Detail hesla - Mozkové nádory intra-axiální

Mozkové nádory intra-axiální



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice

1 Neuroepiteliální nádory

1.1 Astrogliální nádory

Jednotícím aspektem skupiny je její odvození z astrogliální řady. Názvy základních klinicko-patologických entit implikují určité biologické chování.

1.1.1 Pilocytický astrocytom

Pilocytický astrocytom (WHO gr. I) (synonymum: piloidní, pilocytární) je relativně ohraničený, pomalu (až desítky let) rostoucí, často pseudocystický středočárový astrocytom dětí a mladistvých. Dříve se označoval jako „spongioblastom“. Pozor: odlišovat od difuzního astrocytomu, který se ve stejných lokalizacích chová jinak – malignizuje, roste infiltrativně! Pilocytický astrocytom se zřejmě derivuje z radiální glie, má svérázný bifázický histologický vzhled.

Lokalizace

 1) zrakový nerv (tzv. gliom optiku), 2) zrakové chiasma, hypothalamus, III. komora, 3) thalamus a bazální ganglia, 4) mozkové hemisféry, 5) mozeček (tzv. mozečkový astrocytom), 6) mozkový kmen (tzv. dorzální exofytický gliom kmene), 7) mícha (tzv. míšní astrocytom), 8) převážně intraventrikulární.

Genetika 

Proti difuzně infiltrujícím astrogliomům (viz dále) tento nádor vykazuje rozdíly genetické, které jsou pro jeho klasifikaci významné. Nezřídka postihuje nemocné s neurofibromatózou typu 1 (NF1), a proto přirozeně i gen NF1 lokalizovaný na 17q11.2 je u tohoto astrocytomu alterován. Ztráta alely na chromozomu 17q se objevuje asi ve čtvrtině případů.

Klinický obraz

Velké procesy často vedou k obstrukčnímu hydrocefalu a prezentují se především jako cefalea a zhoršení stavu vědomí. Při mozečkové lokalizaci nalézáme nejistotu při chůzi a poruchy koordinace. V mozkovém kmeni se tumor manifestuje kromě příznaků z hydrocefalu neurologickým deficitem z poruchy jader mozkových nervů, nejčastěji diplopií nebo parézou lícního nervu, v případě postižení optické dráhy poruchou zorného pole. Pilocytický astrocytom často z kmene exofyticky vyrůstá. Hypothalamické šíření se projevuje různými endokrinními poruchami, hlavně pak vzestupem hladiny natria.

Diagnostika

Na CT nekontrastním vyšetření se vlastní nádor zobrazuje jako hypodenzní nebo izodenzní masa, která se po KL homogenně zvýrazní. Drobné kalcifikace jsou asi u 20 % případů. Tvorba pseudocyst bývá asi u 70 % nádorů. Na MR v T1 vážených obrazech se jeví jako hypointenzní nádor s homogenním přibarvením po aplikaci kontrastu (obr. 2.2-1), v T2 vážení jako hyperintenzní, často s uzly ve stěně. Nebývá kolaterální edém.

Léčba a prognóza

Základním požadavkem je radikální chirurgické odstranění. Reziduální nádorovou hmotu je možno odstranit při druhé resekci. Pilocytický astrocytom totiž prakticky nikdy nemalignizuje, je proto naprosto nezbytné histologicky odlišit tento astrocytom od difuzního. Vzácně lze použít radiochirurgický zákrok nebo jejich kombinaci. Po subtotální resekci se udává 5letý volný interval až v 80 %.

Pilomyxoidní astrocytom (WHO gr. II) je nově kodifikovaná entita histogeneticky blízká pilocytickému astrocytomu, která se většinou prezentuje ve velmi nízkém věku (medián 10 měsíců); nádor má charakteristickou mukoidní matrix a angiocentrické uspořádání bipolárních buněk. Stejnou měrou postihuje chlapce a dívky.

Lokalizace

1) Hypothalamus a chiasma opticum, vzácněji 2) thalamus, 3) mozeček, 4) kmen mozečku, 5) temporální lalok, 6) mícha.

Prognóza

Roste poněkud agresivněji než pilocytický astrocytom, neboť má tendenci recidivovat, resp. vytvářet likvorové metastázy.

1.1.2 Subependymální obrovskobuněčný astrocytom

Subependymální obrovskobuněčný astrocytom (WHO gr. I). Benigní pomalu a ohraničeně rostoucí silně pleomorfní astrogliální nádor se v rámci tuberózní sklerózy manifestuje v prvních dvou dekádách života. Je charakteristicky umístěn ve stěně a v lumen postranních komor. Může dosáhnout značných rozměrů, bývá kalcifikován a provázen epileptickými křečemi.

Genetika

Nádor, jakož i vícesystémové postižení (kromě CNS) vychází z mutace genů TSC1 a TSC2, přičemž se jedná o autozomálně dominantní dědičnou poruchu.

Léčba je chirurgická. I přes recidivy nemocní přežívají dlouhá léta. Malignizace je řídká. Někdy se podaří totální exstirpace s trvalým zhojením.

1.1.3 Pleomorfní xanthoastrocytom

Pleomorfní xanthoastrocytom (WHO gr. II) je vzácný povrchově uložený, pomalu rostoucí nádor z pleomorfních a lipidizovaných astrocytů. Charakteristicky se vyskytuje u dětí a mladistvých jako uzel ve stěně objemné pseudocysty. Provázejí jej epileptické křeče.

Lokalizace

1) nejčastěji supratentoriálně, vzácně, 2) thalamus, 3) mozkový kmen, 4) mozeček, 5) mícha, 6) oční sítnice.

Léčba je chirurgická, přes recidivy nemocní přežívají dlouhá léta, 10 let přežívá 70 % nemocných. Malignizace je řídká, ale existuje. Operace může vést i k trvalému zhojení.

1.1.4 Difuzní astrocytom

Difuzní astrocytom (WHO gr. II) (synonyma: astrocytom, „low grade“ difuzní astrocytom) je novotvar z relativně vyzrálých transformovaných astrocytů, pomalu rostoucí, široce infiltrující nervový parenchym. Charakteristicky postihuje mladší dospělé jedince. Jeví sklon k maligní progresi v anaplastický astrocytom, resp. nakonec až v glioblastom.

Fibrilární, gemistocytární a protoplazmatický astrocytom jsou pouhé histologické varianty difuzního astrocytomu, v podstatě bez vlivu na jeho biologické chování. Lokalizace v kterékoli oblasti CNS, hlavně supratentoriálně, nejčastěji 1. subkortikálně v mozkových hemisférách, 2. bazálních gangliích a thalamu, 3. mozkovém kmeni (spíše u dětí), 4. míše.

Genetika

 Klíčovou roli v časných fázích tumorigeneze difuzního infiltrujícího astrocytomu hraje mutace genu TP53 (chromozom 17p13.1), kódujícího protein p53. Tím je porušena jeho regulační a integrující úloha v řadě buněčných procesů, jako jsou zástava buněčného cyklu, reakce na poškození DNA, apoptóza, angiogeneze a diferenciace. Do další geneticky podmíněné kategorie vývoje nádoru a jeho maligní transformace zde patří faktory jako PDGF (platelet-derived growth factor), jeho receptor podtypu alfa (PDGFR-alfa), FGF (fibroblast growth factor), EGF (epidermal growth factor) a konečně VEGF (vascular endothelial growth factor). Difuzní astrocytomy vykazují značnou míru infiltrativního růstu v parenchymu CNS, což je dobře patrné i u nízkostupňového (WHO gr. II) tumoru. Ukazuje se, že získání invazivního fenotypu patří již do časných stadií jejich tumorigeneze.

