Detail hesla - C

Cévní mozkové příhody hemoragické



Slovníková definice
Náhle vzniklý ložiskový neurologický deficit způsobený poruchou cévního zásobení mozkové tkáně. Podle etiopatogeneze dělíme CMP na dvě jednotky. Méně časté hemoragické CMP (hCMP) vznikají při ruptuře mozkové tepny a následném krvácení buď intraparenchymálně (intraparenchymové nebo intracerebrální hemoragie) nebo subarachnoidálně (subarachnoidální hemoragie, SAK). Častější ischemické CMP (iCMP) jsou způsobeny poklesem krevního průtoku v přívodné mozkové tepně.

Plná definice

Epidemiologie

Celkově jsou CMP příčinou úmrtí každého šestého občana ČR. V roce 2005 celkem zemřelo na CMP v ČR 14 588 osob. Incidence CMP v ČR je odhadována asi 250/100 000 obyvatel. Z tohoto počtu je asi 10-15% hemoragických CMP, odhadovaná incidence je 15-25/100 000 obyvatel. Nicméně až polovina všech úmrtí a invalidity ze všech CMP je hemoragické etiologie. Roční přežití po hCMP je pouze kolem 40%. Jen 10% pacientů po iCMP je po prvním roce bez neurologického postižení. Smutným faktem je, že v posledních 20 letech nedošlo k významnější změně této statistiky.

Symptomatologie

Klinicky má hemoragická CMP velmi pestrý obraz dle rozsahu a lokalizace hemoragie, podle symptomů nelze odlišit ischemii od krvácení. Šíře klinických projevů může zahrnovat pouze izolovanou bolest hlavy (malé subarachnoidální krvácení), ale i náhle vzniklé koma s projevy smrti mozku (tříštivá pontinní hemoragie).

Intraparenchymové hemoragie mají dle četnosti následující lokalizace a tedy i projevy: Bazální ganglia 40% (lentikulostriatální větve MCA), l obární 30% (penetrující větve ACA, MCA, PCA), t halamus 15% (thalamogentikulární větve PCA), p ons 5% (paramediánní BA), m ozeček 10% (penetrující větve AICA, PICA, SCA). Ložiskové příznaky jsou doprovázeny poruchou vědomí - i niciální Glasgow Coma Scale - jen 35% pacientů je bez větší poruchy vědomí ( 13 - 15 bodů) , až 20% pacientů je v komatu ( 3-4 body).

Symptomatické epileptické záchvaty má asi 10% pacientů. K ložiskovým příznakům dle lokalizace a velikosti hematomu se přidává s odstupem syndrom nitrolební hypertenze. Dle četnosti nacházíme následující symptomy: B olest hlavy 50%, nauzea + vomitus 40-50%, Cushingův reflex - bradykardie, hypertenze.

Subarachnoidální hemoragie se projevuje u většiny pacientů náhle vzniklou prudkou bolestí hlavy, typicky je popisována jako nejsilnější bolest hlavy v životě. Zhruba 75% pacientů vykazuje meningeální příznaky. Častá je foto a fonofobie. Dle množství a lokalizace krve spolu s ložiskovými neurologickými příznaky - hemiparéza, hemihypesthesie, parézy mozkových nervů, polovina pacientů má v úvodu poruchy vědomí. Častým projevem (25%) je symptomatický epileptický záchvat v úvodu krvácení. Asi 10-15% pacientů umírá bezprostředně po krvácení. U části pacientů (30-50%) je v anamnéze prodromální cefalea, nejčastěji 2 týdny před rupturou aneuryzmatu, z důvodů prosakování krve v místě budoucí ruptury.

