Detail hesla - Poranění mozku

Poranění mozku



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

Nejčastěji užívanou klasifikací mozkových poranění je dělení podle tíže klinické symptomatiky dle hodnoty GCS na lehká (15–13), střední (12–9) a těžká mozková poranění (< 9). Toto dělení je v současnosti i základem praktického managementu nemocných s poraněním hlavy a má i význam prognostický.

Lehké mozkové poranění (iniciální GCS 14 – 15)

Toto označení („mild traumatic brain injury“ – MTBI nebo „minor brain injury“ – MBI) se prakticky překrývá s dříve používaným termínem komoce mozková (lat. commotio cerebri), který poprvé použil Ambroise Paré v 16. století. Jde o stav, který je následkem úrazového děje, během kterého postižená osoba:

a) byla udeřena do hlavy;

b) udeřila hlavou do objektu;

c) mozek byl vystaven akceleračnímu/deceleračnímu pohybu i přes chybění přímého zevního poranění hlavy;

d) osoba byla vystavena úrazovému ději, ale bližší mechanismus poranění hlavy není dokumentován.

Úraz hlavy následuje krátká ztráta vědomí v trvání sekundy až 30 minut (některá doporučení udávají kratší trvání, minimálním limitem je 5 minut; kratší limit vychází z faktu, že ve většině případů je bezvědomí krátké v řádech minut). Po probrání má pacient amnézii na události před úrazem (pretraumatická, také retrográdní amnézie), může být i ztráta paměti na situaci těsně po úrazu (posttraumatická, také anterográdní amnézie). Přípustná délka posttraumatické amnézie je obvykle udávána v délce 1 hodiny, u pretraumatické amnézie se udává maximum 30 minut (doporučení EFNS 2002). Některé klasifikace však připouštějí až 24hodinové trvání pre- či posttraumatické amnézie. Porucha paměti se může manifestovat „zmateností“, kdy pacient je dezorientován a stav se rovněž může podobat tranzitorní globální amnézii, kdy nedochází k ukládání recentních paměťových stop. Výsledkem jsou opakované otázky nemocného po původu zranění apod. Delší výpadky paměti bývají u osob s úrazem v alkoholové ebrietě. Někdy se může jednat o účelové jednání (zavinění při dopravní nehodě apod.). Délka trvání posttraumatické amnézie a zmatenosti nemusejí být totožné. Glasgow coma scale (GCS) je při přijetí do nemocnice 14–15 bodů. Stav není provázen žádnými dalšími ložiskovými příznaky. Postižený má zpravidla bolesti hlavy, nauzeu, často zvrací, má závratě a tendenci ke kolapsovým stavům. Stav se postupně bez léčby upravuje k normě.

Další subklasifikace MTBI se děje na základě obdobných kritérií, případně přistupují ještě další přídatná kritéria. Doporučení EFNS například používá přítomnost tzv. rizikových faktorů, což jsou nemoci, poruchy, symptomy, stavy či okolnosti, jejich přítomnost u MTBI zvyšuje riziko rozvoje posttraumatického intrakraniálního krvácení.

Další užívanou klasifikací, ­zejména ve sportovní medicíně, je klasifikace Americké neurologické akademie.

V současné době by termínu mozková komoce zřejmě nejvíce vyhovovala definice odpovídající lehkému mozkovému poranění stupně 1 a 2, a to bez fokálních neurologických abnormalit (fokální neurologický nález, zejména lehčího stupně či přechodného charakteru nevylučuje MTBI) a bez abnormalit na nálezech zobrazovacích metod (jejichž nález zejména na MR rovněž nevylučuje dg. MTBI).

Patofyziologickým podkladem je pravděpodobně lehké difuzní axonální poranění, které lze někdy prokázat pomocí MR a které bylo nalezeno při pitvě u nemocných po komoci mozku, kteří náhodně zemřeli na jinou chorobu. V zásadě ale platí, že většina nemocných s lehkým mozkovým poraněním nemá žádné známky strukturální patologie na CT ani MR.

Diagnostika

Diagnostika lehkého kraniocerebrálního traumatu se opírá o pečlivou anamnézu úrazového děje s důrazem na délku bezvědomí, délku traumatické amnézie a požití alkoholu či jiných drog (k odlišení bezvědomí, amnézie a zmatenosti toxického charakteru). Zhodnotíme stav vědomí při přijetí do nemocnice a pátráme po ložiskových příznacích. Pečlivě hledáme známky traumatu na lebce, zvláště ve vlasaté části, kde mohou být lehce přehlédnuty. Rutinním pomocným vyšetřením je RTG lebky a krční páteře. Rozhodujícím vyšetřením pro vyloučení závažné intrakraniální patologie je CT mozku. Provedeme ho vždy v případě přítomnosti ložiskových příznaků, v případě jakékoli fraktury lebky na RTG nebo podezření na frakturu podle klinického obrazu (brýlový hematom, výtok krve nebo likvoru z uší nebo nosu), bezvědomí delším než 5 minut nebo při nejasné úrazové anamnéze, kdy délku bezvědomí nemůžeme přesně zjistit. Další indikací zobrazovacího vyšetření je anamnéza závažného úrazového děje (pád z velké výšky, dopravní nehoda při velké rychlosti apod.). Výhledově bude CT vyšetření využíváno v širším měřítku (viz dále).