Klinický obraz

U hemisferálních forem nebývají projevy nitrolební hypertenze, fokální příznaky jsou nevýrazné, jejich frekvence stoupá u maligních forem. Často zůstává nádor dlouho nediagnostikován. Asi v polovině až 2/3 případů se nádor manifestuje v podobě epileptických křečí, v 50 % bývají přítomny bolesti hlavy.

Diagnostika

Radiograficky se difuzní astrocytom jeví jako solidní útvar, mikroskopicky ale často vykazuje mikrocystickou degeneraci. Kontrast obvykle nepřibírá, je hypointenzní na T1 vážených řezech, zvýraznění kontrastní látkou naznačuje buď existenci malignizace, anebo, když je ložisko dobře ohraničeno, je třeba spíše myslet na pilocytický astrocytom. V T2 vážených obrazech je nádor hyperintenzní nebo smíšené intenzity.

Léčba

Biopsie a resekce co největší části je základní léčbou. Radikální resekce se provádí ve funkčně méně významné oblasti. Při histologických známkách malignizace je možno provést v dostupné oblasti novou resekci, anebo při uložení tumoru v nepřístupné oblasti radioterapii nebo chemoterapii. Je však nutno zvážit celkový stav nemocného, komorbiditu; operovat jen tehdy, jsme-li schopni zachovat i po reoperaci slušnou úroveň života.

Prognóza

 Radikální resekce má dva krát delší volný interval než parciální odstranění nebo biopsie (49 měsíců proti 25). Lepší prognózu mají nemocní pod 40 let věku, u nichž se proces začal manifestovat epileptickými projevy; dále u relativně ohraničených procesů a u lézí bez neurologických výpadů. Maligní transformace se objevují u 10–80 % LG gliomů. Průměrné přežití je 6–8 let, 5leté přežití se udává u 50 % případů.

1.1.5 Anaplastický astrocytom

Anaplastický astrocytom (WHO gr. III) (synonyma: maligní astrocytom, astrocytom vysokého stupně malignity) je definován jako difuzně infiltrující astrocytom s ložiskovou či rozptýlenou anaplázií a významným proliferačním potenciálem. Tumor vzniká z difuzního astrocytomu nízkého stupně, ale jeho předchozí zralý fenotyp se již nemusí při první biopsii zastihnout. Nádor má tendenci k maligní progresi v glioblastom.

Genetika

Anaplastický astrocytom je výsledkem pokračujících transformací předchozího typu (WHO gr. II) a má značný potenciál k další maligní progresi směřující ke glioblastomu (WHO gr. IV). Genetické změny se zde tak následně stávají atributy i některých glioblastomových buněčných linií a lze je shrnout následovně:

(a) Ztráta na chromozomu 9p (asi u 50 % případů) s delecí postihující zejména oblast genu CDKN2A, a to především jeho homozygotní delecí, což poškozuje expresi proteinu p16 a též p14ARF, a dále LOH (ztráta heterozygozity) na 19q.

(b) Chromozomální ztráta na 13q (30–50 % „vysokostupňových“ astrocytomů) je přednostně spojena s postižením (a inaktivující mutací) genu RB, a tím exprese proteinu pRB.

(c) Amplifikace genu CDK-4 představuje alternativní způsob pro rozvrácení regulace buněčného cyklu. Tento gen, lokalizovaný na chromozomu 12q13-14, je amplifikován asi u 15 % maligních gliomů, ale může dosahovat až 50% výskytu u glioblastomů.

Klinický obraz ani nálezy zobrazovacích metod nejsou nijak odlišné od jiných typů gliálních nádorů. Odůvodněným podezřením z malignizace je situace, kdy po dřívější resekci astrocytomu gr. II nastupují typické známky recidivy (narůstající neurologické poruchy, křeče, projevy zvýšeného nitrolebního tlaku). Anaplastický astrocytom se nejčastěji manifestuje hemiparézou (asi ve ¾ případů), méně často bolestmi hlavy nebo epileptickým záchvatem. V přístupné krajině je léčba chirurgická, využívá se i radioterapie, chemoterapie BCNU (carmustine) a CCNU (lomustine) nebo temozolomid. Anaplastické astrocytomy mají průměrné přežití 2 roky, podle některých údajů až 5 let.

1.1.6 Glioblastom

Glioblastom (WHO gr. IV) (synonyma: multiformní glioblastom, astrocytom vysokého stupně malignity) je nejmalignější astrogliální tumor tvořený málo diferencovanými nádorovými astrocyty. Mezi jeho základní histopatologické rysy patří buněčná pleomorfie, jaderná atypie, čilá mitotická aktivita, cévní trombóza, mikrovaskulární proliferace a nekróza. Nádor bývá přednostně umístěn v mozkových hemisférách, typicky jsou postiženi především dospělí spíše vyššího věku. Novotvar se vytváří buď sekundárně (sekundární glioblastom), tj. na podkladě dřívějšího difuzního astrocytomu (WHO gr. II.) či anaplastického astrocytomu (WHO gr. III.), anebo častěji vzniká de novo po krátkém trvání obtíží, bez známek předchozího vyzrálejšího tumoru (primární glioblastom). Lokalizace jako u difuzních, resp. anaplastických astrocytomů. Medián přežití při „optimální“ léčbě je 10–12 měsíců. Nemocní pod 50 let mají poněkud lepší prognózu.

Histologickou variantou glioblastomu je obrovskobuněčný glioblastom (WHO gr. IV) vymezený pro hojný výskyt bizarních vícejaderných obrovských buněk, provázených výrazným retikulinovým stromatem. Má snad trochu příznivější prognózu než běžný glioblastom. Další histologickou variantou glioblastomu je gliosarkom (WHO gr. IV) s tkáňovou úpravou, v níž alternují oblasti vykazující jak gliální, tak i mezenchymální nádorovou diferenciaci.

Genetika

Maligní progrese astrocytomů přes geneticky zřetelná stadia ve skutečnosti nepostupuje jakýmsi „lineárním“ způsobem, ale spíše se jeví tak, jako by existovaly jejich různé biologické podtypy, které odrážejí klinickou heterogenitu pozorovanou u těchto nádorů. Například asi jedna třetina glioblastomů má alteraci genu TP53 na chromozomu 17, další třetina se vyznačuje amplifikací genu EGFR a zbytek nemá žádnou z uvedených změn. Tyto se totiž prakticky vzájemně vylučují. U glioblastomů s primární mutací TP53 nelze tedy očekávat, že by se u nich přidružila amplifikace genu EGFR. Sekundární glio­blastomy progredují nejprve od nízkostupňových astrocytomových lézí až k maligním formám a v časných stadiích jejich genetické transformace je zejména zahrnuta mutace genu TP53.

Proti uvedenému transformačnímu typu stojí primární glioblastomy, kde je dominantní amplifikace genu EGFR a které takto vzniknou buď přímo „de novo“, nebo rychle sice již z preexistujícího tumoru, ale bez klinicky manifestního předcházejícího nízkostupňového astrocytomu. Obrovskobuněčný glioblastom má poněkud jiný obraz genetických poruch, zejména v jejich relativní frekvenci. Dominantní je mutace genu TP53 (kolem 85 %). S primárním glioblastomem má společnou relativní četnost mutací genu PTEN, a to u obou entit asi ve 30 % (rozdíl proti sekundárnímu glioblastomu, kde tato alterace je v méně než 5 % případů). Zato amplifikce genu EGFR a delece genu p16 (CDKN2A) je u obrovskobuněčné formy téměř nulová. Gliosarkom má nejčastěji mutace genů PTEN a p16, jež se obě blíží 40% výskytu. Asi čtvrtina případů má mutovaný gen TP53 a chybí mutace EGFR.