Etiopatogeneze

Parenchymové hemoragie - 15% všech CMP, stanovení etiologie je důležité pro stanovení prognózy, dle etiologie rozdělujeme:

A) Primární ICH (80%)

1. Hypertenzní mikroangiopathie (55%) - pa tologicky arterio- a arterioloskleróza, leukoaraiosa, mikroaneuryzmata bifurkací perforátorů lentikulostriatálních arterií. Roční riziko recidivy 2%

2. Amyloidová angiopathie (25%) - Lobární hemoragie starších osob s častými recidivami, depozita β-amyloidu do médie kortikálních tepen, časté tranzitorní prodromální stavy imitující TIA (až 50%). Roční riziko recidivy 10,5%

B) Sekundární ICH (20%)

  • Tumory - primární mozkové a metastázy, nejčastější příčina,
  • AVM - Roční riziko rekurence 18%,
  • Kavernózní angiomy - Roční riziko rekurence 4,5%,
  • Intrakraniální aneuryzmata (+ SAK) - Roční riziko rekurence 3%,
  • Venózní angiomy - Roční riziko rekurence 0,15%,
  • Trombóza splavů - 1. rok riziko rekurence 10%, pak pod 1%,
  • Drogy - amfetaminy, kokain - toxické vaskulopathie s výkyvy TK,
  • Koagulopathie - většinou warfarinizovaní pacienti.

Subarachnoidální hemoragie (SAK) - 5% všech CMP, nejčastěji při ruptuře aneurysmatu intrakraniální tepny v oblasti Willisova okruhu.

Diagnostika a terapie

Předhospitalizační terapie je stejná pro všechny suspektní CMP, po grafickém vyšetření mozku pak diferencujeme terapii pro ischemickou CMP , parenchymové krvácení a subarachnoidální krvácení . Rovněž tak většinou odlišíme dif. dg. možné jednotky (kraniocerebrální trauma, SDH, EDH, tumor CNS, absces CNS).

Po stanovení diagnózy hCMP vstupním CT nebo MR mozku je imperativem příjem na monitorované lůžko. Dle lokálních zvyklostí parenchymové hemoragie na neurologický či neurochirurgický JIP, při diagnóze SAK na neurochirurgický JIP.

Terapie parenchymového hematomu se od terapie subarachnoidálního krvácení v první fázi léčby neliší. Z hlediska akutní chirurgické intervence je však pro parenchymové krvácení podstatná indikace k evakuaci vlastního hematomu a při SAK je podstatné načasování vyřazení zdroje krvácení. Při parenchymovém krvácení je riziko recidivy 2% do 1 měsíce, avšak při SAK je to 2% do 24 hodin a 40% do 6 měsíců.

Diagnostika - CT mozku 

Parenchymový hematom nebo krvácení v oblasti subarachnoidálních prostor či kombinace. Dle lokalizace lze předpokládat etiologii

  • Mediální typ krvácení (v oblasti bazálních ganglií) - tzv. typické krvácení - hypertonické - při chronické hypertenzi či při hypertenzní krizi
  • lobární - tzv. atypické - na podkladě amyloidové angiopatie, arteriovenozní malformace, kavernomu či venozního angiomu, hemoragické infarzaci ischemie, prokrvácení mozkové kontuze - CAVE krvácení do tumoru (metastázy melanomu, choriokarcinomu, aj.)
  • hematom v blízkosti velkých cév a obvykle přítomnost krve subarachnoidálně - cévní aneurysma
  • pouze subarachnoidálně - cévní aneurysma, benigní perimezencefalické krvácení traumatický SAK
  • nitrokomorově (hemocephalus) - obvykle provalení lobárního hematomu do komorového systému či při subarachnoidálním krvácení

Obecně platné zásady léčby

A) Zabránit sekundárnímu poškození CNS

1. obecné zásady terapie u CMP - viz iCMP, TK při hemoragiích pod 180/100

2. léčba nitrolební hypertenze

B) Prevence recidivy krvácení

3. korekce poruch koagulace či agregace (APTT, INR, počet trombocytů)

4. vyřazení zdroje krvácení

Ad 2) Léčba nitrolební hypertenze

- při GCS 8 a méně zavedení nitrolebního tlakového čidla (ICP) a tím umožnit měřit hodnoty CPP (cerebral perfusion pressure)

Konzervativní

- Hlavní a většinou nejzávažnější komplikace všech hCMP, nutné udržet dostatečný CPP = MAP - ICP (je-li vyšší než CVP) > 50mmHg