Klíčovou otázkou praktického řešení lehkých mozkových poranění je identifikace faktorů zvyšujících riziko rozvoje intrakraniálního extracerebrálního krvácení a diferencovaný postup u nemocných s úrazem hlavy v závislosti na přítomnosti těchto faktorů. Druhým krokem je pak časná identifikace příznaků extracerebrálního krvácení a dalších případných komplikací a jejich léčba.

Existuje shoda v tom, že nemocní s úrazem hlavy by měli být vyšetřeni neurologem, protože identifikace některých rizikových faktorů (zejména detekce a zhodnocení ložiskového neurologického nálezu) je možná pouze kvalifikovaným neurologickým vyšetřením. Chybí však shoda v tom, jak diferencovat nemocné na ty, které bude vhodné sledovat za hospitalizace, a na druhou skupinu, která bude propuštěna do domácího ošetření. Liší se i názory, do jaké míry má být tato diferenciace založena na výsledku zobrazovacích vyšetření. V současné době je zlatým standardem vyšetření výpočetní tomografií (CT) a výhledově se bude ve větší míře pravděpodobně uplatňovat magnetická rezonance (MR), zatímco výtěžnost klasického RTG lbi je nízká.

Existují dva základní praktické přístupy a teoretická doporučení: jeden přístup preferuje obligátní observaci za hospitalizace s výběrovým použitím CT vyšetření (tento přístup je praktikován i v ČR), druhý přístup upřednostňuje obligátní CT vyšetření a selektivní observaci za hospitalizace (částečně v závislosti na výsledku CT vyšetření).

Z druhého přístupu vychází doporučení EFNS, které považuje za bezpečné propuštění do domácí péče všech nemocných s úrazem hlavy bez známek poranění mozku – tedy kategorie 0, tj. bez bezvědomí, amnézie a zmatenosti. U všech nemocných s klinickými známkami MTBI stupně 1–3 pak doporučuje CT vyšetření, přičemž u stupně 2 a 3 (tedy za přítomnosti rizikových faktorů či při sníženém GCS pod 15) považuje toto vyšetření za nezbytné („mandatory“) a u stupně 1 za vhodné („recommended“). Doporučení upozorňuje na možnost (i když vzácnou) falešně negativního CT nálezu ve smyslu průkazu rozvíjejícího se extracerebrálního hematomu v případě, že je CT provedeno velmi časně (do 1 hodiny od úrazu). Propuštění do domácího ošetření pak doporučuje v případě normálního CT nálezu u MTBI kategorie 1 a případně u kategorie 2 u nemocných do 60 let bez dalšího rizikového faktoru (zejména antikoagulační léčby).

Propuštění do domácího ošetření by měli v nejbližších 24–48 hodinách být pod dohledem druhé hodnověrné a spolehlivé osoby a v prostředí, odkud je možno je rychle transportovat do nemocnice. Nemocný a odpovědná osoba, která bude vykonávat dozor, by měli být poučeni o příznacích, jejichž případné objevení by mělo vést k okamžitému návratu do nemocnice: znovuobjevení zvracení, narůstající bolesti hlavy, zmatenost, spavost, porucha hybnosti, křeče, bezvědomí. Samotná přítomnost bolestí hlavy, nevolnosti, zvracení (nikoli aktuálně) či závrati není kontraindikací propuštění do domácí péče. Kontraindikováno je naopak odeslání do domácí péče v případě existence rizika opakování úrazového děje (násilí v rodině či v jiném prostředí, možnost opakovaného epileptického záchvatu).

Účelem observace za hospitalizace je časné rozpoznání intrakraniální komplikace (především extracerebrálního hematomu, případně edému mozku). Observace by měla trvat minimálně 24 hodin, během níž by měl být nemocný opakovaně vyšetřen neurologem v závislosti na tíži poranění, přítomnosti ložiskových příznaků a nálezu CT abnormalit. V úvahu připadá i opakované zobrazovací vyšetření v případě abnormálního vstupního nálezu či změny klinického stavu. Neexistují hodnověrné údaje, které by prokazovaly rozdílnou mortalitu u MTBI v závislosti na typu lůžkového oddělení, na kterém jsou nemocní sledováni. Efekt klidového režimu na rozvoj následných obtíží nebyl prokázán, doporučuje se pozvolný přechod do plného zatížení.