Klinický obraz

Bolesti hlavy jsou přítomny téměř v polovině případů. Asi v jedné až 2/3 případů se objevují křeče, ve 40–60 % fokální neurologický deficit v závislosti na lokalizaci tumoru. Pokud je delší interval přežití, nemocní mají poruchy kognitivních funkcí (zejména poruchy paměti) a osobnosti. Progrese neurologického deficitu může být způsobena postiradiační nekrózou, komunikujícím hydrocefalem nebo i postupnou regresí uvnitř tumoru (nekróza, krvácení atd.). Kraniální neuropatie a polyradikulopatie bývají způsobeny jeho leptomeningeálním šířením. Glioblastom v mozkovém kmeni se vyskytuje jen zřídka, projeví se alternující hemiparézou.

Diagnostika

Na MR se objevují ne­krotická ložiska, nádor je nehomogenní často s prstenčitým zdůrazněním v okrajích, někdy jsou přítomny známky krvácení. Až v polovině případů se glioblastom zdánlivě graficky jeví jako víceložiskový proces, neboť mikroskopické infiltrativní šíření je pod rozlišovací schopností přístroje. V T1 vážených obrazech se zobrazí jako hypointenzní a v T2 vážení jako hyperintenzní proces, přibarvující se po kontrastu s centrální hypointenzitou následkem nekrózy, která je obklopena hyperintenzním lemem. CT vyšetření je nutno použít v případě kontraindikace magnetické rezonance. Nádor je zde nehomogenně hypodenzní nebo izodenzní s kolaterálním edémem. Nejvíce informací přináší vyšetření MR. Magneticko-rezonanční spektroskopie (magnetic resonance spectroscopy – MRS) může rozlišit nádor od radionekrózy, infekce nebo starého traumatu. Asi 10 % glioblastomů a 30–50 % anaplastických astrocytomů se po kontrastní látce nepřibarvuje. SPECT nebo PET pomohou rozlišit nádor od jiných benigních lézí, jako je absces mozku nebo toxoplazmóza. Definitivní substrátovou diagnózu může ale potvrdit jen histologické vyšetření pomocí stereotaktické (navigační) biopsie nebo vyšetření materiálu získaného chirurgickým výkonem. Vyšetření fMR je vhodné použít při plánované resekci blízko elokventních krajin (oblastí přímo odpovědných za významnou funkci, zejména motoriku a řeč) a při plánování radiační léčby.

Léčba je především chirurgická, pokud je nádor uložen v přístupné krajině, následovaná radio- a chemoterapií. Prodloužení přežití napomáhá temozolomid (alkylační činidlo) v konkomitantní terapii s ozářením a v poslední době hlavně cilengitid (pentapeptid s antiangiogenním účinkem) v případech, kdy glioblastom obsahuje metylovaný promotor genu MGMT (metylguanin-DNA-metyltransferáza). Přežití glioblastomů po čisté resekci, ale bez jiné léčby, se udává 6 měsíců. Kombinace chirurgické resekce s radioterapií prodlouží přežití v průměru na 12 měsíců. Jen asi 20 % nemocných přežívá déle než 1 rok. 70 % nemocných umírá do 2 let bez ohledu na typ léčby. Zavedením dexamethasonu, který má pozitivní efekt na redukci edému, se snížila pooperační mortalita z 10 % na 3 %.

1.1.7 Gliomatosis cerebri

Gliomatosis cerebri (WHO gr. III) je neobvykle široce infiltrující gliový novotvar s nepravidelnou expresí astrogliálního markeru, postihující nejméně tři laloky mozku, často bilaterálně. Může se šířit i do infratentoriálních struktur CNS, resp. až do míchy. Nádorové buňky se propagují mezibuněčnou štěrbinou mezi paralelně uspořádanými vlákny bílé hmoty, které zjevně nedestruují. Evidentní solidní nádorové ložisko není přítomno. Definitivní diagnóza in vivo je asi sporná. Zdá se, že nejnovější genetické nálezy svědčí o tom, že jde o extrémně plošně rostoucí difuzní astrocytom, resp. oligoastrocytom.

Klinický obraz závisí na lokalizaci nádorové infiltrace. Je obvykle provázen psychickými změnami od demence až k letargii, bolestmi hlavy, paretickými příznaky a epileptickými projevy (generalizované záchvaty), případně parestéziemi nebo příznaky zvýšeného nitrolebního tlaku. Na CT nebo MR je patrné difuzní rozšíření postižených struktur mozku bez destrukce nebo přítomnosti globulární formace. Na CT je patrna spíše jako izodenzní nebo lehce hypodenzní masa, MR zobrazí mnohem větší hyperintenzní oblast postižení v tzv. flairech nebo T2 sekvencích. Léčebně se doporučuje nanejvýš celkové ozáření mozku nebo chemoterapie Temodalem. Přežití je delší u mladších nemocných s vyšším Karnofského skóre, a to od 16 do 67 měsíců.

1.2 Oligodendrogliální tumory

Oligodendrogliální tumory jsou infiltrativně rostoucí gliomy, v nichž dominují transformované oligodendrocyty. Zvláště jejich maligní formy odpovídají příznivě na různé chemoterapeutické režimy, zatímco astrogliové tumory jsou v tomto směru refrakterní. Oligodendrogliomy mají poněkud méně agresivní chování než astrocytomy stejného WHO stupně.

1.2.1 Oligodendrogliom

Oligodendrogliom (WHO gr. II) je pomalu infiltrativně rostoucí gliom manifestující se v dospělém věku, ale jeho klinické projevy (epilepsie) řadu let předcházejí. Prognóza je relativně příznivá, neboť recidivuje až za řadu let. Malignizace je vzácnější než u difuzního astrocytomu. Proliferační aktivita je nízká.

Lokalizace

 1) v bílé hmotě a přilehlé kůře hemisfér mozku; vzácně v 2) mozečku, 3) mozkovém kmeni, 4) míše, 5) tzv. primární leptomeningeální oligodendrogliom.

Genetika

Tumor se vyznačuje ztrátou heterozygozity (LOH) především na chromozomech 1p a 19q (40–80 % případů), přičemž obě LOH mají značně vysokou vzájemnou koincidenci. Postižení stejných alel je charakteristické i pro určitý typ nádoru vyššího stupně malignity (viz dále); to znamená, že příslušné tumor-supresorové geny zde hrají významnou úlohu již v časných stadiích tumorigeneze. Uplatňuje se také zvýšená exprese růstových faktorů či receptorů (EGFR, PDGF, PDGFR, VEGF/R) stimulující angiogenezi.

Klinický obraz

Manifestuje se epileptickými křečemi asi u 50 % nemocných, příležitostně bolestmi hlavy nebo neurologickým deficitem v závislosti na lokalizaci. Procesy lokalizované v parietookcipitální oblasti se mohou manifestovat vizuální agnozií. V polovině případů jsou nemocní bez ložiskové neurologické symptomatiky.

Diagnostika

Většina oligodendrogliomů se jeví v CT obraze jako relativně dobře ohraničená, kortikálně a subkortikálně uložená hypo/izodenzní masa, která se nezvýrazňuje kontrastem, k čemuž dochází spíše u anaplastického oligodendrogliomu. Na MR je nádor hypointenzní v T1 řezech a hyperintenzní v T2 pro přítomnost vazogenního edému. Četné nádorové kalcifikace jsou na CT lépe patrné než při vyšetření MR (obr. 2.2-5).