  • Elevace hlavy 30-40 o, zlepšený žilní návrat - zabránit zalomení odvodných žil
  •  Tlumení neklidu, tišení bolestí a stresu - bolusově, krátký poločas (midazolam, propofol, sufentanyl) s vyšetřovacími okny, nelze-li pak vhodná monitorace ICP
  • Manitol 20% iniciálně 1,5g/kg/15min, dále 0,25-0,5g/kg/15min á 4-8 hod.
  • Furosemid 20mg i.v. á 6 hod - aditivum k manitolu - euvolemická hyperosmolarita
  • Hypertonický NaCl - vhodná kombinace s HAES (do CŽK bolusy 10% 10-20ml á 2-6h)
  • Agresivní prevence hyperkapnie
  • Hyperventilace s hypokapnií- pCO2 po dobu 24 hod v rozmezí 25-30mmHg, spíše nižší PEEP
  • Snížená metabolická potřeba - barbiturátové koma
  • Hypotermie - efekt dosud přesvědčivě neprokázán

Intervenční

Zavedení zevní komorové drenáže (EVD)

- akutní obstrukční hydrocephalus při hemocephalu či kompresi a omezení toku likvoru v likvorových cestách

- difusní edém mozku a snížení CPP

Evakuace hematomu - indikace individuální - spíše tendence k evakuaci hematomu u mladších pacientů (pod 50 let věku) a při přítomnosti hematomu v nedominantní hemisféře

- supratentoriálně - hypertonické krvácení do bazálních ganglií - operace není preferována; - lobární - operace indikována při velikosti nad 20cm3 a při progresi neurologického deficitu

- infratentoriálně - mozečkový - hematom nad 10cm3 nebo GCS<14 - operace indikována; - kmenový - operace bez efektu

Dekompresní kraniektomie - opět větší agresivita u mladších pacientů z důvodu malého rezervního prostoru (není atrofie), provádíme po evakuaci hematomu, kde dominující je edém mozku

- supratentoriálně - při přetlaku středočárových struktur a hrozbě subfalcinní, unkální či okcipitální herniace

- infratentoriálně - dekomprese nad zadní jámou při hrozbě komprese kmene, CAVE náhlá zástava dechu z plného vědomí při konzervativním postupu

Ad 3) Prevence recidivy krvácení

při užívání Warfarinu či jiné perorální antikoagulační terapie zabránit dalšímu užívání

- Kanavit 10mg i.v.

- 2 jednotky plasmy i.v.

- kontrola Quick a 6 hod ev. další podání plasmy

při užívání Heparinu zabránit dalšímu užívání

- Protamin sulfát 25mg i.v.

- kontrola APTT a 6 hop ev. další podání Protaminu

při užití trombolytik

- přerušení aplikace, podání 2TU mražené plazmy

- podání Actilysin Spofa ihned 1amp (100 tis. TIJ) i.v. s následnou infuzí 200-300 tis. TIJ během 3-4 hodin

Perspektivy terapie hemoragie

Stabilizace růstu hematomu - až třetina intraparenchymových hemoragií vykazuje časnou progresi objemu krvácení (o více než 33%), tomu může zabránit aplikace rekombinantního aktivovaného koagulačního faktoru VII (NOVO Seven). Tato slibná strategie je zatím omezena nedostatečnými údaji z klinických studií a zejména vysokou cenou preparátu

Intraventrikulární trombolýza hematomu rt-PA při EVD

Ad 4) Vyřazení zdroje krvácení

V případě suspekce na cévní malformaci ev. aneurysma doplňujeme vždy digitální subtrakční angiografii mozkových tepen k diagnostice AVM, aneurysmatu (kavernom je angiograficky němý), nebo posoudíme patologickou vaskularizaci např. nádorové tkáně.

