Detail hesla - Vyšetření v revmatologii

Vyšetření v revmatologii



Slovníková definice
není k dispozici

Plná definice
Anamnéza a fyzikální vyšetření

Na základě kompletní interní anamnézy a celkového i lokálního fyzikálního vyšetření lze u většiny nemocných s revmatickými chorobami určit pravděpodobnou diagnózu nebo alespoň zařadit onemocnění do odpovídající skupiny; bez anamnézy a fyzikálního vyšetření nelze indikovat žádná další vyšetření.

Základní vodítko při formování revmatologické diagnózy poskytuje již věk, pohlaví a případně etnický původ nemocného (Tab. 1).

Tab. 1 – Typický začátek revmatických onemocnění podle věku

Mladí nemocní (<40 let)              
- systémová onemocnění pojiva       
- spondylartritidy       
- revmatická horečka       
- juvenilní idiopatická artritida (do 16 let)   

Střední věk (40-60 let)
- revmatoidní artritida
- dnavá artritida
- nespecifické bolesti zad
- fibromyalgie   

Starší nemocní (> 60 let)
- osteoartróza
- paraneoplastické procesy
- revmatická polymyalgie

V rodinné anamnéze pátráme nejen po revmatických chorobách, ale i po jiných autoimunitních onemocněních a po psoriáze. Osobní anamnéza a anamnéza nynějšího onemocnění by měla být zaměřena na zodpovězení otázek formulovaných v předchozí kapitole. Je třeba se také aktivně ptát na možné mimokloubní projevy revmatických onemocnění, jako jsou například kožní změny (psoriáza, exantém při systémových onemocněních pojiva, Raynaudův fenomén), postižení očí (uveitida, xeroftalmie), postižení srdce nebo plic (perikarditida, intersticiální plicní fibróza), projevy gastrointestinální (dysfagie, nespecifický střevní zánět) a urogenitální. U žen je důležitá informace o porodech a samovolných potratech. Význam má také pracovní anamnéza včetně údajů o profesionální expozici potenciálně nebezpečným látkám a anamnéza farmakologická (odpověď na předchozí léčbu, možné nežádoucí účinky užívaných léků).

Při fyzikálním vyšetření pohybového aparátu je důležité zjistit, zda má nemocný artritidu. Klouby postižené zánětem bývají oteklé, teplejší než okolí, zarudnutí nemusí být přítomno. Pohmatem cítíme těstovitou konzistenci zmnožených měkkých tkání (synovie) a nitrokloubní tekutiny. Palpace bývá pro nemocného bolestivá. U nemocných s artrózou bývají hmatné kostní deformity (osteofyty), zmnožení nitrokloubní tekutiny může být přítomno, ale bez známek zánětu. Dále posuzujeme rozsah aktivního a pasivního pohybu kloubů, všímáme si drásotů. Při vyšetření páteře hodnotíme fyziologická i patologická zakřivení a posuzujeme hybnost jednotlivých oblastí páteře (flèche, brada-sternum, expanze hrudníku, Schoberova distance – viz Obr. 1).
Michael Doherty navrhl jednoduchý a praktický systém fyzikálního vyšetření pohybového aparátu, který nazval GALS (z anglického Gait – způsob chůze, Arms – paže, Legs – dolní končetiny, Spine – páteř).

Obr. 1 – Vyšetření Schoberovy distance



Tab. 2 – Screeningové vyšetření pohybového aparátu GALS

Screeningové otázky
• "Máte bolesti nebo ztuhlost končetin, v oblasti krku nebo zad?"
• "Otékají Vám klouby?"
• "Činí Vám obtíže hygiene nebo oblékání?"
• "Máte obtíže při chůzi do nebo ze schodů?"

Chůze :
• Pozorujte nemocného při chůzi, otáčení a návratu zpět.    
• Všímejte si abnormalit pohybu jednotlivých částí těla.

Stojící pacient :
• symetrie při pohledu zepředu, ze strany, zezadu?
• tlak na střed m. supraspinatus a vytvoření kožní řasy (fibromyalgie?)
• "dotkněte se rukama prstů nohou"-  rozvíjení bederní páteře při předklonu (spondylartritida?)
• "dejte si ucho na rameno" - laterální flexe krční páteře
• "dejte si ruce za hlavu" - glenohumerální kloub
• abnormality hřbetu rukou, dlaní?
• "sevřete ruku v pěst" - síla stisku

Ležící pacient :
• flexe a extenze kolenního kloubu - krepitace, omezení rozsahu pohybů?
• vnitřní rotace kyčelního kloubu
• palpace otoku kolenního kloubu - balottement
• příčný stisk metatarzů (revmatoidní artritida?)
• vyšetření chodidel

Laboratorní vyšetření

Neexistují žádná screeningová revmatologická vyšetření, pro zformulování diagnózy je zásadní anamnéza a fyzikální vyšetření.