Léčba

Ve funkčně významné oblasti provádíme jen diagnostickou biopsii, chirurgický zákrok se provádí jen v bezpečně přístupných krajinách s cílem co nejradikálnější resekce při vyloučení rizika neurologického poškození. Radio- a především chemoterapie jsou indikovány u anaplastických forem.

Prognóza

Pětileté přežití se uvádí v 73 %, desetileté v 49 %. Průměrné přežití oligodendrogliomů gr. II se udává 12–16 let.

1.2.2 Anaplastický oligodendrogliom

Anaplastický oligodendrogliom (WHO gr. III) vykazuje histologické projevy malignity (větší buněčnost, jaderné atypie, pleomorfie, zvýšenou mitotickou aktivitu). Část těchto novotvarů příznivě reaguje na chemoterapii. Nemocní pod 40 let mají lepší prognózu.

Genetika

Kromě alterací 1p a 19q (jako u WHO gr. II) se vyskytují také delece na chromozomech 9p (tumor-supresor CDKN2A) a 10 (PTEN), a též další mutace (na chromozomech 4, 7) či genů CDK4, EGFR, MYC. Z tohoto obecného výčtu mutací jsou přítomny jen určité koincidence genetických změn, které dovolují (v souladu s klinickou zkušeností) vymezit dvě podskupiny nádorové entity anaplastického oligodendrogliomu. Jedna z nich, spojená s LOH na 1p a 19q, je citlivá na chemoterapeutika, částečně na radiační léčbu a dovoluje přežití až 10 let. Druhá podskupina postrádá výše uvedené mutace, místo nichž vykazuje jiné, jako například deleci genu CDKN2A, alterace na chromozomech 7 a 10, či méně často mutaci PTEN. Zde je však citlivost na oba druhy terapie podstatně nižší a přežití se průměrně pohybuje kolem 2 let. Tento příklad je ukázkou významu molekulárně genetické analýzy jakožto klinicky relevantního testu v neuroonkologii.

Klinický obraz je obdobný jako u oligodendrogliomu nízkého stupně. Anaplastické formy se obvykle na CT i MR homogenně přibarvují, jsou heterogenní pro přítomnost nekróz, mikrocyst, kalcifikací a ložisek starých a čerstvých krvácení. Průměrná doba přeměny oligodendrogliomu v anaplastickou formu se udává 6–7 let. Léčba je chirurgická u dostupných lézí, s radikalitou resekce se prodlužuje volný interval. Maligní formy se ozařují s konkomitantní chemoterapií temozolomidem nebo s kombinací CCNU, Vincristin a Prokarbazin.

Smíšené gliomy

Diagnóza smíšeného gliomu předpokládá identifikaci nejméně dvou zjevných nádorových komponent připomínajících odlišné makrogliální linie, tj. astrocytární, oligodendrocytární nebo ependymální.

1.2.3 Oligoastrocytom

Oligoastrocytom (WHO gr. II) představuje nejčastěji typ smíšeného gliomu. Je tvořen úseky připomínajícími jednak oligodendrogliom, jednak difuzně infiltrující astrocytom.

Klinický obraz je zhruba stejný jako u oligodendrogliomu.

Léčba je chirurgická v dostupných oblastech, 10leté přežití se vyskytuje asi v 1/3 případů. Průměrné přežití je u procesů s alterací na chromozomech 1p 19q přes 7 let, u typů bez alterace asi 2,8 roku. Delšího přežití se dosáhne při radikální resekci u nemocných pod 37 let věku při současném použití radioterapie.

1.2.4 Anaplastický oligoastrocytom

Anaplastický oligoastrocytom (WHO gr. III). Novotvar vykazuje známky anaplázie a mitotické aktivity. Prognóza je špatná, ale v některých případech bývá příznivá odezva na chemoterapii.

Klinický obraz

 Symptomy jsou stejné jako u jiných primárních gliálních nádorů; někdy je předoperační anamnéza delší, z čehož se soudí, že mohou vycházet i z pomalu rostoucích gliomů.

Diagnostika

Na CT nebo MR se tyto nádory zobrazují jako jiné maligní formy oligodendrocytární řady; přibarvují se po kontrastu, obsahují nitrotumorální hemoragie.

Léčba je chirurgická s následnou radio- a chemoterapií. Průměrné přežití je o něco delší než u glioblastomů, zhruba 2,8 roku. Pětileté přežití dosahuje asi 36 % pacientů.

Genetika

U smíšených gliomů – oligoastrocytomů – je molekulárně genetický obraz očekávaně heterogenní a v zásadě představuje kombinace mutací jak oligodendrogliální, tak astrocytární komponenty: (1) necelá polovina oligoastrocytomů (WHO gr. II) má LOH na 1p a 19q. (2), jiná skupina (kolem 30 %) má zase genetické atributy astrocytárních tumorů, jako je mutace TP53 a LOH na 17p. Tyto dvě skupiny se však nepřekrývají a mají alterace odpovídající buď skupině ad (1), nebo ad (2). K anaplastickému oligoastrocytomu (WHO gr. III.) pak směřují další mutace, jako je delece CDKN2A, LOH na chromozomu 9p a 10, případně amplifikace onkogenu EGFR.

Ostatní smíšené gliomy jsou velmi vzácné. Představují kombinaci buď oligodendrogliomu s ependymomem, nebo difuzního astrocytomu s ependymomem.

1.3 Ependymální nádory

Skupina má intimní vztah k ependymální výstelce mozkových komor. Vzácně vznikají ependymomy ektopické. Nádorové typy sem patřící se manifestují převážně v dětském a mladistvém věku.

1.3.1 Subependymom

Subependymom (WHO gr. I) je tvořen hnízdy ependymálních buněk v husté gliofibrilární matrix. Roste pomalu, bývá přichycen ke stěně komory, do níž polypovitě vrůstá. Často se zastihne jen náhodně. Manifestuje se ve středním a vyšším věku.

Lokalizace

1) IV. komora, 2) postranní komora, vzácně 3) III. komora, 4) mokovod, 5) krční a hrudní mícha, 6) extramedulární uložení.

Genetika

Společným rysem ependymomů je ztrátová mutace na chromozomu 22q, na němž je také gen NF2. Absencí mutace TP53 se liší od některých tumorů chorioidálního plexu.

Klinický obraz

Symptomatických nádorů existuje asi polovina, nejčastější jsou projevy z obstrukčního hydrocefalu. Tumor je nejlépe patrný na T1 vážených řezech, je ostře ohraničený, hypointenzní, nepřibarvuje se po kontrastu. Na T2 řezech se jeví jako hyperintenzní ohraničený proces. Léčba je chirurgická, prognóza je většinou výborná. K recidivám však může dojít po inkompletní resekci.

1.3.2 Myxopapilární ependymom

Myxopapilární ependymom (WHO gr. I). Ohraničeně, pomalu rostoucí ependymom s příznačnou pseudopapilární stavbou má příznivou prognózu. Převládají muži. Průměrný věk při manifestaci je asi 35 let.

Lokalizace

 1) oblast míšního konu-kaudy-filum terminale, vzácně 2) krční a hrudní segmenty míchy, 3) postranní komory, 4) mozkový parenchym, 5) ektopický tzv. podkožní sakrokokcygeální myxopapilární ependymom.

Graficky se na MR zobrazuje podobně jako jiné varianty ependymomu. Má dobrou prognózu, po totální resekci není neobvyklé přežití víc než 10 let.