- AVM je podle typu léčeno konzervativně, endovaskulárně, radioterapií či otevřenou intervencí, vše odloženě event. v době evakuace ohrožujícího hematomu

- Kavernom podle lokalizace léčen buď kozervativně či otevřenou intervencí odloženě event. v době evakuace ohrožujícího hematomu

- Aneurysma - viz níže

Specifika diagnostiky a terapie SAK

V 80% vzniká na podkladě cévní výdutě (aneurysma), v 50% je v úvodu krutá cefalea (ve 25% je při pouhé cefalee provedena mylná diagnoza)

Klasifikace - dle Hunt- Hess škály (HHS)

  1. izolovaná cefalea
  2. meningeální syndrom, neurologický deficit na MN
  3. somnolence či porucha kvality vědomí, neurologická končetinová porucha
  4. sopor
  5. koma

Terapie: základní principy viz výše, v časné fázi (do 24 hod.) provedení DSA mozkových tepen

- nález aneurysmat

  • při HHS < 4 - řešení aneurysmatu - clipping (otevřenou chirurgickou cestou) nebo coiling (endovaskulární řešení)
  • při HHS 4 nebo 5 - jako postup při parenchymovém hematomu, vlastní aneurysma není obvykle indikováno k akutnímu řešení

- bez nálezu aneurysmatu - postup jako při parenchymovém krvácení

Specifické komplikace SAK

Rebleeding - vysoké riziko při neřešeném aneuryzmatu (2% do 24 hod. a 40% do 6. měsíců)

Vasospasmy - podíl 30% na morbiditě a mortalitě po SAK, zvýšený výskyt 3-21. den

prevence a léčba

- denní monitorace pomocí TCD vyšetření

- zabránit dehydrataci a hyponatrémii

- nimodipine 1-2mg/hod i.v., ev. 60 mg a 4 hod. po

- po vyřešení aneuryzmatu podání tzv 3H terapie

  • korigovaná hypertenze 180/100 mmHg i za použití vasopresorů (dopamin)
  • hemodiluce (Hct 0,35) elektrolytovými roztoky (nepodávat glukozu)
  • hypervolémie - CVP >8cm H2O (albumin, rheodextran)

- v případě perzistence spasmů a klinických projevů tzv. DID (delayed ischemic deficit) angiografické vyšetření

  • difusní spasmy - inarteriální lokální podání papaverinu (až 120mg) nebo nimodipinu (až 1mg) v oblasti symptomatického spasmu
  • lokalizované spasmy - viz difusní spasmy nebo angioplastika

Hydrocephalus

- akutní obstrukční či hyporesorbční - zavedení zevní komorové drenáže

- chronický hyporesorbční - zavedení zevní komorové drenáže a po odbarvení mozkomíšního moku trvalá drenáž (ventrikuloperitoneální zkrat)

Shrnutí

Hemoragické CMP (hCMP) vznikají při ruptuře mozkové tepny a následném krvácení buď intraparenchymálně (intraparenchymové nebo intracerebrální hemoragie) nebo subarachnoidálně (subarachnoidální hemoragie, SAK). hCMP tvoří jen asi 10-15% všech CMP, nicméně zodpovídají až za polovinu všech úmrtí a těžké invalidity. Nejčastějšími příčinami intraparenchymové hemoragie jsou hypertenzní a amyloidová angiopathie, cévní malformace nebo mozkové tumory. SAK vzniká na podkladě ruptury aneuryzmatu mozkové tepny. V terapii je zásadou omezení sekundárního poškození (zejména antiedematózní terapie) a prevence recidivy krvácení (nejlépe operační nebo endovaskulární vyřazení zdroje krvácení).

Autor: Tomek Aleš Šroubek Jan


Literatura:
Greenberg MS et al. Handbook of Neurosurgery. Thieme Medical Publishers; 2006.
Sameš M. Neurochirurgie. Nakladatelství Maxdorf; Praha 2005.
Náhlovský J et al. Neurochirurgie. Galén; Praha 2006.
Layon AJ et al. Textbook of Neurointensive Care. Saunders; Philadelphia 2004.
Kalita Z et al. Akutní cévní mozkové příhody – diagnostika, patofysiologie, management. Nakladatelství Maxdorf; Praha 2006.

Design and code by webmaster