Tab. 3 – Role laboratorních vyšetření v revmatologii

• Potvrzení diagnózy
• Stanovení prognózy
• Monitorování aktivity, progrese, poškození
• Detekce komplikací
• Monitorování toxicity léčby
• Vyloučení alternativních diagnóz

Ze základních laboratorních vyšetření má důležitou roli vyšetření reaktantů akutní fáze, v praxi je nejčastěji užívána sedimentace a C-reaktivní protein. Při diagnóze spondylartritid může pomoci vyšetření antigenu HLA B27. Revmatoidní faktory, autoprotilátky proti Fc fragmentu molekuly IgG, mají význam především v diagnostice revmatoidní artritidy a Sjögrenova syndromu. Vyšetřují se pomocí latexové aglutinace nebo metodou ELISA. Je důležité si uvědomit, že revmatoidní faktory jsou nespecifické a vyskytují se u celé řady chorob a u zdravých starších jedinců. Vysokou specificitu pro revmatoidní artritidu mají protilátky proti citrulinovaným peptidům (ACPA). Pojmem antinukleární protilátky (ANA) označujeme soubor protilátek proti buněčným antigenům lokalizovaným jak v jádře, tak v cytoplazmě. Jejich detekce hraje roli především v diagnostice systémových onemocnění pojiva. Základní vyšetření ANA se provádí metodou nepřímé imunofluorescence (titr a typ imunofluorescence). Konkrétní autoprotilátky se určují dalšími metodami (např. ELISA, imunobloting). Některé autoprotilátky jsou poměrně specifické pro určitá onemocnění, ale výsledek imunologického vyšetření je třeba vždy hodnotit v kontextu s klinickým obrazem. Vyšetření ASLO v revmatologii nemá diagnostický význam (kromě revmatické horečky).
Vyšetření kloubní tekutiny je indikováno u monoartritidy, při podezření na septickou artritidu a při diagnostických nejasnostech. Hodnotíme cytologii (nezánětlivá, zánětlivá, septická), přítomnost krystalů a kultivaci.

Zobrazovací metody

Základní zobrazovací metodou v revmatologii je klasický rentgen, který se užívá v diagnostice i při hodnocení progrese kloubních onemocnění. Při vyšetření kloubů můžeme hodnotit zúžení kloubní štěrbiny, přítomnost osteofytů, kostních erozí artritidy, kalcifikací a otok měkkých tkání. V poslední době stoupá význam muskuloskeletálního ultrazvuku (USG), který dovoluje neinvazivně zobrazit měkké tkáně ve velkém detailu. Užívá se při vyšetření kloubů (průkaz výpotku, zánětlivé aktivity, kostní eroze) i mimokloubních procesů (např. tenosynovitida, burzitida). Nevýhodou je jistá subjektivita při hodnocení nálezů. CT může pomoci při zobrazení složitějších kloubů (např. SI skloubení, páteř) a dále při posouzení postižení plic u revmatických onemocnění. Magnetická rezonance (MRI) hraje důležitou roli při vyšetření měkkých tkání (např. vazy, menisky, fascie, svaly), lze ji využít při časné diagnostice artritidy (např. sakroileitida), nezastupitelnou roli hraje při vyšetření páteře (např. výhřezy plotének, postižení krční páteře při revmatoidní artritidě).

Scintigrafie je nespecifická metoda, která může pomoci při diagnóze artritidy, osteomyelitidy, kostních ¬metastáz a algodystrofie. Především při diagnóze vaskulitid a maligních onemocnění se uplatňuje pozitronová emisní tomografie (PET). Kostní denzitometrie nejčastěji prováděná metodou DEXA (dual energy X-ray absorptiometry) je indikována k diagnóze a monitorování osteoporózy.

Převzato z

Češka R. et kol.
Interna. Praha: Triton 2010
http://www.tridistri.cz

Autor: prof. MUDr. Richard Češka, CSc. a kolektiv autorů



Přiložené soubory
Design and code by webmaster