vitální míšní tkáně, jde o obdobnou situaci, jako je ischemický polostín u mozkového infarktu. Je tedy třeba dbát o dostatečnou oxygenaci a výši krevního tlaku (střední arteriální tlak by neměl klesnout pod 90 mm Hg). Farmakoterapeuticky byly v posledních desetiletích klinicky zkoušeny, používány a kriticky posuzovány 4 preparáty: kortikosteroidy, lazaroidy, naloxon a GM1 gangliosid. Na základě studií NASCIS I–III dosáhlo největšího rozšíření používání vysokých dávek metylprednisolonu (30 mg/kg do 8 hodin po úrazu a následně 5,4 mg/kg 24 hodin). Metaanalýza Cochranovy databáze však efekt této terapie zpochybňuje a poukazuje na nepochybné potenciální riziko vedlejších účinků.

Úrazy míchy a sfinkterové dysfunkce

Komplikace způsobené ztrátou volní kontroly močení jsou druhou nejčastější příčinou smrti u nemocných s akutním míšním traumatem. Příčinou je ascendentní infekce, přenos zvýšeného intravezikálního tlaku na horní močové cesty, vznik hydronefrózy, nefrolitiázy a renální insuficience. Postižení v krčním, hrudním a horním lumbálním segmentu míchy vede k ztrátě inhibičního vlivu pontinního a suprapontinních center. V akutní fázi míšního šoku je měchýř kompletně hypotonický a reflexní. Po odeznění šoku dochází k abnormálnímu zvyšování tonu detruzoru, který není koordinován, jak je obvyklé za normální situace, s relaxací sfinkteru. Hovoříme o spastickém hyperaktivním měchýři a sfinkter-detruzorové dyssynergii. Vzniká jednak inkontinence (ztráta volní kontroly močení), a také zvýšené postmikční reziduum (určité množství moči, které zůstává v hyperreflexním měchýři po jeho vyprázdnění), to vede k dilataci horních močových cest a k renálnímu poškození.

Technika reflexního močení je založena na deliberovaných spinálních reflexech, kdy suprapubická stimulace (tlak nebo poklepávání) vede k spuštění močení. Pokud je postmikční reziduum > 100 ml, je metodou volby tzv. čistá intermitentní katetrizace. Ostatní alternativy (permanentní močový katétr, suprapubická drenáž nebo urinal) jsou zatíženy podstatně vyšším procentem komplikací. Permanentní katétr vede nevyhnutelně k infekci a kondom nezabrání vezikoureterálnímu reflexu. Paraplegický pacient se musí naučit provádět katetrizaci co nejdříve sám. Tato čistá intermitentní self-katetrizace má méně infekčních komplikací než aplikace zdravotnickým personálem (u kvadruplegika). Hyperreflexii detruzoru lze tlumit léky s anticholinergním účinkem, je třeba ale mít na paměti, že vždy zvyšují riziko postmikčního rezidua. Další možností je aplikace botulotoxinu jak do sfinkteru, tak do detruzoru. Efekt trvá na rozdíl od kosterních svalů až 6 měsíců. Jinou možností k utlumení aktivity detruzoru je intravezikální instilace resinferratoxinu nebo capsaicinu. Moderní metodou je implantace neurostimulátorů předních sakrálních kořenů. Byla již použita u několika tisíc nemocných, někdy je prováděna jako druhý krok po zadní rhizotomii.

Pacienti s postižením míšního konu nebo kaudy mají naopak měchýř globálně a trvale hypokontraktilní, což vede při převaze tonu sfinkteru nad detruzorem k retenci a tzv. overflow inkontinenci (ischiuria paradoxa).

Poruchy vyprazdňování stolice nevedou jen k dyskomfortu, ale i k paralytickému ileu, divertikulóze, anorexii a autonomní dysfunkci. Navzdory přítomnosti autonomního střevního nervového systému má úraz míchy významný vliv na schopnost defekace. Postižení se opět liší podle úrovně míšního postižení. Léze nad úrovní konu se projevuje zvýšenou reflexní aktivitou hladké svaloviny střeva i svalstva pánevního dna (zevní svěrač). Vysoký tonus zevního sfinkteru vede k obstipaci a retenci stolice. Mimovolní vyprázdnění nastává, až stolice dosáhne stěny rekta. Postižení konu a kaudy vede k ztrátě vlivu parasympatiku na tlusté střevo, peristaltika potom závisí pouze na myenterickém plexu. Tonus obou sfinkterů je snížen. To vše vede k zácpě s častými epizodami inkontinence stolice. Více než třetina nemocných po úrazu míchy potřebuje pomoc při péči o stolici. Podstatně lepší situace je u nemocných schopných sedět. U pacientů s centrálním typem postižení lze stimulovat reflexní vyprazdňování manuální stimulací rekta. Pacienti s periferním typem postižení mohou potřebovat manuální vybavení stolice. V obou případech je třeba pomocí dietních opatření a farmakoterapie dbát o měkkou, dobře formovanou stolici. V případě, že není možné problémy s vyprazdňováním zvládnout, přichází v úvahu i kolostomie či ileostomie.