1.3.3 Ependymom

Ependymom (WHO gr. II). Pomalu a ohraničeně rostoucí tumor z nádorových ependymálních buněk ze stěny mozkových komor nebo míšního kanálu. Hlavně u dětí a mladistvých. Obvykle je hlavní masou uložen uvnitř komorového systému.

Lokalizace

1) zadní jáma lební, 2) mícha, 3) postranní komora, 4) III. ko mora, 5) supratentoriální parenchymový ependymom, 6) raritní extraneurální ependymom např. v ovariu, mediastinu a sakrokokcygeální oblasti.

Klinický obraz

Symptomatika závisí na lokalizaci procesu. Infratentoriální se manifestují nejčastěji příznaky hydrocefalu a zvýšením intrakraniálního tlaku. Při cerebelární lokalizaci se projevuje mozečkovou ataxií. Asi v 60 % je přítomen edém papil, mezi další příznaky patří poruchy kaudálních mozkových nervů a u dětí mladších 2 let pozorujeme zvětšený obvod hlavičky.

Diagnostika

MR prokáže masu nádoru s variabilním zvýšením intenzity po aplikaci kontrastní látky, jsou přítomny kalcifikace, nekrózy i pseudocysty nebo hemoragie. Ependymomy jsou hyperintenzní v T2 vážených řezech, na T1 řezech se hypointenzní masa nádoru homogenně přibarvuje. Okolní edém je jen malý a nádor působí více expanzivně než infiltrativně. Kalcifikace jsou lépe vidět.

Léčba

Chirurgická s následnou radioterapií je nejefektivnější. Při recidivě je možno reoperovat, pokud nádor neroste infiltrativně. Je možno využít i ozáření včetně gama nože k lokální kontrole. Spinální osa se ozařuje u malignějších forem při šíření novotvaru likvorovými cestami. U nemocných s recidivou se rovněž používá chemoterapie. Operační úmrtnost se nyní udává 5–8 %.

Prognóza. Pětileté přežití po chirurgickém zákroku s následnou radioterapií se u dospělých udává průměrně v 41–80 % po kompletní resekci, po parciální jen ve 35 %. Přežití závisí na věku, rozsahu resekce a lokalizaci. Čím je nemocný mladší, tím je prognóza horší. Supratentoriální stejně jako míšní léze (viz kap. 2.3) mají lepší prognózu než léze infratentoriální. Likvorový rozsev značí špatnou prognózu.

1.3.4 Anaplastický ependymom

Anaplastický ependymom (WHO gr. III) (synonyma: maligní ependymom, dříve chybně „ependymoblastom“) je maligní gliom odvozující se z ependymu.

Klinický obraz je podobný jako u ependymomů gr. II, ale nástup potíží je rychlejší, na MR je výrazné kontrastní přibarvení. Metastazuje likvorovou cestou. Některé rozbory udávají stejné přežití benigních i maligních forem. U dětí pod 3 roky věku mají tyto tumory špatnou prognózu.

1.4 Nádory chorioidálního plexu

1.4.1 Papilom chorioidálního plexu

P apilom chorioidálního plexu (WHO gr. I). Benigní intraventrikulární papilární nádor má svůj původ v epitelu chorioidálního plexu. Manifestace v dětském věku, v prvním roce života, představuje nejčastější mozkový nádor vůbec. Po operaci nastává trvalé zhojení.

Lokalizace

1) postranní komora (50 %), 2) IV. komora (40 %), 3) III. komora (5 %). Vzácně 4) mostomozečkový kout, 5) supraselární ektopická lokalizace.

Klinický obraz vyplývá ze schopnosti nádoru blokovat likvorové cesty, proto se manifestuje příznaky hydrocefalu jako bolesti hlavy, nauzea, zvracení, nejistota při chůzi, u dětí zvětšeným obvodem hlavičky. Někdy se může klinicky projevit subarachnoidálním krvácením nebo křečemi. Zřídka papilom malignizuje.

Diagnostika

Na T1 vážených řezech je izointenzní, na T2 hyperintenzní, okraje se nepravidelně přibarvují, v komorách se jeví jako dobře ohraničené procesy s okrsky pseudocystickými nebo s krvácením. Nádor může adherovat ke stěně komory. V okolním mozku bývá přítomen edém. Obraz může připomínat metastatický karcinom. Tumor se může šířit i extraventrikulárně.

Léčba je chirurgická s 5letým přežitím až ve 100 %. Při recidivách se doporučuje reoperace s 5letým přežitím až 84 %, dokonce po opakovaných výkonech. Po zákroku se někdy může objevit subdurální hygrom jako následek přímé komunikace subdurálního prostoru s komorovým systémem, vyřeší se drenážní operací.

1.4.2 Atypický papilom chorioidálního plexu

Atypický papilom chorioidálního plexu (WHO gr. II) má histologicky zvýšenou mitotickou aktivitu, jeho diagnostika i terapie jsou stejné jako u základního typu.

1.4.3 Karcinom chorioidálního plexu

Karcinom chorioidálního plexu (WHO gr. III) (synonymum: „anaplastický papilom chorioidálního plexu“). Nádor plexu s histologickými známkami anaplázie obsahuje nekrotická a hemoragická ložiska. Vytváří likvorové metastázy. Lokalizace a věková manifestace jsou stejné jako u papilomu.

Genetika. Tyto nádory se mohou občas vyskytnout v rámci syndromu Li-Fraumeniho (ten se vyskytuje obvykle jako dědičné autozomálně dominantní onemocnění u mladších jedinců pod 45 let věku a je spojen s výskytem vícečetných malignit v různých orgánech), kde jsou provázeny zárodečnou mutací genu TP53, což u sporadických forem nebylo prokázáno (viz kap. 2.2-4).

Klinický obraz

Papilokarcinomy mají podobnou symptomatologii i grafické zobrazení jako papilomy.

Diagnostika

Nádor je izointenzní na T1 vážených řezech a obvykle se silně přibarvuje po KL. Na T2 vážených obrazech bývá heterointenzní se známkami starého krvácení (obr. 2.2-6). Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit ependymom, dermoid nebo epidermoid, teratom nebo ependymální cystu.

Léčba je chirurgická. Není-li možné chirurgické odstranění, pak je indikován gama nůž nebo lineární urychlovač. 5leté přežití je jen ve 26 %.

1.5 Ostatní neuroepiteliální nádory

Do skupiny jsou zařazeny tři vzácné nádorové typy, jejichž neuroepiteliální charakter je sice zřejmý, ale zřetelné histogenetické přiřazení není zatím možné.

1.5.1 Angiocentrický gliom

Angiocentrický gliom (WHO gr. I). Do klasifikace nově kodifikovaný, zvolna rostoucí a vzácný, epileptogenní nádor u dětí, složený z monomorfních bipolárních buněk. Jeho histogeneze není známá.

Lokalizace

1) frontoparietální, 2) temporální, 3) hipokampus a parahipokampus, 4) parietální.

Klinický obraz. Nádor je obvykle uložen subkortikálně, velmi zvolna roste. Jeho hlavním projevem je chronická, obtížně zvládnutelná parciální epilepsie s dlouhodobou, léta trvající anamnézou.

Diagnostika. Při MR vyšetření v T2 řezech a FLAIR sekvencích se jeví jako hyperintenzní dobře ohraničený proces uložený v korové oblasti a zasahující do hlubších struktur. Obvykle je rozšířen postižený gyrus.

Léčba. Chirurgické odstranění v přístupné krajině má nejlepší, dlouhodobé výsledky.