Léčba

Ordinujeme několik dnů klid na lůžku, potom podle subjektivních potíží postupný návrat do zaměstnání. Při bolestech hlavy jsou indikována analgetika, při závratích podáváme léky tlumící vestibulární aparát. Léky podáváme pouze při potížích – paušální medikace není indikována. Také nekomplikovaná lineární fisura lebečních kostí, pokud je součástí zranění, nevyžaduje žádnou specifickou terapii, jen zvýšenou pozornost ve smyslu event. rozvoje epidurálního krvácení. Neurochirurgickou intervenci si vyžádá asi 0,2–3 % nemocných, jde především o již řečené epidurální a subdurální krvácení. Rizikovou stratifikaci nemocných a následný management ukazuje vývojový graf EFNS Task force.

Středně těžké mozkové poranění (GCS 9–13)

Iniciální GCS 9–13 představuje stav, kdy ve 40 % nacházíme změny na CT a 8 % nemocných vyžaduje neurochirurgickou intervenci. U třetiny osob s negativním CT nalézáme abnormální MR – zpravidla hypersignální ložiska v T2 vážených obrazech jako projev fokálních kontuzí. Mortalita je v této skupině 4 %, ale asi dvě třetiny nemocných mají prolongované následky, které jim brání v návratu do práce nebo do školy. Jde o intermediární stav, kdy se terapeutická opatření při lehčím stupni podobají komoci mozkové (krátká observace a klid na lůžku). U těžších forem se naopak blíží managementu těžkého kra­niocerebrálního traumatu (viz níže)

Těžké mozkové poranění (GCS < 9 při přijetí)

Akceleračně-brzdným mechanismem či působením přímého násilí na lebku vzniká variabilní kombinace difuzního axonálního poranění, kontuze a lacerace.

Difuzní axonální poranění, které je v lehké formě příčinou mozkové komoce, se při rozsáhlejším postižení projevuje okamžitým bezvědomím od okamžiku úrazu a příznaky kvadruparézy s dekortikačním nebo decerebračním postavením končetin. Délka a hloubka bezvědomí odpovídá rozsahu difuzního axonálního poranění.

Kontuze a lacerace vede k vzniku korových ložiskových příznaků podle postižené oblasti: nejčastěji se jedná o delirium, protože bývají poraněny frontální a temporální laloky. Primární poškození se kombinuje se sekundárními změnami (edémem mozku, hyperémií) a nitrolebními hematomy. Dochází k tlakovým posunům jednotlivých částí mozku. Klinicky nejvýznamnější je tentoriální herniace. Při zvětšení objemu mozku supratentoriálně (otok, hyperémie, hematom) dochází k vtlačení diencefala pod tentorium. Následkem je postupná komprese jednotlivých částí mozkového kmene. Hovoříme o tzv. syndromu kraniokaudální deteriorace. Při oboustranné kompresi (centrální tentoriální herniace) dochází k postupnému prohlubování poruchy vědomí až k hlubokému kómatu s postupnou ztrátou kmenových a vegetativních reflexů. Jde o postupující kompresi a ischémii nejprve na diencefalické, potom na mezencefalické, pontinní a nakonec na bulbární úrovni. Jednostranná komprese při tzv. unkální herniaci, kdy se pod tentorium dostává uncus gyri parahippocampalis, vede ke vzniku tzv. laterálního mezencefalického syndromu: stlačení n. oculomotorius je příčinou široké zornice na straně postižení, dále dojde i k lézi v motorické extraokulární porci s divergentním postavením bulbu a ptózou, kontralaterálně se objeví hemiparéza (blíže viz Poruchy vědomí v Klinické neurologii – části obecné).

Klinické vyšetření se zaměřuje na stupeň poruchy vědomí, ložiskové příznaky a míru alterace vitálních funkcí. Rozhodujícím vyšetřením je CT nebo MR mozku, které prokáže rozsah kontuzního poškození, známky krvácení a edém s tlakovými posuny. Vždy provedeme RTG vyšetření celé páteře a CT vyšetření krční páteře k vyloučení současného spinálního traumatu, které může zůstat u nemocného v bezvědomí přehlédnuto.

Vyšetření nemocného s kranioce­rebrálním traumatem v bezvědomí může skýtat úskalí, která musíme při hodnocení klinického obrazu vzít do úvahy – vliv tlumivé medikace a myorelaxancií při umělé plicní ventilaci a poranění a imobilizace končetin při polytraumatech. Při hodnocení očí a zornic je třeba vzít v úvahu přímá traumata očních bulbů a zrakového nervu.

V zásadě platí, že úvodní porucha vědomí ukazuje na difuzní axonální trauma, úvodní zmatenost s postupně prohlubující se poruchou vědomí ukazuje na kortikální kontuzi se sekundární kompresí kmene.

Převzato z

Bednařík J., Ambler Z., Růžička E. et kol.
Klinická neurologie - speciální část. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: autorů Kolektiv

Design and code by webmaster