Sexualita a fertilita

Sexualita a sexuální potíže jsou závažným problémem těchto pacientů, protože se často jedná o mladé sexuálně aktivní osoby. Při kompletní lézi nad segmentem T11 dochází k psychogenní ztrátě erekce. Penilní tumescence po taktilní stimulaci ale zůstává zachována. V případě inkompletní léze nad T11 může být i psychogenně podmíněná erekce uchována. Při kompletním postižení pod míšním segmentem L2 často zůstává zachována schopnost psychogenně navozené erekce, ale reflexní erekce (po taktilní stimulaci) se vytrácí. Inkompletní léze pod L2 mají variabilní spektrum erektilních dysfunkcí. Asi 40 % mužů s poraněním míchy dosahuje orgasmu jak při souloži, tak při masturbaci. Jen u 4 % mužů s kompletní lézí a třetiny pacientů s inkompletní lézí centrálního typu je zachována ejakulace. Při postižení periferního typu je ejakulace zachována u 17 % procent pacientů s úplným postižením a 70 % nemocných s inkompletní lézí. Retrográdní ejakulace je stav, kdy vzhledem k abnormálnímu tonu zevního svěrače a nízkému tonu svěrače vnitřního dochází k výronu semene do močového měchýře. U žen se jedná o obdobné potíže charakteru klitoridální tumescence, poševní lubrikace a dosahování orgasmu. Až 50 % žen s míšním traumatem je schopno dosáhnout orgasmu, který se pocitově neliší od zdravých osob.

Léčba se zpravidla omezuje na mužskou erektilní dysfunkci, hlavním lékem volby jsou dnes preparáty ze skupiny PGE5 inhibitorů (sildenafil a další). Fertilita je u mužů celkově snížena v důsledku problémů s ejakulací, častých zánětů a infekcí urogenitálního traktu. Moderní metody punkčního odběru spermií a in vitro fertilizace tyto překážky zčásti překonávají. U žen s míšním poraněním není po iniciální fázi amenorey fertilita obecně snížena, ale počet dětí je u těchto žen menší než u věkově odpovídající kohorty žen. Těhotenství lze vždy považovat za rizikové pro zvýšený výskyt hluboké žilní trombózy. Při ztrátě senzitivity pod T10 je riziko ne­očekávaného porodu, protože žena necítí kontrakce. Porod císařským řezem podstoupí podle různých souborů 18–67 % žen. Indikace však není jasná a je na porodníkovi, jakou metodu zvolí.

Autonomní dysfunkce

Distenze močového měchýře nebo střeva nebo jiné negativní stimuly pod místem léze (dekubity, nefrolitiáza, infekce) mohou vést k abnormální dysregulaci vegetativního nervového systému. Typické jsou piloerekce, hypertenze, reflexní bradykardie, mydriáza, bolesti hlavy, zblednutí. Stav je potenciálně život ohrožující: vagová stimulace může vést k reflexní srdeční zástavě. Stav se může objevit i léta po překonání akutní fáze míšního traumatu a má při opakovaných příhodách tendenci k progresi. Hlavním léčebným opatřením je vyřešení příčny abnormální stimulace, při závažném průběhu se podávají antihypertenziva a vagolytika (atropin).

Posturální hypotenze

Vazoparalýza u nemocných s poškozením v oblasti střední hrudní míchy a výše vede k významné posturální hypotenzi při vertikalizaci (včetně sezení). Nejvýraznější je v akutní fázi, později nastupují kompenzační oběhové mechanismy (renin, angiotensin II a aldosteron), které vedou k retenci vody a elektrolytů. Riziko však existuje i v chronické fázi po každé nové periodě imobilizace. Hlavním opatřením je dostatečné zavodnění a přísun elektrolytů, dále používání kompresních punčoch, popř. břišních pásů.

Prevence hluboké žilní trombózy a tromboembolické nemoci

Některé práce udávají výskyt tromboembolických příhod u nemocných s míš ním poraněním až ve 100 % případů. Prevence zahrnuje pravidelné polohování včetně otáčecích postelí, pneumatické punčochy, intenzivní rehabilitaci, podávání preventivních dávek heparinu a eventuálně zavedení kavafiltrů u nemocných, kterým není možné podávat antikoagulancia. Nejvyšší riziko je během prvních 2–3 měsíců po úrazu, potom riziko postupně klesá. Po půl roce je ještě 20krát vyšší než u zdravých osob. Dále klesá o 0,5–1 % ročně, nikdy ale nedosáhne hodnoty zdravých osob. Riziko je podstatně menší u osob s alespoň částečně zachovanou motorikou dolních končetin.

Dekubity

Jde spolu s infekcemi močových cest o vedoucí příčinu smrti mezi nemocnými s míšním traumatem. Představují až čtvrtinu nákladů na léčbu míšních traumat. Alespoň jeden dekubitus za život má 85 % zraněných. Více než dvě třetiny nemocných má potom vícečetný výskyt. Největší riziko je v akutní fázi. Hlavními patogenetickými faktory jsou pokles tkáňové rezistence při vazoparalýze a inkontinenci. Jde zpravidla o hluboké dekubity v pánevní a sakrální oblasti, které vyžadují chirurgické ošetření. Nejdůležitější je prevence: polohování nemocných, kontrola rizikových míst 2krát denně, dostatečně měkké podložky na sezení a instruování pacienta, aby se i na židli či vozíku pravidelně posunoval.

Spasticita

Medikamentózně se perorálně nejčastěji používá naklofen, který lze postupně zvyšovat do dávky kolem 125 mg denně. Lokalizovanou spasticitu lze snížit aplikací botulotoxinu. V případě těžké generalizované spasticity připadá v úvahu intratékální aplikace naklofenu programovatelnou pumpou a neurochirurgické zákroky. Jde o zadní rhizotomii, kombinovanou přední a zadní rhizotomii a mikrochirurgickou operaci v oblasti vstupní zóny zadních kořenů (dorsal root entry zone). Při inkompletní lézi je třeba mít na paměti, že výrazné snížení svalového tonu může vést k nežádoucímu snížení svalové síly a paradoxně ke zhoršení mobility.

Převzato z

Bednařík J., Ambler Z., Růžička E. et kol.
Klinická neurologie - speciální část. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: autorů Kolektiv

Design and code by webmaster