1.5.2. Chordoidní gliom III. komory

Chordoidní gliom III. komory (WHO gr. II). Jde o nově vymezenou, zřejmě vzácnou entitu s manifestací v dospělém věku. Pomalu a ohraničeně rostoucí solidní gliální nádor výlučně lokalizovaný v přední části III. komory. Přízvisko „chordoidní“ naznačuje zevní podobnost textury tohoto gliového nádoru s chordomem.

Klinický obraz

 Při lokalizaci v přední části III. komory se projeví příznaky endokrinní hypofunkce, nejčastěji hypotyreoidismem, jindy poruchou perimetru z tlaku na chiazma. Většinou nemocní trpí cefaleou, nauzeou a zvracením z blokády likvorových cest.

Diagnostika

Na MR je nádor ostře ohraničený, difuzně se přibarvující, místy s cystickými změnami, někdy je v kontaktu s oblastí chiasmatu nebo oblastí hypothalamu. Na Tl vážených obrazech je izointenzní, na T2 hyperintenzní a homogenně se přibarvující.

Léčba

Při kontaktu nádoru s hypothalamickými strukturami není radikální odstranění možné. Při subtotální resekci je volný interval 3–4 roky. Význam radioterapie pro reziduální tumor je sporný.

1.5.3 Astroblastom

Astroblastom (WHO gr. zatím nestanoven) není embryonálním nádorem, jak by snad název mohl naznačovat. Vzácný, většinou dobře ohraničený, často pseudocystický gliální novotvar mladistvého věku.

Lokalizace: 1) hemisféry mozku, 2) corpus callosum, 3) zrakové nervy, 4) mozeček, 5) mozkový kmen, 6) cauda equina.

Klinický obraz je dán uložením nádoru obvykle v hemisférách. Na CT i MR se jeví jako ohraničený s ložisky nekróz a hemoragií.

Léčba je chirurgická s dobrou prognózou dokonce i u relativně malignějších forem.

1.6 Nádory neuronální a smíšené neurono-gliální

Společným znakem tumorů skupiny je jejich vzácný výskyt, dobrá (s výjimkou anaplastického gangliogliomu) postoperační prognóza a variabilní kvantitativní zastoupení vyzrálé nádorové komponenty jak neuronální, tak (méně konstantně) i gliální.

Genetika

Gangliogliomy mívají abnormální karyotyp a někdy kruhový chromozom 1. K predispozici pro vznik sporadické formy může vést polymorfismus genu TSC2 (pro tuberózní sklerózu). Delece na 17p byly nalezeny u anaplastické formy, v níž mutace p53 v gliální komponentě a vysoký index Ki-67 indikují agresivitu a horší prognózu. Gangliocytom ve své dysplastické formě se může objevit v rámci Cowdenovy choroby (zárodečná mutace genu PTEN) (viz kap. 2.2-6). Desmoplastické infantilní nádorové entity nemají výraznější genetické změny. Dysembryoplastické neuroepitelové nádory se mohou někdy objevovat při neurofibromatóze typu 1. Centrální neurocytom může mít alterovaný chromozom 7, někdy 17; nebyla nalezena mutace TP53. Liponeurocytom mozečku je zatím spíše prokazován pomocí IHC expresí NSE, synaptofyzinu a MAP-2 (neuronální diferenciace). Paragangliom ve své primární lokalizaci v CNS není zatím téměř (cyto)geneticky charakterizován. Zde je prokázána exprese neuromediátorů (serotonin) a hormonálních peptidů.

1.6.1 Dysplastický gangliocytom mozečku

Dysplastický gangliocytom mozečku (Lhermitteova-Duclosova choroba) (WHO gr. I). Benigní buněčná masa dysplastických gangliových buněk tvoří ložiskové zbytnění závitů mozečku. Není jasno, zda léze je neoplastická, či jen hamartogenní. Afekce postihuje jedince různého věku (viz tab. 2.2-6).

Klinický obraz

Ložisko se chová expanzivně, je přítomna mozečková symptomatika.

Léčba

Co nejradikálnější odstranění dává dobré dlouhodobé perspektivy.

1.6.2 Desmoplastický astrocytom/gangliogliom infantilního věku

Desmoplastický astrocytom/gangliogliom inf antilního věku (WHO gr. I). Vzácný benigní supratentoriální nádor nízkého dětského věku se jeví jako obrovský cystický útvar umístěný v mozkovém povrchu hemisfér, leptomeningách a přichycený k tvrdé pleně. Přes hrozivý rozměr novotvaru a drastický klinický průběh je pooperační prognóza výborná.

1.6.3 Dysembryoplastické (neuroepitelové) nádory

Dysembryoplastické (neuroepitelové) nádory (WHO gr. I) představují pomezí mezi malformací a nádorem. Vyskytují se u dětí a mladistvých, mají dlouhou anamnézu s projevy refrakterní parciální epilepsie. Nádor nerecidivuje ani při subtotálním odstranění.

Lokalizace

1) mozková kůra, hlavně temporální lalok, 2) nucleus caudatus, 3) mozeček, 4) III. komora, 5) pons Varoli. Léze má víceuzlové uspořádání, bývá provázena dysplázií mozkové kůry. Koncepce této entity se dále rozpracovává.

Klinický obraz

V popředí stojí těžko zvládnutelné epileptické záchvaty, někdy generalizované. Nebývá přítomen neurologický deficit.

Diagnostika

Při MR proces rozšiřuje přilehlou mozkovou kůru, je hyperintenzní na T2 a obvykle hypointenzní v T1 řezech. Procesy blízko konvexity mohou deformovat přilehlou kalvu. Asi v 1/3 se přibarvují, na CT se zachytí drobné kalcifikace.

Léčba je chirurgická s výbornými výsledky i po parciálním odstranění.

1.6.4 Gangliocytom a gangliogliom

Gangliocytom a gangliogliom (WHO gr. I). Většinou představují vyzrálé, pomalu rostoucí nádory kteréhokoli věku tvořené buď samostatně neoplastickými zralými neurony (gangliocytomy), nebo v kombinaci s neoplastickými gliovými buňkami (gangliogliomy). Bio­logické vlastnosti těchto tumorů jsou určovány gliovou komponentou.

Lokalizace

1) mozkové hemisféry s objemnou cystou a murálním uzlem (obr. 2.2-7), 2) tuber cinereum a III. komora, 3) zrakový nerv a chiasma, 4) oblast šišinky, 5) neurohypofýza, 6) mozeček (Lhermitteova-Duclosova choroba), 7) mozkový kmen.

Klinický obraz odpovídá uložení, častá je epilepsie. Poměrně zřídka zjišťujeme syndrom intrakraniální hypertenze nebo fokální neurologický deficit. Bývají přítomny difuzní mozkové poruchy projevující se např. u dětí zhoršením prospěchu při školní docházce. Trvání příznaků může být až desítky let.

Léčba

Totální excize vede k úplnému zhojení. Při parciální excizi recidiva často až po desítkách let. Pilocytický ­astrocytom může v recidivě vykazovat obraz gangliogliomu. Biologické vlastnosti těchto tumorů jsou určovány gliovou komponentou.

1.6.5 Anaplastický gangliogliom

Anaplastický gangliogliom (WHO gr. III) není tak raritní, jak se dříve předpokládalo. Gliová složka vykazuje známky anaplázie.

Léčba je chirurgická, výsledky se blíží skupině anaplastických astrocytomů.

1.6.6 Centrální neurocytom

Centrální neurocytom (WHO gr. II) derivuje z neuronálních prekurzorů. Jeho typické uložení se nachází v oblasti foramen Monroi postranních komor. Postihuje většinou mladé dospělé jedince, má dobrou prognózu. Novotvar byl dříve klasifikován jako ependymom foramen Monroi, nebo jako intraventrikulárně rostoucí oligodendrogliom.

Klinický obraz

Nejčastější jsou příznaky z obstrukčního hydrocefalu, méně často je přítomna psychická alterace nebo poruchy vizu.

Diagnostika

 Nádor je ohraničený na CT, bez KL se zobrazuje jako hypodenzní léze. MR prokazuje v 57 % drobné cysty, často obsahuje kalcifikace, je hypointenzní na T1 a hyperintenzní na T2 řezech, má ostré hranice a příbírá kontrast, protože je obvykle dost cévnatý.

Léčba

Radikální odstranění nádoru má nejlepší prognózu. Rezidua po operacích lze ošetřit radioterapií. Malignizace je nesmírně vzácná.

1.6.7 Extraventrikulární neurocytom

Extraventrikulární neurocytom (WHO gr. II) se vyskytuje kdekoli v CNS, roste ohraničeně, opacifikuje se po podání kontrastní látky. Obvykle se jeví jako neu­rální uzel ve stěně pseudocysty.

1.6.8 Liponeurocytom mozečku

Liponeurocytom mozečku (WHO gr. I–II). Vzácný nádor hemisféry mozečku u dospělých, prognóza je celkem příznivá, i když tumor opakovaně recidivuje; mikroskopicky vykazuje známky neurocytární, resp. neuronální a lipomatózní diferenciace.

Klinický obraz je způsoben zvýšeným nitrolebním tlakem z nastupujícího obstrukčního hydrocefalu. Zobrazení při MR je variabilní podle množství obsahu tukové tkáně. Na T1 řezech je nádor heterogenně hyperintenzní, také na T2 řezech je hyperintenzní, kolaterální edém přítomen není.

Léčba je chirurgická, průměrné přežití se udává asi 6 let.

1.6.9 Papilární glioneuronální tumor

Papilární glioneuronální tumor (WHO gr. I). Nádor byl kodifikován nedávno. Roste ohraničeně, prezentuje se v kterémkoli věku. Může být uložen kdekoli, má svérázný histologický vzhled.

Klinický obraz

Nejčastěji se manifestuje křečovými záchvaty, poruchami vizu a bolestmi hlavy nebo poruchami chůze. Někdy se objeví i krvácení.

Léčba je chirurgická s dobrou prognózou.

1.6.10 Rozetovitý glioneuronální tumor IV. komory

Rozetovitý glioneuronální tumor IV. komory (WHO gr. I). Vzácný, pomalu rosto ucí nádor IV. komory přednostně postihuje mladé dospělé jedince, má charakteristický histologický vzhled.

Klinický obraz. Nejčastěji se prezentuje příznaky obstrukčního hydrocefalu a ataxií. Léčba je chirurgická a prognóza dobrá.

1.6.11 Spinální paragangliom

Spinální paragangliom (WHO gr. I). Pomalu rostoucí vzácný benigní neuroendokrinní nádor u dospělých. Primárně v CNS se vyskytuje téměř výlučně v oblasti cauda equina. Manifestuje se hlavně v dospělém věku. Příznačný mikroskopický vzhled jako u nádorů jinde v těle. Tumor bývá opouzdřen, chirurgická exstirpace bývá úspěšná.

1.7 Nádory pineální oblasti

Ve skupině se probírají tumory, které derivují z pinealocytů, resp. prekurzorů jejich vývojové řady. Zastihne se celé spektrum od zcela nezralých elementů až po buňky diferencované. Stupeň cytologické zralosti koreluje s biologickým chováním novotvarů.

1.7.1 Pineocytom

Pineocytom (WHO gr. II) má zhruba stejnou incidenci jako pineoblastom. Vyskytuje se spíše u mladých dospělých jedinců, roste pomalu a dosti ohraničeně, příznaky vznikají z komprese nervových struktur.

Klinický obraz

Často bývá pubertas praecox, vzácně se vyskytuje diabetes insipidus. Tlak na kmen v oblasti tekta se projeví Parinaudovým syndromem. Při atakování mozkového kmene nádor vyvolá okohybné poruchy, blízkost akveduktu vede k jeho postupnému uzávěru. Tlakové působení na mozeček vyvolá ataxii. V krevním séru i likvoru nacházíme zvýšenou hladinu AFP (alfa-fetoprotein) a beta-hCG (human cho­rionic gonadotrophin).

Diagnostika

Pineocytom je izointenzní na T1 vážených řezech a hyperintenzní na T2, homogenně se přibarvuje postkontrastně. Na nativním CT je pineocytom nativně hypodenzní s kalcifikacemi v oblasti glandula pinealis a s postkontrastním přibarvením.

Léčba

Nádor je radiosenzitivní, v léčení se používá radio- a chemoterapie; pětileté přežití je v 75 %. Přímá chirurgická revize pineální oblasti je určena pro nádory benigní povahy. Přežití je až do 10 let i více.

Obstrukční hydrocefalus se v akutní fázi ošetří zevní komorovou drenáží, která se v dalším průběhu invertuje do peritonea.

1.7.2 Středně diferencovaný tumor parenchymu epifýzy

Nádor parenchymu epifýzy se smíšenou diferenciací (WHO gr. II–III) představuje jakýsi mezistupeň mezi oběma extrémy.

Klinický obraz, grafické nálezy i léčba jsou podobné jako u pineocytomů, pětileté přežití se udává mezi 39–74 %.

1.7.3 Pineoblastom

Pineoblastom (WHO gr. IV) je vzácný, vysoce maligní, primitivní (embryonální) tumor epifýzy nikoli nepodobný meduloblastomu a supratentoriálním PNET. Vyskytuje se hlavně v dětském věku. K nepříznivému osudu nemocných vedle invaze do mozku významně přispívá i metastazování cestou likvorovou. Pineoblastom na rozdíl od pineo­cytomu nemá ostrou hranici nádoru, v léčbě se využívá jeho radiosenzitivity, průměrné přežití je do 2 let.

1.7.4 Papilární tumor pineální oblasti

Papilární tumor pineální oblasti (WHO gr. II–III) byl nedávno kodifikován. Jde o vzácný neuroepiteliální tumor dospělých, jehož mikroskopický vzhled naznačuje, že asi vzniká ze zbytku specializovaných ependymových buněk subkomisurálního orgánu.

Klinický obraz je nespecifický a obvykle krátkého trvání.

Léčba

Nádor často recidivuje, ale spinální diseminace je vzácná. Jedině totální exstirpace tumoru může vést k trvalému zhojení.

1.8 Embryonální tumory

Skupina představuje velkou a důležitou část maligních dětských mozkových neoplázií. Cytologickým podkladem nádorů této skupiny je nezralý kulatobuněčný tumor, vykazující divergentní diferenciační projevy. V současnosti se zastává názor, že prototypem skupiny je meduloblastom mozečku, dále se sem samostatně řadí atypický teratoidní rabdoidní tumor, přičemž zbylé nádorové entity jsou jen heterogenní součástí primitivního neuroektodermálního nádoru CNS.

1.8.1 Meduloblastom

Meduloblastom (WHO gr. IV) je relativně častý, maligní, infiltrativně rostoucí malobuněčný embryonální tumor mozečku převážně dětského věku s rozsevem likvorovým, resp. celotělovým.

Lokalizace

1) vermis cerebelli (dětský věk), 2) hemisféry mozečku (dospělý věk, více ohraničený růst, delší přežití), 3) tonzily mozečku, 4) mostomozečkový kout.

Genetika

 Nádor mívá rozmanitý chromozomální status (aneuploidní). Z etiologických faktorů se připouští vliv viru (nález jeho DNA). Nádor bývá sdružen s řadou závažných vrozených somatických malformací. Na předním místě jsou ztrátové aberace na 17p a tvorba „i(17q)“, tj. izochromozomu 17q, což se objevuje také u leukémie. Dále bývá LOH na 6q, 9p, 10q, 11, 16q. Mutace onkogenu c-myc je zde prognosticky fatální.

Klinický obraz

 Nejčastěji se nádor projeví syndromem intrakraniální hypertenze v trvání týdnů či měsíců. Spolu s hydrocefalem se objeví nauzea, zvracení a cefalea, která se objevuje nejčastěji po ránu. Někdy jsou nemocní zprvu vyšetřováni s podezřením na onemocnění gastrointestinálního traktu. K dalším příznakům patří poruchy chůze, ataxie s poruchou koordinace, méně často jsou přítomny známky léze mozkových nervů při invazi do mozkového kmene, někdy až s bulbární symptomatikou. Bývá přítomen nystagmus. Jindy pozorujeme nucené držení hlavy, které obvykle doprovází descendentní herniaci tonsil. Při šíření likvorovým systémem se najdou nádorové buňky při vyšetření mozkomíšního moku. Spolu s přítomností hydrocefalu se objeví městnání na očním pozadí. Bývá přítomno až v 90 %. Příznaky hydrocefalu předcházejí substrátovou diagnózu obvykle o 2 měsíce. Symptomatika se také obvykle liší v závislosti na věku. U mladých, ještě neverbálně komunikujících jedinců jsou častější poruchy vývoje, u starších spíše převažuje cefalea, zvláště po ránu. Pokud má dítě ještě neuzavřenou velkou fontanelu, objeví se její vyklenutí a zvětší se obvod hlavičky.

Diagnostika

 Na CT je meduloblastom typicky hyperdenzní, homogenně se barvící postkontrastně, s nálezy drobných cyst. Někdy se v nevelkém množství najdou kalcifikace. Na MR je nádor obvykle izointenzní nebo hypointenzní na T2 vážených řezech, v T1 hyperintenzní s dalším zvýšením intenzity po aplikaci kontrastu (obr. 2.2-10). Jen asi v 10 % se nepřibarvuje.

Léčba

 Nejdůležitější je chirurgické odstranění nádoru. Následuje radioterapie. Je možno ji použít jako adjuvantní (tzn. po zákroku) nebo neoadjuvantní (před chirurgickým zákrokem), podobně jako chemoterapii. Uplatňuje se i vysokodávková chemoterapie s autologní kostní dřeňovou transplantací nebo aplikací periferních krevních kmenových buněk. Přežití při adjuvantní radio/chemoterapii je 5 let u 50 % případů.

1.8.2 Primitivní neuroektodermální tumor CNS (PNET)

Primitivní neuroektodermální tumor CNS (PNET) (WHO gr. IV) je málo častý. Je tvořen transformovanými neuroepiteálními buňkami s kapacitou pro divergentní diferenciaci do linie neuronální, astrocytární, ependymální, svalové či melanocytární. Takové PNET, u nichž zřetelně převládá neuronální diferenciace, se označují jako cerebrální neuroblastomy (WHO gr. IV). Jsou-li navíc přítomny i zralé neurony, mluví se o ganglioneuroblastomu (WHO gr. nestanoven).

Lokalizace je supratentoriální: (1) v mozkové hemisféře bývá objemný; (2) v supraselární oblasti a (3) v pineální oblasti je totožný s pineoblastomem.

Genetika

Tumor má různé aberace, cytogeneticky nespecifické pro PNET, ale též „i(17q)“ až u poloviny případů, někdy zárodečnou mutaci TP53. Významná je IHC detekce GFAP, NFP a desminu. Podstatné je, že supratentoriální PNET se geneticky prokazatelně liší od meduloblastomu.

Klinický obraz

 Procesy v supratentoriální lokalizaci se projevují křečemi nebo změnami stavu vědomí od somnolence po letargii až kóma při zvýšeném intrakraniálním tlaku. Jsou přítomny i známky motorického deficitu. Při supraselární lokalizaci jsou přítomny poruchy vizu a zorného pole, u novorozenců se rychle zvětšuje obvod hlavičky.

Diagnostika

 Nálezy při CT i MR jsou podobné (od izo- po hyperdenzní) a přibarvují se po podání kontrastu. Někdy obsahují nekrotické okrsky nebo pseudocysty. Až 70 % těchto nádorů obsahuje kalcifikace. Na T1 řezech jsou hypointenzní a přibarvují se gadoliniem. Na T2 jsou cystické léze hyperintenzní. Pooperační přežití je až 5 let.

Meduloepiteliom (WHO gr. IV) je velmi vzácný, většinou objemný nádor raného věku, výjimečně kongenitální, který napodobuje struktury neurální trubice.

Lokalizace

 1) supra/infratentoriálně kolem komorového systému, 2) cauda equina a presakrálně, 3) nervus ischiadicus, 4) oko.

Pooperační přežití je asi 6 měsíců.

Ependymoblastom (WHO gr. IV) je vzácný, manifestuje se již u novorozenců a v prvních letech života. Histologicky jej charakterizují dobře zřetelné vícevrstvé (ependymoblastické) rozety. Předpokládá se nádorová replikace progenitoru zadaného pro ependymální řadu.

Lokalizace

 Kdekoli podél nervové osy, nejčastěji supratentoriálně. Makroskopicky objemný „ohraničený“ pa­renchymový nádor s ložisky nekróz a krvácení vytváří implantační likvorový rozsev, vzácně zakládá celotělové metastázy.

Přežití je asi 1 rok, není ovlivněno použitou léčbou.

1.8.3 Atypický teratoidní/rabdoidní tumor

Atypický teratoidní/rabdoidní tumor (WHO gr. IV). Méně častý, velmi maligní embryonální tumor CNS časného dětského věku. Primárně se též vyskytuje v ledvině, v játrech a thymu.

Lokalizace

 1) zadní jáma lební (52 %) s prorůstáním do mostomozečkového koutu, 2) supratentoriální (39 %) (v hemisféře nebo supraselární), 3) pineální (5 %), 4) spinální. Růst je rychlý a agresivní, dochází k diseminaci likvorem. Přežití po manifestaci je asi 1 rok.

Genetika

Forma s lokalizací v CNS se typicky a majoritně vyznačuje mutacemi chromozomu 22. Zde byl v lokalitě 22q11.2 zmapován tumor-supresor hSNF5/IN I1 .

Klinické příznaky závisejí na věku a lokalizaci procesu. V dětském věku jsou nejčastěji poruchy polykání nebo zvracení, případně poruchy mozkových nervů (46 %). U dětí starších 3 let se nejčastěji objevuje cefalea a paretické jevy. Nálezy na CT i MR jsou podobné jako u meduloblastomu. Přibarvení po kontrastu je nepravidelné, někdy se ozřejmí leptomeningeální rozsev.

Léčba je chirurgická, přežití je ale krátkodobé, pouze asi 11 měsíců. V léčbě se také používá radio- a chemoterapie.

S. Němeček, I. Látr, J.Cerman, J. Náhlovský, P.Eliáš, J.Bednařík, J. Němečková, T. Česák, V. Hobza

Převzato z

Bednařík J., Ambler Z., Růžička E. et kol.
Klinická neurologie - speciální část. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz


Autor: autorů Kolektiv

Design and code by webmaster